早期锻炼护理模式对先天性并指患者分指术后恢复效果的影响
姜俊 穆冲 孙昱坤
[关键词]早期锻炼护理模式;先天性并指;分指术;创面愈合;心理评分;炎症反应
先天性并指是一种遗传因素或胚胎发育过程中受到一定刺激而导致的手指畸形，多发生于环指和中指或环指和小指[1]，临床治疗以并指分指术为主。采用局部皮瓣对手术分离部位进行覆盖，术后固定后多采用常规护理[2]，术后固定可导致患者手术部位肿胀，局部循环障碍，引起皮瓣感染，甚至坏死，而常规护理方式难以解决这一难题，因此调整术后护理方案对患者术后局部血流和创面恢复具有重要意义[3]。关节手术研究中已表明术后早期锻炼进行屈伸、收展等运动，既保持了关节活动度，同时也促进了局部静脉血液回流[4]。本次研究設立对照组和观察组，均予以常规护理手段，观察组在此基础上进行早期锻炼，观察并分析患者创面愈合情况、炎症水平、心理状态及术后1年的并发症发生情况，为先天性并指分指术患者术后护理提供新的方案。
1 资料和方法
1.1 一般资料：经医院医学研究伦理委员会批准同意后，选取笔者医院2016年12月-2017年12月收治的先天性并指患者51例，按入组奇偶顺序分为观察组和对照组，分别25例和26例。观察组患者男性12例，女性13例;年龄2～7岁，平均年龄（4.65±1.27）岁;完全并指患者11例，不完全并指患者14例。对照组患者男性13例，女性13例;年龄2～8岁，平均年龄（4.57±1.34）岁;完全并指患者14例，不完全并指患者12例。两组患者性别、年龄、并指类型等一般资料比较差异均无统计学意义，具有可比性（P>0.05）。
1.2 纳入与排除标准
1.2.1 纳入标准：①均符合并指的相关诊断标准[5];②对麻醉药物无过敏反应者;③术后未并发严重感染者;④生命体征稳定者。
1.2.2 排除标准：①治疗依从性差者;②精神或意识障碍，不能描述表达情绪者;③随访期间失联者。
1.3 方法：两组患者入院后完成相关检查、检验，均进行并指分指术，术前进行健康宣讲，术后予以固定、抗感染、镇痛、心理疏导等常规护理手段，并对患者进行为期1年的随访，3个月/次。观察组患者在此基础上采取早期锻炼护理模式：术后固定期间，嘱患者积极活动未固定的关节，进行屈伸、抓握等活动;去除固定后，由相关医护人员指导下对患者进行主、被动运动，包括手指关节、掌指关节及腕关节的屈伸、收展，并确定患者掌握具体手法，每日进行被动活动，随患者恢复，逐渐从被动运动过渡到主动运动，在患者恢复关节活动能力后，使用橡皮泥或镊子捡豆子进行手指捏、拉、搓、揉等灵活性练习，并用指拉力器进行抗阻训练，阻力逐渐增量并增加次数;随访期间，根据患者恢复情况，为患者提供适合的康复锻炼方案。
1.4 观察指标
1.4.1 并发症发生情况：随访1年，观察并统计出现挛缩、肤色差异、指蹼爬升、指蹼宽度深度不满意的患者例数，并计算各自占比。
1.4.2 创面评分：针对创面肉芽组织及创面分泌物两方面对患者创面情况进行评分，肉芽组织：创面愈合为1分;肉芽组织呈鲜红色，触之易出血为2分;肉芽组织水肿，触之不易出血为3分。分泌物：创面愈合，无分泌物为1分;创面分泌物很少，且质地清稀为2分;创面分泌物多，且质地脓稠为3分[6]。
1.4.3 炎性因子：采集患者清晨空腹静脉血液3ml，离心沉淀后留取血清，采用法对患者白介素-6（Interleukin-6，IL-6）、肿瘤坏死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平进行检测。
1.4.4 心理状态评分：分别采用汉密尔顿焦虑量表（Hamiltonanxiety scale，HAMA）、汉密尔顿抑郁评分量表（Hamiltondepression scale，HAMD）对患者焦虑、抑郁状态进行评价，分值越高，说明焦虑或抑郁程度越严重[7-8]。
