院前急救收费管理“顽疾”和“诊疗”探析
赖小燕
院前急救医疗是医疗系统的重要组成部分，是一种特殊的公益行为，为维持急救医疗中心的正常运转，保证有限的急救资源得到更大限度的合理利用，院前急救服务仍需收取一定的费用。与医院收费相比，院前急救收费有其自身的特殊性，如收费场所不固定、急救站分散等，导致院前急救收费存在诸多问题，加大急救医疗中心的财务管理风险。如何规避风险，有效应对，进一步规范收费、提高效率，降低财务管理风险，成为当前院前急救收费管理问题研究的一大课题。
一、院前急救收费管理存在的五大“顽疾”
（一）对病患收费难、欠费率高
由于院前急救仍为稀缺资源，为避免急救服务资源被占用，院前急救需要根据相关的收费标准收取一定的费用，但人们对此普遍缺乏认知。由于院前急救的突发性，有些病人身上没有足够的现金，有的处于昏迷状态无法缴费或缴足费用，甚至有的在接受急救救助后，拒绝支付院前急救费用，加上三无患者欠费，导致院前急救欠费率居高不下。
（二）医护人员收费积极性不高，且难以及时足额上交
一方面，院前急救工作风险大，工作环境艰苦，时间不规律，急救人员付出和收入严重不对等，劳务和技术价值无法体现。如N市急救医疗中心，医护人员的绩效工资与其工作量挂钩，但中心绩效工资总量却与出诊收入不挂钩。出诊收入实行收支两条线管理，收入纳入预算的非税收入全部上缴。而绩效工资总量根据N市人力资源和社会保障局、财政局的相关文件核定，比照上年度行政主管部門公务员规范津贴补贴水平（含绩效考评奖金）核拨。财政拨付的绩效工资总量与出诊收入不挂钩导致医护人员对出诊收费的积极性不高。加上与同等医院医护人员相比存在较大差距，无法体现院前急救医疗服务的劳务和技术价值，极大挫伤了职工的工作热情。另一方面，急救费用的收取和医院不同，不在固定窗口收费，由实施急救服务后的医务人员现场收取，同时医务人员工作实行24小时轮转制，急救站点又分布在辖区各地，导致医务人员到中心财务部门上缴票据和现金需要花费大量时间，加上急救医疗中心的财务部门人手紧张，急救一线人员轮班时间又不固定，难以做到财务人员定期到急救站收取费用。
（三）票据书写不规范、票据管理难
受条件的限制，院前急救收费人员无专业收费人员担任，只能由出诊的医护人员兼任。而且发票手工开具，无法像医院利用电脑收费系统收取费用，医护人员并不能完全准确地掌握收费标准，加上急救现场的危、急、重的特殊性，少收多收、开票书写不规范、错开等情况时有发生，此时患者或家属甚至需要多次往返于急救医疗中心和医疗保险部门才能完成报销手续，这容易导致患者对院前急救工作的误解，甚至引起投诉和纠纷。
（四）收费信息化建设薄弱
急救医疗中心的急救调度系统信息化建设非常迅速和完善，很多管理工作也基本实现信息化，如OA办公、部门预决算系统、各种财务软件做账等，但在财务收费管理上仍然停留在非常粗糙的手工操作阶段。因院前急救的突发性，收费场所和时间不固定，急救站分散等原因，收到费用和上缴有一定的时间差，财务人员无法实时了解开出多少票，收回多少钱，跑空趟次数，有没有产生应开未开，应缴漏缴的现象，无法全面掌握、核对和查询，不易监管。开通第三方支付在一定程度上可防范这种隐患，但因第三方系统问题，收入次日全部打包进账，资金无法实时到账和收入端口无法明确，导致财务人员无法将当天的每笔收入与责任医师一一对应。
（五）多头管理混乱
所有救护车采用计价器计算救护车里程费，医生根据行驶的公里数和提供的救治服务按照标准进行收费，其对财务工作的规范性并不是非常熟悉，也不受财务部门管辖。财务部门虽然知晓财务的工作规范和收费的相关制度，但是对急救科和车管科具体工作细节不太了解。急救医疗中心院前急救的收费行为由多个部门共同管理，致使收费管理存在多头管理、协调不足的情况。
二、剖析“诊疗”，提出对策
（一）加强医护人员职业道德教育和院前急救收费培训，将收费问题纳入急救电话回访项目
对新入职的职工，除了对其院前急救技能的培训外，财务部门和急救部门还需对其进行收费标准、票据管理和开票规范性等的培训。将收费相关问题纳入电话回访项目内容，在急救部门对病人或家属进行电话回访中，除了询问服务满意度外，还需将收费金额、开票情况等纳入电话回访内容，了解医护人员收费的规范性情况，强化事后监督职能。
（二）制定院前急救收费管理制度，并严格执行
制定急救费用定期上缴制度，规定多少个工作日内将出诊收入缴至中心财务部门，如站点过于分散，站长或其他管理人员可代缴并直接存至就近银行后尽快将发票交至财务部门核对。出诊发票实行双人双签或三人三签，病历上填写正确的发票号，未收到费用的，实行经办人和证明人双签制度。将上缴收入的及时性和开票的规范性纳入绩效考评管理范围。
（三）严格执行中心财务部门制定的票据使用管理办法，限制每位医生领用的票据数量
目前N市急救医疗中心对每位医生领用和回收票据进行分页签名管理，不交回不能领用新票据，这样财务人员和医生均能较为及时地发现发票是否丢失，并有效地遏制了长时间不上交出诊收入的现象。对于医院转来的轮转医生，由站长对其收入上缴和票据交回进行跟踪管理。该制度实行后，N市急救医疗中心票据管理情况得到极大的改善。
（四）多部门加强合作沟通，打破财务收费信息孤岛局面
收费不仅仅是财务部门的事情，需要中心多个部门共同协调财务部门要与急救、车管、调度、信息管理等部门加强沟通协作，实现相互间的信息交流与共享，避免管理的脱节现象，共同完善收费信息化建设，打破财务收费信息孤岛局面，将收费信息和调度出车情况进行一体化管理，可利用系统对出车未收费情况重点查询，进一步防范应开未开票据、应缴漏缴收入的隐患。
（五）完善对账信息化建设，加强对移动支付方式的推广
财务部门联合信息管理部门，加强对移动支付方式的推广，如将院前急救收费纳入医保，微信、支付宝二维码收费等，财务在对账平台上能够对出诊收入分医生、时间段、票号段等进行管理。出诊收入通过第三方后直接进入单位账户，避免公款私存现象，消除财务隐患，实现院前医疗急救支付方式的简易、快捷和多样化。
三、探索与展望
根据《财政部 国家卫生健康委 国家医疗保障局关于全面推行医疗收费电子票据管理改革的通知》（财综〔2019〕29号）文件要求，在2020年底前要全面推进医疗收费电子票据管理改革，推广运用医疗收费电子票据。院前急救票据电子化，可以极大地提高院前急救票据管理水平和工作效率、收费管理的规范性和群众报销的便利性。考虑到院前急救收费环境、设备、人员的特殊性，急救医疗中心应积极与财政票据管理部门积极沟通，并联合中心信息管理、调度、急救部门，探索调度、急救、收费信息建设一体化，推广运用医疗收费电子票据，及时发现问题，认真研究解决办法，争取尽快将院前急救票据纳入电子化管理系统，使院前急救票据管理和收费更加规范。（作者单位：南宁急救医疗中心）
