N/P关系在医保绩效奖励方案中的应用

    李厚颖

    

    

    

    摘 要 医保按病种分值付费近年来已在各大城市铺开，医保管理成为了各大医院的重要任务。绩效考核奖励是引导临床做好医保管理的重要手段。本文根据Z市的医保政策及Z市第一人民医院的医保结余情况，推导N/P模型，并以此为依据，提出医保管理绩效考核奖励的设计思路。

    关键词 医保 按病种分值付费 绩效 奖励

    2017年12月，Z市人民政府印发《Z市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理办法》，规定了“住院医疗费用结算，采取按病种分值付费为主，按服务单元、按项目付费等方式为辅的复合式结算方式”。

    实施满一年后，经过各个方面的努力，2018年医保结算有一定结余。根据医疗保险中“结余留用，超值分担”的政策导向，医院可对结余部分进行合理使用，因此多数医院将结余部分用于奖励“有贡献”的医务人员。

    这里“有贡献”的标准往往被认为是以“某科室”或者“某医疗组”所产生的医保是否超支作为评判依据，但通过深入解读当地医保政策文件，发现这种标准不够全面。

    按新的研究方法，医保政策的目标有两个：一是合理化诊疗行为，合理控制医疗费用;二是激励高端三甲综合医院多收治重病人、多创新技术。

    第二个目标在实际中往往比较尴尬，收治重病症状、进行技术创新等容易产生较大的医疗费用，这类病种如果在分值设计上考虑不足，极易导致超支，在接收该类病人时，如果仅仅以是否超支作为标准，会使医生有所顾忌。

    从医保政策中可以了解到，医保是以医院整体运营结果进行结算的，是所有住院病人费用（N）组合及分值（P）组合产生的結果。基于以上背景，本文试图通过研究N、P的关系还原医保结余的来源，从而应用到医保管理绩效考核奖励方案的设计中。

    一、N、P关系的建立

    （一）P值的构成

    设医保分值金额为P，分值单价为p，总分值为T，考核清算系数为k，则有公式一：P=p·T·k（为方便理解，本文仅讨论k值为1的情况）。

    （二）N值的构成

    设住院病人实际发生费用为N，其中病人自费部分为A，大病医疗报销部分为B，医保报销医疗费用为R，则有公式二：N=A+B+R。

    （三）N值与医保报销比例

    这里设医保报销比例为v，其计算规则是v=R/N，通过转换，可以得到：R=vN。由公式二，可以推出N=A+B+R=A+B+vN，也可以推出A+B=N-vN=（1-v）N（结果一）。

    （四）P值、N值与应支付金额

    根据Z市的医保政策，医保结算与一个“应支付金额”有关，设这个“应支付金额”为Q，其计算的规则是Q=P-A-B=P-（A+B）。

    通过之前的结果一，可以推出Q=P-（1-v）N（结果二）。

    （五）R/Q的关系

    根据医保政策，医保结算规则反映在R/Q上，通过（结果一）和（结果二），可以转化为N/P的关系：R/Q=vN/[P-（1-v）N]（结果三）。

    二、N/P模型与医保结余空间

    （一）R/Q与医保结余空间

    1.参数W

    为了避免歧义，需要引入一个参数W，W指在医保结算后医院能收回的总金额，包括通过病人自费部分A收回的金额为A0，通过大病医疗报销部分B收回的金额B0，通过医保报销医疗费用R收回的金额R0。则有W=A0+B0+R0。

    在正常情况下，A0=A，B0=B，因此，W=A+B+R0。

    我们经常先入为主用P-N去判断有无结余，这里必须摒弃惯性思维，有无结余要用W-N去判断。

    2. R/Q的结余空间

    Z市的医保结算有两个规定：

    首先，各定点医疗机构医保报销医疗费用R未达到各定点医疗机构统筹基金应支付金额Q的90%的，按定点医疗机构医保报销医疗费用的110%作为结算定额;其中未达到70%的，按定点医疗机构医保报销医疗费用R作为结算定额。

