胆总管十二指肠瘘继发急性胆管炎ERCP诊治一例

    

    

    

    【关键词】 胆总管十二指肠瘘;内镜下逆行胆胰管造影术;急性胆管炎

    中图分类号：R657.4?? 文献标志码：B?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.04.017

    胆总管十二指肠瘘（choledochoduodenal fistula，CDF）是一种特殊形式的胆肠内瘘，为连接胆总管及十二指肠之间的病理性通道，其发病率较低，因胆道感染表现就诊，由于临床表现不典型，且部分影像学检查无法直接确诊，往往造成诊断较为困难，极易误诊。现报道我院一例胆总管十二指肠瘘继发急性胆管炎，经内镜下诊治-逆行胆胰管造影术（ERCP）胆管引流，最终明确诊断，病情获得显著缓解的患者。

    1 病例介绍

    患者52岁，男性，因间断上腹痛10年，加重伴发热、眼黄3天，于2020年9月14日就诊我院，腹痛于进食油腻食物后诱发，伴畏寒、发热，自测体温最高可达39摄氏度，伴尿黄、皮肤及巩膜黄染。既往10年前因上消化道出血于当地医院行胃镜检查发现十二指肠球部溃疡（A1期），当时予PPI抑酸、护胃治疗，症状缓解后出院，此后未规律及规范诊治。否认高血压、糖尿病及冠心病。本次入院后查体，体温：38.5℃，脉搏：92次/分，呼吸：19次/分，皮肤及巩膜黄染，右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。辅助检查，血常规：WBC 9.4×109/L， Hb 156? g/L，Plt 157×1099/L;超敏C反应蛋白：131.3 mg/dL;肝功能：AST 78 U/L，ALT 95 U/L，T Bil 166.00 μmol/L，D Bil 99.70 μmol/L，ALK-P 112.90 U/L，GGT 506.30 U/L，血淀粉酶及脂肪酶无异常;上腹平扫CT提示：胆囊多发结石伴急性胆囊炎;胆总管下段多发泥沙样小结石伴肝内外胆管及胆总管异常扩张。胆总管横径可达2.5 cm。入院后予禁食水、头孢哌酮钠与舒巴坦钠（舒普深）抗感染、还原型谷胱甘肽护肝及输液治疗后腹痛缓解，未出现发热，隔日复查肝功能提示转氨酶及胆红素较前下降。第3天安排上腹部磁共振（平扫+增强）联合胰胆管成像（MRI+MRCP）检查，提示：胆囊泥沙状结石伴急性胆囊炎;胆总管胰腺段泥沙状结石。根据急性胆道感染东京指南（2018版）[1]，诊断胆总管结石伴急性胆管炎、胆囊多发结石伴急性胆囊炎，有行ERCP指征。为解除胆总管下段梗阻，明确胆管扩张原因，与患者及家属沟通后，入院后第5天安排 ERCP诊治：十二指肠镜进入食道、胃未见明显异常，顺利通过幽门口至十二指肠球部，见球部变形、黏膜充血水肿，同时前壁见一处瘘口，见褐色液体流出（见图1）。见球-降交界处瘢痕造成管腔狭窄，反复尝试进镜，无法顺利进镜至降部，考虑瘘口是既往球部溃疡穿破至胆总管造成，为保障患者安全，避免穿孔等并发症，不勉强进镜至降部，遂予造影导管带导丝在瘘口处行插管，导丝顺利进入胆总管至右侧肝内胆管内，注入造影剂后见胆总管扩张明显，直径可达2.5 cm，胆总管内可见充盈缺损（结石）（见图2）。予患者留置7.0 cm 7.0 FrCook双猪尾塑料支架，见胆汁引流通畅（见图3、图4）。术后恢复良好，无并发症出现，持续予抗感染等治疗，生命体征平稳，无腹痛、发热，复查血常规、超敏C反应蛋白、肝功能转氨酶及胆红素均下降至正常，患者顺利出院，安排患者至我院肝胆外科门诊进行后续治疗。

