建设公共卫生体系及防控疫病大流行中的伦理问题
邱仁宗
一、公共卫生的概念
公共卫生是由政府、社会或社群通过有组织的努力来改善社会条件，以促进人群的健康、延长寿命以及预防和控制疾病在人群中流行的科学和技艺。这个定义包含三个要素：第一，工作对象是人群不是个人（临床的工作对象是一个一个病人）;第二，这项干预措施是由政府组织或者政府以外的社会、社群采取的，我们应鼓励社会组织来从事公共卫生的工作，从事相关的调研和监督;第三，公共卫生措施作用的社会条件，例如建立一个将病毒与人隔开的屏障。
公共卫生的公益性是明确的，它的目标是拯救千万人的生命，不是为了赚钱，不是为了诺贝尔奖金，它的目标是确保社会人群的总体健康与安全。这种集体利益不单单是个人利益的相加，但二者不能分开。公共卫生的口号应该是“我们拯救的生命加在一起可能包括你自己的”。在公共卫生服务过程中所有人必须暂时牺牲个人的自由、自主和权利。于是，公共卫生与个人自主、自由、权利的关系问题便成为公共卫生工作中一个永恒的话题。
公共卫生的成功决定于公共卫生的公益性：公共卫生的成功不决定于有钱有势者能不能得到公共卫生服务，而是决定于无钱无势的一般人能不能得到公共卫生服务！病毒不管人们富贵贫贱，一律平等对待！
公共卫生是公共品，而所有公民有义务维护和扩展公共品。
二、公共卫生的重要性
我国有丰富的思想资源阐明公共卫生的重要性。如“圣人不病，以其病病，是以不病”（《道德经·以其病病》）;“圣人不治已病，治未病;不治已乱，治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎！”（《素问·四气调神大论》）;“上医医国，中医医人，下医医病”（唐·孙思邈《千金要方·诊候》）。我国四大卫生方针“预防第一”。毛泽东同志也指示：把医疗卫生工作的重点转移到农村去！
公共卫生之重要，是因为健康是人民福祉中最重要的因素，人民的福祉还有：人身安全、受人尊重、能够理性思考、爱人和被人爱、使自己全面发展、具有体面的生活条件等，没有健康就没有其他一切。公共卫生的目的是确保一个社会有足够的健康的劳动力，这也是生产力中最活跃的因素。公共卫生是第一生产力的保障。
研究证明，使人类日益健康、寿命日益延长的不是临床医学，而是公共卫生，临床只起到很小的一部分作用。在人民的健康中：健康的行为占30%，包括锻炼，饮食，是否服用或吸食酒精、毒品、烟草，性活动等;临床治疗占20%，包括医疗的科技水平和质量;社会经济因素占40%，包括教育、就业、收入、家庭社会支持、社区的安全等等;物理环境因素占10%，包括空气的质量问题、住宅交通问题等。
三、对公共卫生体系建设的建议
第一，增加中央政府对公共卫生的投入。目前这方面的研究还相对较少。SARS后2004年有专家提出，中国中央政府财政收入占财政总收入的54.9%，但承担的公共卫生支出只占全部公共卫生支出的6.3%。建议提高公共卫生支出占GDP和财政支出的比例，借鉴国际经验，国家财政用于公共卫生事业发展的支出应该保持占GDP的1.5%。根据中国的实际情况，参照世界其他国家的经验，中央、省、县各级政府的划分比例可调整为中央政府提供全部公共卫生支出的20%左右，省级政府可负担50%左右，市财政负担20%，县财政负担10%左右。鉴于频繁出现的疫病流行，建议中央政府提供全部公共卫生支出的45%左右，省级政府平均负担35%，市财政承担平均15%，县财政平均负担5%左右。省市县实际负担多少随其收入增减而调整。
第二，明确疾控中心的使命和职权。疾控中心的使命是保护我国不受健康、安全的威胁，不管这种威胁发生在我国还是在国外。不管疾病开始于本国还是国外，是慢性还是急性，是可治愈的还是可预防的，是由于人的差错还是有人有意袭击。作为国家的健康保护机构，疾控中心为拯救生命和保护人民免受健康威胁发挥着重要作用。为履行疾控中心的使命，就需要聚焦关键的科研工作，提供健康信息，以保护我们免受健康危险，并在发生这些威胁时能及时应对。