    其次，各定点医疗机构医保报销医疗费用R达到各定点医疗机构统筹基金应支付金额Q的90%以上的（含90%），各定点医疗机构统筹基金应支付金额作为结算定额。

    这里的结算定额就是R0，两个规定实际有3种结算情况：第一，当70%≤R/Q≤90%，此时，R0按

    R×1.1结算，即W=A+B+R0=A+B+1.1R。由于N=A+B+R，

    所以W-N=0.1R。这种结算方式将产生0.1R的结余。第二，当R/Q<70%时，R0按R结算，即W=A+B+R0=

    A+B+R。由于N=A+B+R，所以W-N=0。这种结算方式没有结余。第三，当R/Q>90%，此时，直接按Q结算，即R0=Q，此时分3种情况讨论：90%<R/Q100%，参考前面两种方法，可知90%<R/QR）有结余，R/Q=100%（R0=Q=R）结余为0，R/Q>100%（R0=Q<R）亏损。

    在第三种结算中，由于R0=Q，又知W=A+B+R0，即W=A+B+Q，这时W=P，结余W-N=P-N。我们经常容易使用的判断标准只有在第三种结算方式上才成立。

    表1反映了结余W-N与P-N的关系，同时，结合结算条件，称“0<R/Q≤100%”为医保不亏损空间，“70%≤R/Q100%”为医保亏损空间。

    3.医保结余最有利空间

    为更好地了解结余空间，把R/Q与结余的情况放进一个一次函数图像中进行研究，把R/Q的值设为X轴，则有X=R/Q，R=XQ。

    根据第一种结算，当70%≤R/Q<100%，即70%≤X<100%时，结余为0.1R，也可以把结余写成0.1R=0.1XQ。

    根据第三种结算，当R/Q>90%，即X>90%时，结余为P-N=Q-R=Q-XQ=（1-X）Q;可以把上述Q的系数0.1X，（1-X）作为Y轴，于是得到图1，其中R/Q<70%时，由于采用第二种结算没有结余，所以Y=0。

    图1中落在直线上的X轴上方两条直线的点，都有结余，最右侧直线一旦穿越X轴，将产生亏损，从这里发现，医保结余的空间是有限的，但是医保亏损的空间是无限的，另外，位于（90%，91%）区域内线段上的点，定义为结余最有利，90%≤R/Q≤91%称为“结余最有利空间”，其中越接近90%，结余越大。

    （二）N/P与结余空间

    通过前述推导，通过结果三，可以得到N/P的各种空间，其中，结余空间为70%≤vN/[P-（1-v）N]<100%，即0.7/（0.3v+0.7）≤N/P<100%。同理，可以推導出N/P的结余最有利空间为0.9/（0.1v+0.9）≤N/P≤0.91/（0.09v+0.91）。

    （三）结余空间表

    通过试算报销比例v值，进一步确认N/P的各类空间，能得到结余空间表（表2），这里给出运算v从30%至90%的部分情况。

    （四）结论

    经过上面的推导和分析，综合得出以下几个结论：

    首先，确定有无结余，不是完全由P-N决定，而是由N/P是否落在结余区间决定。

    其次，N/P的产生由所有医疗行为的费用及分值组确定，无法确定“某一对费用及分值组”是否为N/P落在结余空间而有绝对正向贡献。

    最后，通过图1和表2，可以发现在不同的报销比例下，结余空间及最大结余空间都不相同，结余最有利空间非常狭窄。

    在N/P中，P值取决于社保年终结算时的分值单价p，按Z市社保规定，“病种分值单价（p）=（按病种分值结算的可分配统筹基金总额+补充医疗（大病）保险支付总额+参保人个人支付总额）÷全部定点医疗机构病种总分值”。这其实是一种年终事后结算，在全年的管理中，无法精准控制p的值，因而它具有随机性，导致P及N/P都具有随机性。

    显然，N/P是否能落在结余空间也具有随机性，落在结余最有利空间的随机性则更强。

    三、N/P模型与医保管理绩效考核奖励的设计

    基于N/P模型得出的3个结论，把医保结余分成两个来源来思考，一是来源于随机性，二是来源于临床运营，绩效考核奖励应在两个来源上都有体现。

    （一）体现随机性的考核奖励

    这部分思路比较简单，将随机性的结余理解为医院运营的计划外红利，将这部分红利融合在医院整个运营结果中，属于全体职工享有，也就是将医保结余的一部分纳入医院总体绩效奖励预算，从而体现每一位职工的价值。