1.5 统计学分析：采用SPSS 20.0软件进行分析，其中肉芽组织评分和分泌物评分、IL-6和TNF-α水平、HAMD和HAMA均为计量资料采用均数±标准差（x?±s）表示，采用t和配对t检验进行组间和组内比较。临床疗效行χ2检验。P <0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组并发症发生情况：随访1年，两组患者挛缩、肤色差异、指蹼爬升、指蹼宽度深度不满意等发生情况比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 两组护理前后创面评分比较：护理前，两组肉芽组织评分和分泌物评分比较差异无统计学意义（P >0.05）;护理干预后，两组肉芽组织评分和分泌物评分均降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 两组护理前后炎性因子水平比较：护理前，两组IL-6和TNF-α水平比较差异无统计学意义（P >0.05）;护理干预后，两组患者IL-6和TNF-α水平均降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.4 两组心理状态评分比较：护理前，两组HAMA和HAMD评分比较差异均无统计学意义（P >0.05）;护理干预后，两组HAMA和HAMD评分均降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
3 讨论
并指分指术是使用患者局部皮瓣对患者并指分离后的手指侧方进行覆盖，创面部位以肉芽组织进行填补，随肉芽组织生长成为成熟的纤维结缔组织并转换为瘢痕组织，创面的水分逐渐减少，炎性细胞减少，胶原纤维增多，成纤维细胞向纤维细胞转变[9-10]。早期锻炼运动康复医学中主、被动运动方法，对患者关节、肌肉、肌腱进行活动、拉伸、放松，促进患处血液循环，联合术后常规护理手段，能够更为有效降低皮瓣发生感染的概率，促进创面的愈合，功能的恢复，改善患者负性情绪。
本次研究发现干预后，两组肉芽组织评分、分泌物评分，IL-6及TNF-α水平均降低，且观察组低于对照组。并指术后进行抗感染处理，能够降低患者术后发生感染的概率，利于肉芽组织的修复，抑制炎症。而在术后固定期间，对未固定的关节进行活动，能够保持健康关节的活动度及肌力，帮助患者取下固定后，健指带动患指运动，且早期主、被动运动，对肌腱进行拉伸，手部肌肉得到放松，可促进局部皮瓣血液循环，降低局部肿胀，有利于皮瓣的存活，降低皮瓣感染概率，促进创面修复，且肌腱在活动过程中，产生滑液吸收和排出的过程，促进了滑液对肌腱的营养作用，从而促进了肌腱的愈合。既往研究提到适当的关节活动有利于患者体内氧自由基的清除，从而减少氧自由基对患者细胞组织的损伤，从而降低炎症反应发生的概率[11-13]。鉴于此，早期功能锻炼能够增加患者分指术后移植皮瓣的存活率，降低炎症反应的发生，减少患者创面的炎性分泌，有利于肉芽组织向纤维结缔组织转换以修复创面。
并指患者分指术后护理不当，常出现挛缩、肤色差异、指蹼爬升、指蹼宽度深度不满意等情况，但本次研究两组患者随访期间并发症发生情况比较差异无统计学意义，与既往研究所得结果相悖，可能原因是本次研究纳入样本量较少，后期需扩大样本量进一步探究[14-15]。并指患者因手指形态、功能与常人不同，常有自卑心理，且并指患者进行手术的年龄较小，对手术具有较大的恐惧心理，因此患者术后常爆发严重的心理问题[15]，干预后，两组HAMA和HAMD评分均降低，且观察组低于对照组。手术前后对患者及家属进行心理疏导，有利于患者及家属正确认知手术及相关风险，改善患者及家属的负性心理状态[16]。而早期功能锻炼，有利于患者术后手指功能的恢复，增加患者自信心，减少负性情绪，且关节、肌肉活动，有利于患处肿胀的消除，减轻患者创口的张力，从而减轻术后疼痛现象，减轻疼痛对内分泌的影响，从而达到改善患者焦虑与抑郁症状的作用[17]。