    2 讨? 论

    胆总管十二指肠瘘是连接胆总管及十二指肠之病理性通道，造成CDF的病因与胆总管结石、消化道溃疡、壶腹部肿瘤等相关，且可由十二指肠处逆行感染至胆总管，造成患者出现发热、右上腹痛、黄疸Charcot三联征的急性胆管炎表现而就诊[2]。在ERCP开展之前，CDF临床上报道较少，且大多是由消化道影像学检查无意中得知，部分CDF患者甚至无临床体征，进而增加确诊难度。CDF多数因胆总管结石嵌顿于胆总管下端生理性狭窄处，持续的结石压迫导致十二指肠主乳头开口至十二指肠主乳头上方皱襞区域间黏膜薄弱，结石穿出，造成病理性通道生成。CDF根据Ikeda分成2型，第一型为瘘口位于乳头开口近侧纵行皱襞的十二指肠内壁;第二型为瘘口位于乳头开口近侧纵行皱襞上方的横行皱襞内[3]。但有关十二指肠球部溃疡穿透到胆总管造成的CDF报道少见[4]，此类CDF因十二指肠球部管壁薄且為溃疡好发部位，其后方有胆总管、肝门静脉、胃十二指肠动脉等重要解剖位置，如溃疡侵犯到后方胆总管，可造成十二指肠胆总管瘘[5]。但随着PPI等抑酸药物的应用及幽门螺杆菌的根除，球部溃疡也相应减少，此类CDF在临床上已不常见。当腹部CT、腹部平片及腹部彩超检查提示胆管积气，或用上消化道钡餐检查见胆总管、肝内胆管内钡剂残留，都需警惕患者胆总管十二指肠瘘的可能。文献报道中提及，虽然胆管积气对于CDF诊断有帮助，但也只在14%～22%的CDF患者中发现[6]。故最终确诊，需仰赖ERCP：利用十二指肠镜侧视功能，直接观察十二指肠主乳头及瘘口情况。ERCP优势在于可直接对瘘管进行插管后造影，了解胆道情况，若从十二指肠主乳头插管并造影，则可见造影剂从瘘口渗出至十二指肠腔，了解瘘口和十二指肠腔情况。至今，CDF治疗上仍无明确指南可参照，但若CDF患者反复出现胆道系统的感染，如急性胆管炎，同时合并胆道结石，需建议患者采用胆管-空肠吻合术的外科治疗。有部分报道指出利用内镜下钛夹封闭术夹闭十二指肠球部瘘口达到封堵治疗，取得一定的效果[3]。

    综上所述，本患者既往十二指肠球部溃疡病史10年，未规范治疗，本次入院有发热、上腹痛、黄疸等急性胆管炎表现，腹部CT及MRI均未提示CDF可能，但经ERCP瘘管造影及胆总管双猪尾塑料支架引流后，最终明确病况并改善胆管梗阻及感染，术后无并发症发生，建议患者在肝胆外科保持后续定期追踪随访，如反复出现胆系感染，需及时手术治疗。

    参考文献

    [1] ?KIRIYAMA S，KOZAKA K，TAKADA T，et al.Tokyo Guidelines 2018：diagnostic criteria and severity grading of acute cholangitis （with videos）[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci，2018，25（1）：17-30.

    [2] ?AKAYDIN M，DEMIRAY O，FERLENGEZ E，et al.Importance of spontaneous choledochoduodenal fistulas detected during ERCP procedure[J].Indian J Surg，2018，80（3）：216-220.

    [3] ?FEDIDAT R，SAFADI W，WAKSMAN I，et al.Choledochoduodenal fistula： an unusual case of pneumobilia[J].BMJ Case Reports，2014，2014.

    [4] ?CHAOUCH M A，NACEF K，GHANNOUCHI M，et al.Choledochoduodenal fistula due to peptic duodenal ulcer diagnosed by X-Barium meal study：interest of medical treatment[J].Pan Afr Med J，2018，29：177.

    [5] ?李保军，张学东，牛晓光.上消化道钡剂造影诊断十二指肠球部胆总管瘘一例[J].临床误诊误治，2011，24（7）：34.

    [6] ?DADZAN E，AKHONDI H.Choledochoduodenal fistula presenting with pneumobilia in a patient with gallbladder cancer：a case report[J].J Med Case Rep，2012，6：61.

    （收稿日期：2021-02-02 修回日期：2021-03-20）

    （編辑：王琳葵 梁明佩）

    作者简介：翁裕杰，男，主治医师，医学学士，研究方向：消化内镜。E-mail：13388359036@163.com

    [本文引用格式]翁裕杰.胆总管十二指肠瘘继发急性胆管炎ERCP诊治一例[J].右江医学，2021，49（4）：318-320.