    （二）体现临床运营的考核奖励

    关于这部分思路，结合前述所理解的两个医保政策目标，把医保结余拆分为直接结余、协作结余两方面进行研究，这里引入一个概念：医保最终结余=直接结余+协作结余。

    1.直接结余

    医保第一个政策目标是合理化诊疗行为、合理控制医疗费用，可以通过直接结余引导科室行为趋向这个目标。

    笔者所在医院在2018年一共有3万多个出院医保结算病人，把每一个出院病人视为一间医院，就相当于有3万多个医院，而研究者则充当社保局的角色，和每一间“医院”按医保政策进行结算，计算的结果就是每一间“医院”的直接结余，即每一个出院病人的“直接结余”。

    2.协作结余

    （1）协作结余的产生。医保第二个政策目标是激励高端三甲综合医院多收治重病人、多创新技术，但在实际运营中，容易超支，那超支是否会对结余产生不利影响？

    从N/P模型得出的结论可以看到，无论超支与否，实际都对N/P具有影响，以笔者所在医院的心血管科为例，该科的病人存在大量分值大、实际发生费用较小的情况，按医保政策单独对其进行结算，该科不会产生结余。

    换句话说，即该科在收治病人时创造了很多P值，但是如果没有足够的N值，该科的N/P就无法落入结余空间，仅仅是落入不亏损空间，P值会白白浪费掉。

    而医院最终要有结余，必须要其他科室“帮忙”创造“N”，才有可能使N/P落入结余空间。在表一中可以看到结余空间大多数在80%以上，也就是说要有结余，N必须足够大。因此，合理“帮忙”创造“N”的医疗行为（主要指危重症、新技术合理规范也超支的行为），在医保绩效考核奖励中也应鼓励。这就是协作结余的理论基础。

    （2）协作结余的计算。医保最终结余=直接结余+协作结余，以此可以得出协作结余=医保最终结余-直接结余。其中直接结余通过前述的规则非常容易得出，把每个病人的直接结余加总就可以了。于是，可以得到全院协作结余的总量。

    （3）协作结余总量的分配。由于每一个出院病人都会对N/P产生影响，所以用影响的大小作为分配协作结余的依据。

    现假设有n个病人，则有N=N1+N2……Nn，P=P1+

    P2+……Pn，N/P=（N1+N2……Nn）/（P1+P2+……Pn）。其中，Nx和Px必然是成对出现的，是属于某一个病例的N/P，把某一对Nx和Px从公式中去掉，必然会出现一个新的值，其效果用以下这个图像表达（图2）。

    图2中横线代表N/P，第一个点为剔除（N1，P1）后的新值，即（N-N1）/（P-P1），第二个点为剔除（N2，P2），即（N-N2）/（P-P2），两个点都离开了直线N/P，但很明显，第一个点比第二个点离得近，可以理解为因为有了Nx，Px，才把点推回到直线N/P上，但是第一个点推的距离短，第二个点推的距离长，由此可以认为（N1，P1）比（N2，P2）的贡献少，（N2，P2）应该多分协作结余。

    （三）临床医保管理绩效考核奖励应发数

    通过直接结余及协作结余的计算，每个出院病人的最终结余金额=每个病人的直接结余金额+协作结余金额。由此，可以得出每一个临床部门的最终结余，临床部门医保管理绩效考核奖励应发数，就可以通过该最终结余进行确定。

    通过N、P的关系，可以看到医保结余的产生是各个病例分值及实际发生费用相互作用的结果，而且还带有一定随机性，因此，医院在评价临床科室时，仅以某一个临床科室或者某一个出院病人医保费用是否超支作为医保管理绩效考核的评判标准，是不科学的。本文提及的方法并非尽善尽美，但在单纯“控费”的惯性思维中加入了“协作”概念，为医保管理绩效考核的评价及奖励分配设计补充了一些短板，对于收治危重症患者、发展新技术新项目有正面影响。

    （作者单位为肇庆市第一人民医院）

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