某综合医院内外科住院患者质子泵抑制剂使用合理性分析

    李清照 钟慧 陈红丽 黄建春

    

    

    

    【摘要】 目的 通過对某综合医院内外科住院患者质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPIs）的使用合理性进行比较分析，为临床合理用药提供参考。

    方法 收集该院2018年7月1日～2019年6月30日间出院并使用过PPIs的住院患者2327例，采用卡方检验比较内外科PPIs口服制剂和注射制剂的用药频度，以及对不合理使用PPIs的差异进行分析。

    结果 ①外科PPIs的使用金额明显高于内科;内外科PPIs的使用均以注射制剂为主，存在过度使用注射剂的问题，外科在注射制剂用药频度上的表现更高。②外科PPIs不合理使用率（83.5%）高于内科（70.5%），差异有统计学意义（P<0.001）。③内外科PPIs不合理用药的类型发生率差异有统计学意义（P<0.05）。

    结论 医院应对PPIs的临床使用进行专项管理，制订相应的指导原则，提高其临床用药合理性。

    【关键词】 质子泵抑制剂;用药频度;不合理用药;用药分析

    中图分类号：R969.3?? 文献标志码：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.04.011

    Analysis on application rationality of proton pump inhibitor for inpatients in internal and surgical departments of a general hospital

    LI Qingzhao1， ZHONG Hui1， CHEN Hongli2， HUANG Jianchun2

    （1.Office of Drug Clinical Trials Institution， The Fifth Affiliated Hospital of Guangxi Medical University， Nanning 530022， Guangxi， China; 2.Pharmaceutical College， Guangxi Medical University， Nanning 530021， Guangxi， China）

    【Abstract】 Objective To compare and analyze the rationality of application of proton pump inhibitors （PPIs） on inpatients in internal and surgical inpatients of a general hospital， so as to provide references for the rational use of drugs in the clinic.

    Methods A total of 2327 inpatients who discharged from hospital between July 1， 2018 and June 30， 2019 and used PPIs were collected. Chi-square test was used to compare the defined daily doses （DDDs） of PPIs oral preparation and injection preparation in internal and surgical departments， and the difference of irrational use of PPIs was analyzed.

    Results ① The cost of PPIs in surgical departments was obviously higher than that of in the internal departments; the use of PPIs in internal and surgical departments was mainly injection preparation， there was the problem of excessive use of injection， and surgical departments had higher injection preparation DDDs performance. ② The unreasonable prescription rate of PPIs in the surgical departments （83.5%） was higher than that in the internal departments （70.5%）， and the difference was statistically significant （P < 0.001）. ③There were statistically significant differences in the incidence of types of unreasonable medication in the internal and surgical departments （P < 0.05）.

    Conclusion The hospital should conduct special management on the clinical use of PPIs， formulate corresponding guiding principles， and improve the rationality of clinical medication.

    【Key words】 PPIs; DDDs; irrational drug use; drug application analysis

    质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPIs）是目前临床胃酸相关性疾病治疗中应用广泛、抑酸效果最好的药物[1]。然而，随着PPIs的广泛使用以及应用人群的不断扩大，临床上出现了较多不合理的用药习惯，比如疗程过长、剂量过大、无指征用药等，同时与PPIs相关的严重不良反应也被相继报道[2～6]。有文献指出，许多PPIs导致的不良反应与临床不合理用药有着必然的联系[7]。为了解医院PPIs的应用情况，本文主要从PPIs的用药频度（defined daily doses，DDDs）、不同用药目的和不合理用药的类型对内外科PPIs的使用合理性进行比较分析。

    1 資料与方法

    1.1 研究对象

    通过医院合理用药监测系统（PASS）随机抽取广西某综合医院内外科2018年7月1日至2019年6月30日期间出院的且有开具PPIs医嘱记录的住院病例2500例，剔除病历不完整的病例或仅在出院带药开具PPIs医嘱的病例后，有效研究病例数为2327例。

