单纯性Ⅲ、Ⅳ级创伤性脾破裂伴失血性休克患者的治疗方案探讨

    张勃

    

    【摘要】 目的 探究及对比在对单纯性Ⅲ、Ⅳ级创伤性脾破裂伴失血性休克患者实施传统手术及脾动脉栓塞术（PASE）的治疗效果。方法 50例单纯性Ⅲ、Ⅳ级创伤性脾破裂伴失血性休克患者， 依据手术方式不同将其分为传统组与栓塞组， 各25例。传统组实施传统手术治疗， 栓塞组实施PASE治疗。比较两组患者手术时间、住院时间、并发症发生情况及术后3、7 d免疫（CD3+、CD4+/CD8+）情况。

    结果 栓塞组患者手术时间（60.59±12.37）min、住院时间（10.53±2.24）d均短于传统组的（91.66±18.30）min、（14.02±3.18）d， 差异有统计学意义（P<0.05）。栓塞组患者并发生症发生率为8.00%， 低于传统组的32.00%， 差异有统计学意义（P<0.05）。栓塞组术后3 d与7 d的CD3+、CD4+/CD8+水平分别为（41.05±3.17）%、（1.14±0.19）与（43.36±1.24）%、（1.26±0.20）均高于传统组的（37.86±4.28）%、（1.01±0.21）与（42.02±2.58）%、（1.15±0.18）， 差异有统计学意义（P<0.05）。结论 对单纯性Ⅲ、Ⅳ级创伤性脾破裂伴失血性休克患者实施治疗可缩短手术用时、住院时间、降低并发症发生率， 并可快速恢复患者免疫水平， 效果显著。

    【关键词】 单纯性Ⅲ、Ⅳ级创伤性脾破裂;失血性休克;脾动脉栓塞术

    DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.06.024

    脾脏富含巨噬细胞及淋巴细胞， 属人体最大的免疫器官， 为机体细胞免疫中心[1]。脾脏具有血液过滤、储存功能， 存在丰富血管网络， 质地脆弱， 极易受到外力撞击而引发大出血， 若未能及时搶救极易发生失血性休克[2]。单纯性创伤性脾破裂为临床常见危急重症， 可在短时间内大量失血， 进而引发血液循环障碍诱发死亡， 因此需立即实施抢救治疗[3]。手术治疗为脾破裂伴失血性休克主要治疗方式， 其中传统手术治疗以脾修补、脾切除治疗为主， 但在研究中发现， 此种手术治疗方式可增加脾脏创伤， 极易增加术中失血量并影响脾脏免疫功能， 进而影响患者术后康复速度。近年来在创伤性脾破裂手术治疗中， PASE为颠覆传统手术理念的治疗方式， 通过栓塞破裂靶动脉达到止血效果， 可最大程度上降低脾脏创伤、保证脾脏功能[4]。本次选取本院50例单纯性Ⅲ、Ⅳ级创伤性脾破裂伴失血性休克患者为研究对象， 探究传统手术及PASE对患者影响。现报告如下。

    1 资料与方法

    1. 1 一般资料 选取本院2017年1月～2019年10月收治的50例单纯性Ⅲ、Ⅳ级创伤性脾破裂伴失血性休克患者为研究对象， 依据手术方式不同将其分为传统组与栓塞组， 各25例。传统组男15例， 女10例;年龄24～57岁， 平均年龄（43.69±12.30）岁;脾脏破裂程度（AAST）分级：Ⅲ级16例， Ⅳ级9例。栓塞组男18例， 女7例;年龄23～59岁， 平均年龄（44.56±11.31）岁;AAST分级：Ⅲ级14例， Ⅳ级11例。两组患者性别、年龄、AAST分级等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

    1. 2 纳入及排除标准 ①纳入标准：明确腹部闭合性创伤史;经CT、B超等检查确诊为脾脏Ⅲ、Ⅳ级破裂;伴休克症状[血红蛋白≤100 g/L， 收缩压<100 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa）];家属对治疗方案知情同意。②排除标准：伴其他脏器损伤;伴凝血功能障碍、免疫性疾病、恶性肿瘤等疾病;临床资料不完整者。

    1. 3 方法 两组患者进入抢救室后30～40 min补液扩容， 明确病情后进入手术室。

    1. 3. 1 传统组 患者实施传统手术治疗传统组：全身麻醉， 进入腹腔后探查患者脾脏破裂情况， 依据脾脏破裂部位、破裂程度制定脾脏修补或切除;传统组共进行脾脏单纯修补术16例、脾脏修补+大网膜填塞术4例、部分脾脏切除+大网膜填塞修补2例、脾脏切除3例。创面周围留置引流管， 密切观察引流物性质、量及出血情况。

    1. 3. 2 栓塞组 患者实施 PASE 治疗。局部麻醉， 取4～5 F Cobra导管经右股动脉以改良Seldinger穿刺法穿刺插管至脾动脉主干， 以脾动脉数字减影血管造影（DSA）明确脾破裂情况、出血情况， 将导管选择性插入出血部位脾段动脉、脾叶进行栓塞治疗;栓塞治疗完成后以DSA方式检查栓塞效果， 若仍存在出血则再次实施栓塞治疗直至出血情况消失。术后左下腹置入腹腔引流管， 密切观察引流物性质、量及出血情况。