我国疾控中心在应对艾滋病和SARS中都做了出色的工作。但在卫生医疗市场化政策的影响下饱受资助短缺、人员减少的压力。建议：加强我国从县到中央的疾控中心体系建设，扩大其检测范围（如从单纯检测疾病到同时检测呼吸道症状）;增加人员、设备、财务资源的投入;与村级医务室到中央的公立医院系统建立密切的、互助合作的联系，任命村医、基层医院医务人员担任疫情或病情报告员;赋予其相应的职权：他们可以独立发布疫情信息，像发布天气信息一样，可在疾控中心网站专设“最新疫情信息”“最新疾病发生和流行信息”“最新症状发生和流行信息”栏目等等。
第三，医疗卫生体系实现相应改革。疫情的控制必须依靠现有的公立医疗体系，疾控中心必须与公立医疗体系紧密合作。必须健全现有的公立医疗体系，然而健全公立医疗体系，存在观念、政策和资源方面的问题。
观念问题：是否应该依靠市场化来解决医疗问题？医疗市场由于其不确定性和医患之间信息和權利不对称，失灵是“内置的”。市场效率的原则（帕累托原则）是在交易之后至少有一方受益而没有一方受到损失。而医疗交易之后病人永远受到损失，而唯有医生及第三方（医院、药厂）受益。这就是医疗市场化失灵的根源所在。
政策问题：限制公立医院、要求公立医院获取利润、让私人资本过多参与投资公立医院。资本是以攫取高额利润和使资本增值为目的的，这与“治病救人”“救死扶伤”存在本质的价值观冲突。另外，事实也证明，家庭医生制度并不适合我国，中国的道路是加强基层医疗卫生机构、村卫生站或小区的卫生站。应以农村卫生站和城市居委会或小区卫生站为基础，大量培养公共卫生护士，对孕妇怀孕起直到养老送终进行全程保障，重点在预防，一旦发病及时送医治疗。
资源问题：2016年政府卫生支出占财政支出比重的7.41%，占卫生总费用比重的30.01%，占GDP1.87%;在卫生总费用中政府占30.01%，社会（主要是企业，企业过重的负担影响其竞争力）占41.21%，个人占28.78%。应继续提高政府卫生支出占财政支出的比重以及政府支出在卫生总费用中的比重。
四、防控疫病大流行的策略：从防御性到先发制人
我们对可能的疫病流行事先要有准备。“凡事预则立，不预则废” 。世界卫生组织（WHO）曾发出预警要求各国对禽流感要有应对预案。笔者认为目前对我国威胁最大的仍是冠状病毒，目前为止它在全世界已经有过8次流行：亨德拉、尼帕、马堡（2次）、SARS、MERS、埃博拉、COVID-19。冠状病毒在我国出现已是第二次。对可能的疫病流行事先要有所准备，例如我们要囤积与防备冠状病毒相应的物品、药品、口罩、呼吸器、防护服、病床、医院，要有若干实验室随时能改造投入研究病毒、药物和疫苗。防控疫病大流行要做到未雨绸缪，防止外溢和阻断传播。
第一，主要防止病毒外溢。冠状病毒普遍有一个储存宿主，可称为其老家。据研究表明，SARS病毒的源头是菊头蝠，它在云南郊区被发现。它传到人以前先传给易感染的野生动物，菊头蝠是第二宿主，还要经过若干中间宿主，如SARS最后一个中间宿主是果子狸。但新冠病毒的来源目前还不清楚。需要研究它的“老窝”（储存宿主），是不是蝙蝠、哪一种蝙蝠？这些都还有待进一步分析研究。这一工作就是防止病毒外溢。
第二，如果防止外溢失败，那么病毒最先感染的是一些对病毒易感的人，寄存在动物体内的病毒在人体里立住脚要有一段适应期，在适应期间病毒可能会发生突变，再由少数易感者传染给容易传播的人。这时的感染者人数一般不多，也许几十人到上百人，但这是关键时刻。如果我们在武汉第一时间发现不明肺炎时采取接触追踪、将接触者隔离观察、将感染者隔离治疗，局部地区封锁交通，就有可能避免病毒传染给一般人群，也就可能避免疫病的暴发。
据中国疾控中心副主任冯子健说，疫情初期采取的是保守策略，因为没有找到实证证明“人传人”。但当时“人传人”已有推论，所有前7起冠状病毒疫病都是有人传人的，虽然专家组缺乏证据，但根据经验，可以靠逻辑推理得出有人传人可能是正确的结论。当时是在具有不确定性条件下的决策：采取先发制人的策略要比保守策略好，两害相权取其轻。新西兰采取“先发制人”的策略很成功，武汉封城也是采取的同一策略。而所有采取防御性策略的国家都遭受到不同程度的失败：确诊病例多，死亡人数多。一些国家不学习该方面经验，放松警惕不作为，导致了全球疫情的升级。
（作者系中国社会科学院哲学研究所研究员，Hastings中心Fellow，國际哲学院院士）