    1.2 研究方法

    1.2.1 信息采集

    通过随机系统导出相关病例及其基本信息，根据患者的身份信息，在医院信息管理系统（HIS）查阅患者相关的病历，收集、整理患者的相关信息，主要包括：患者姓名、性别、年龄、科室、住院天数、临床诊断、既往病史，以及PPIs药品的通用名、剂型、规格、用法用量、溶媒、用药起止时间等有关内容，并查阅相关病程记录。

    1.2.2 制定评价标准

    依据PPIs的药品说明书、《医院处方点评管理规范（试行）》、《新编药物学》（第18版）、《实用内科学》（第21版）以及国内相关指南和共识文献[1，8～10]制定本次PPIs临床合理应用评价标准，相关药品用法用量见表1、表2。

    1.2.3 DDDs的计算

    根据世界卫生组织推荐的限定日剂量（defined daily dose，DDD），以及药品说明书和《新编药物学》（第18版）推荐的常规剂量确定DDD值，DDDs=某药的总用药量/该药DDD值[11]。

    1.3 统计与方法

    采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计数资料用百分率（%）表示，行χ2检验，检验水准：α=0.05。

    2 结? 果

    2.1 内、外科PPIs使用情况比较

    本调查涉及21个科室的有效病例2327例，其中内科系统12个科室共1117例，外科系统9个科室共1210例。调查显示，外科在PPIs的使用金额明显高于内科;内科PPIs口服制剂DDDs大于外科，注射制剂DDDs小于外科，但总体上内外科PPIs注射制剂的DDDs值都比口服制剂高。详见表3、表4。

    2.2 内、外科PPIs不同用药目的合理性比较

    调查显示，内、外科PPIs整体不合理使用率77.2%，其中内科不合理使用率70.5%，外科不合理使用率83.5%，外科不合理使用PPIs的比例高于内科，差异有统计学意义（χ2=55.933，P<0.001）。从不同的用药目的对比，在治疗用药方面，内科不合理使用率明显高于外科（χ2=16.593，P<0.001）;在预防性用药方面，外科不合理使用率明显高于内科（χ2=110.265，P<0.001）。见表5。

    2.3 内、外科PPIs不合理使用类型的比较

    PPIs的不合理应用主要有遴选药物不适宜、剂型或给药途径不适宜、溶媒选择不适宜、疗程过长、剂量不适宜、无适应证给药6种类型，这6种类型的发生率在内外科中的差异均有统计学意义（P<0.05），其中内科在遴选药物和给药剂量上的不合理率高于外科，在溶媒选择、给药途径、疗程和适应证上的不合理率均低于外科。见表6。

    3 讨? 论

    3.1 内、外科PPIs使用情况比较分析

    DDDs常用于评价药物在临床中的地位，其值越大，表明患者用药选择倾向性越高[11]。由表4可见，内外科住院患者均对PPIs注射剂有更高的选择倾向性，可能与住院患者用药依从性和医生对住院患者的用药习惯有关。注射给药起效快，生物利用度高，可迅速提高胃内pH值[12]。但是PPIs化学性质不稳定，与临床常用药物多存在配伍禁忌，溶媒配伍不当可增加不良反应的发生率[9]。此外，同等剂量的注射剂其价格远比口服制剂高，且PPIs口服制剂在某些层面上即可达到静脉给药的效果[13]，因此医生在选择用药时也应从药物经济学上考虑，合理选择用药。

    内科患者多有慢性疾病，常口服抗血小板药和抗凝药进行治疗[14]，需联合口服PPIs预防胃肠道损伤，因此在本次调查中，内科口服制剂的使用率相对外科较高。有文献指出[15]，外科手术多为择期手术，对于术后可能并发应激性溃疡（SU）风险的患者，应在术前一周内口服PPIs进行预防。该院外科在围术期普遍应用PPIs预防SU，并且多选择在手术当天开始给药，大都选择注射给药以尽快提高胃内pH值，这也是在本次调查中外科注射剂使用率高于内科的主要原因。