    1. 4 观察指标 ①比较两组患者手术时间、住院时间;②比较两组患者术后并发症发生率， 包括切口感染、发热、肠道梗阻、左上腹疼痛;③比较两组患者术后3、7 d免疫情况， 包括CD3+、CD4+/CD8+。

    1. 5 统计学方法 采用SPSS24.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

    2 结果

    2. 1 两组手术时间及住院时间比较 栓塞组患者手术时间、住院时间均短于传统组， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

    2. 2 两组术后并发症发生率比较 栓塞组患者术后并发症发生率低于传统组， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

    2. 3 两组术后3、7 d免疫情况比较 栓塞组术后3 d与7 d的CD3+、CD4+/CD8+水平均高于传统组， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

    3 讨论

    脾脏为胸腔左上方血供丰富器官， 存在丰富血管网络， 紧急状态下能迅速为外周器官供血。同时脾脏为人体主要免疫器官， 可有效保障机体免疫能力、降低感染风险。但其质地软、脆， 局部受到外力作用下易破裂并失血， 若破裂位置为脾脏动脉或脾脏损伤范围较大且未能及时救治， 极易发生失血性休克， 威胁患者生命安全。外伤性脾破裂为诱发脾脏损伤的主要原因， 随着近年来工业及交通业发展， 因跌落、车祸、砸伤而引发的脾脏破裂发生率逐年提升， 因此如何保证脾脏破裂患者生命安全、提升治疗效果为近年来研究热点。手术治疗为脾破裂主要治疗方式， 在Ⅰ、Ⅱ级脾破裂手术治疗中一般选用保脾手术， 但若脾脏破裂严重且伴有失血性休克， 则可进行手术方式探讨， 以明确最佳手术治疗方式、提升手术治疗效果[5]。

    PASE为目前比较成熟的手术操作技术， 与开腹手术治疗相比， 其优势在于， 在局部麻醉状态下进行操作可减少患者麻醉用量、促进术后生理机能恢复， 同时可缩短术前准备时间以缩短有效止血时间;同时操作相对简单， 手术创伤小， 术后恢复快， 可降低术后并发症发生风险;止血过程中目的明确、疗效确切， 可减少输血量;通过造影观察能够观察其他脏器损伤情况。本次研究中对栓塞组实施PASE治疗， 并在结果中发现， 栓塞组患者手术时间、住院时间均较传统组短， 考虑与术前准备时间短、创伤小、止血效果准确等原因相关。段建峰等[6]在对小儿Ⅰ～Ⅲ级外伤性脾破裂治疗中发现， 实施PASE手术治疗具有缩短其手术用时、住院时间的效果， 与本次研究观点一致， 证实在脾破裂手术治疗中实施PASE的价值。在术后并发症发生率比较中， 栓塞组并发症发生率较传统组低， 考虑原因为， 传统开放手术治疗虽可在直视下完成手术操作， 但创伤较大， 切口、腹腔在空气中暴露时间较长， 因此可增加感染风险， 并在手术牵拉过程中可影响胃肠道功能， 增加肠梗阻发生风险;PASE治疗期间， 患者内脏几乎不受手术牵拉影响， 切口小， 并可在短时间内迅速止血， 因此可最大程度上减少术后并发症发生率[7， 8]。在术后免疫功能影响中发现， 栓塞组患者术后3、7 d免疫指标均较传统组高， 考虑原因为， 传统开腹手术治疗同样可增加脾脏创伤， 影响脾脏细胞及免疫细胞功能活性， 因此免疫能力恢复较慢， 并且可因此增加术后感染风险;PASE治疗期间虽阻断破裂血管供血， 部分脾脏细胞会受到一定程度影响， 但因脾脏血管网络丰富， 脾脏细胞可从其他血管持续接受血流灌注， 因此可在短时间内恢复免疫能力、降低术后感染风险、缩短住院时间[9]。但目前在PASE治疗中仍存在一定不足， 包括DSA设备需要熟练使用、对Ⅴ级脾脏破裂使用价值不大、患者仍存在再出血风险， 需要密切观察患者生命体征[7]。

    综上所述， 在对单纯性Ⅲ、Ⅳ级创伤性脾破裂伴失血性休克患者手术治疗期间， 可通过PASE治疗达到缩短手术用时及住院时间的效果， 同时对降低术后并发症发生率、促进术后免疫能力恢复具有积极影响， 建议临床深入研究。

    参考文献

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    [7] 陈翔， 刘承远， 李佳伟， 等. 手助腹腔镜脾切除术治疗外伤性脾破裂的研究进展. 江西医药， 2018， 53（7）：771-774.

    [8] 张灿炜. 腹腔镜脾切除术对外伤性脾破裂患者术后康复及并发症发生率的影响. 现代诊断与治疗， 2018， 29（13）：2024-2026.

    [9] 李志超. 外伤性脾破裂腹腔镜脾切除术32例效果观察. 河南外科学杂志， 2018， 24（1）：113-114.

    [10] 刘强， 冯森. 腹腔镜下脾切除手术治疗外伤性脾破裂56例临床疗效及安全性分析. 四川解剖学杂志， 2018， 26（2）：36-38.