    3.2 内、外科PPIs不合理用药使用率的比较分析

    由表5可见，内科患者是本次调查中治疗用PPIs的主要群体，其中超疗程使用PPIs注射剂的情况较突出，例如在消化内科PPIs注射剂使用率超过93%，其中注射用雷贝拉唑钠使用率高达89%，57%的患者连续使用超过5天，超过说明书建议的给药疗程;调查还发现，内科患者多伴有慢性胃炎，且在未有明确诊断的情况下即开始使用PPIs，而慢性胃炎的治疗主要是去除病因、缓解症状和改善胃黏膜组织，对无上腹痛或上腹灼烧症状、无黏膜糜烂、幽门螺杆菌（HP）阴性的慢性胃炎无须特殊治疗[16]，单纯慢性胃炎患者应用PPIs治疗是不合理的。因此在治疗用药方面，内科不合理使用率偏高。

    外科PPIs的应用以预防手术SU为主，本次调查中外科预防用药的比例高达92%，整体上的比例比内科高，不合理用药的概率也更高。另外，目前PPIs类药物说明书仅对胃酸相关性疾病的治疗进行了规定，缺少对预防用药的明确指导，所以在以预防用药为主的外科中用药更为随意和盲目，不合理用药的问题更突出。

    3.3 内、外科PPIs多种不合理用药类型发生率的比较分析

    由表6可见，在出现的各类不合理用药类型中，内外科均存在显著性差异。出现以上差异的因素可能是：（1）遴选药物和剂量不适宜。内科老年患者比例相对较高，伴有其他基础疾病的患者也比较多，在遴选药物和使用剂量上受到限制。如老年患者使用泮托拉唑不应超过40 mg/d，严重肝功能异常者口服奥美拉唑和泮托拉唑不超过20 mg/d、艾司奥美拉唑口服和注射给药均不超过20 mg/d，肾功能异常者口服兰索拉唑不超過15 mg/d等[8]。还有老年人因为基础疾病多，合并用药品种多，在治疗中受疾病间、药物间相互作用的影响比较大，因此在合并使用某些药物时不推荐使用不良反应和药物相互作用比较多的奥美拉唑、兰索拉唑[9];重症监护或者有意识障碍的患者鼻饲给药时不应选用肠溶片[17]等。综合以上的限制因素，内科医生在遴选药物和给药剂量上出现不合理的可能性更高。（2）剂型或给药途径不适宜。按照“能口服给药，不选用注射给药”的原则，PPIs只有在口服疗法不适用或合并多种高危因素需立即升高胃内pH值时方可短期选择静脉给药[1]，对于择期且合并SU高危因素的手术患者可在术前口服PPIs以提高胃内pH值。另外，由于生产企业在制备工艺和技术上的差别，并非所有PPIs注射剂都适合静脉推注或静脉滴注，比如奥美拉唑有静脉滴注和静脉注射两种剂型，静脉滴注剂型因为添加有EDTA，如将其用于静脉注射，有可能会因药液pH值过高而导致局部刺激的发生[18]，应避免混用。在本次调查中，外科科室96%的择期手术围术期选择了静脉给药，部分静脉给药途径并未按照说明书使用，存在给药起点过高和过度使用的问题，也是该不合理用药类型中外科明显高于内科的主要原因。（3）溶媒选择不适宜和疗程过长。因围手术期PPIs注射剂的过度使用，外科PPIs静脉给药明显高于内科，而静脉给药常伴随溶媒选择不合理和给药疗程不合理的问题[18]。PPIs的稳定性易受溶液pH值影响[9]，医生在开具医嘱时，应按照说明书的要求使用专用溶剂，无专用溶剂的品种宜使用100 mL的0.9%氯化钠注射液配制，避免与葡萄糖注射液和葡萄糖氯化钠注射液等偏酸性溶液配伍使用。根据药品的说明书，多数PPIs品种在用于治疗胃酸相关消化系统疾病时，其静脉给药疗程一般不超过7天。本次调查外科静脉给药的平均天数为7.59天，连续使用超过7天的比例达到37.5%。SU的发生大多集中在原发疾病发生的3～5天内[10]，对于预防性静脉滴注的用药疗程一般3～7天后即可根据病情逐渐停药[8]。由此可见，静脉给药疗程过长是外科用药疗程不合理的主要原因。（4）无适应证给药。PPIs适应证为胃酸相关消化性疾病，在临床中，很多科室在无其他危险因素时合并使用NSAIDs、糖皮质激素，或者尚未有明确诊断的情况下即经验性使用PPIs，包括出现恶心、呕吐、腹胀等胃部不适均不是治疗用PPIs的明确给药指征。本次调查外科无适应证用药率高于内科的主要原因是医生在无SU高危因素的围手术期对PPIs的过度使用。围手术期使用PPIs只能用于可能发生SU的高危患者[9]，对于手术创伤小、时间短、术后SU风险低的患者不必常规预防使用[19]。骨内固定物的取出、甲状腺切除、体表肿物切除、腹股沟疝等大多数手术时间均少于3 h，且术后无需禁食，不是PPIs用药指征[20]。虽然临床上也有使用PPIs预防围手术期胃酸误吸入性肺炎，但是目前并没有足够证据表明麻醉前使用PPIs可以降低反流误吸的发生率，不建议常规使用PPIs来预防胃酸吸入性肺炎[21]。 综上所述，内外科在PPIs的应用上都存在诸多问题，尤其是外科更应引起重视。

    3.4 对策分析

    不合理用药不仅增加不良反应的发生，增加患者经济负担，造成医疗资源浪费，同时也是医疗纠纷的重要因素之一。PPIs的不合理使用在内、外科均有许多共同的问题，针对该院内外科在PPIs应用中存在的不合理使用现象，提出以下几个措施以供参考。（1）自2019年7月国家卫健委公布第一批国家重点监控合理用药药品目录以来，有部分地区和医院已将PPIs纳入当地重点监控合理用药目录中。医院应结合各科室病种情况和用药特点，将PPIs纳入医院或者某些科室重点监控合理用药目录。例如在本次调查中，注射用奥美拉唑钠在内外科中的DDDs均最高，符合其国家基本药物优先选用的特点，但是因为奥美拉唑不良反应和药物相互作用较多[22]，对其应用的合理性仍需高度关注;根据药品说明书，艾普拉唑肠溶片目前尚缺乏相关临床数据而禁用于儿童和严重肝肾功能不全的患者，奥美拉唑肠溶胶囊禁用于严重肾功能不全患者和婴儿，泮托拉唑钠肠溶胶囊禁用于哺乳期及妊娠三个月内的妇女等，建议儿科、妇科、肾内科等相关科室将以上药物作为二线药物使用，减少该类药物不合理使用的发生率。（2）针对PPIs应用指征不明显且使用强度高的科室划定控制线。例如本次调查发现骨科的PPIs使用例数和使用金额均明显高于其他科室，各外科科室PPIs注射剂的使用强度大，不合理使用率高，医院应开展数据分析，结合各科用药特点，对不同科室制订相应的量化指标，从根本上控制PPIs注射剂的过度使用。（3）PPIs在临床使用中的部分内容目前仍存在一些学术分歧[15]，医院应组织临床和药学领域专家，根据国家卫生健康委办公厅印发的质子泵抑制剂临床应用指导原则[23]，制订本单位PPIs临床应用指导性文件，规定相关疾病的用药指征，例如明确可用于常规预防恶心呕吐的化疗药物品种、预防性使用PPIs的手术类型、急性和慢性胃炎治疗性用药的诊断和体征、静脉给药的指征和疗程、应激性溃疡预防用药的危险因素等，并结合本院的药品目录，不定期制订与PPIs存在配伍禁忌和相互作用的药品清单，形成用药共识，避免PPIs的过度使用。同时定期组织专题培训，提高药师的医嘱审核能力，强化临床医生规范合理应用PPIs的意识。（4）加强临床药师的干预，通过开展PPIs专项处方点评、用药过程动态监测等手段，及时将问题反馈给临床;医院管理部门负责制订相关奖惩措施，定期通报和公示用药问题，对不合理使用PPIs的医生采取警告、约谈、扣罚绩效、限制用药权限等手段，促进临床科室的合理用药。