肿瘤晚期相关并发症的姑息治疗
杨爱洁 李鹏 王通艳 阎超
【摘要】恶性肿瘤严重威胁着人类健康，在治疗肿瘤的过程中，应该不断对肿瘤患者进行评估，不断调整治疗策略，避免过度治疗，始终将姑息治疗的理念贯穿其中，对症处理各种并发症，以期提高患者生活质量，降低医疗成本，使患者能够在不同阶段和各种治疗手段中获益。
【关键词】恶性肿瘤;并发症;姑息治疗;生活质量
【中图分类号】R73 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.22..02
惡性肿瘤的发病率在逐年增高，手术及放化疗是其主要的治疗手段。然而对于手术不能根治性切除的晚期肿瘤，短时间内难以提高治愈率，肿瘤的过度治疗使患者生活质量下降，免疫力下降，经济负担加重，并不能延长生存期。姑息治疗是肿瘤综合治疗中不可忽视的重要内容[1]，恶性肿瘤晚期的各类病发症严重影响到了患者的生活质量，因此必须要主张引进姑息治疗使得治疗方式贯穿于治疗的全过程，及时发及时介入治疗。现就临床工作中恶性肿瘤常出现的几个并发症及其治疗做一综述。
1 恶性肠梗阻
恶性肠梗阻是晚期腹盆部肿瘤的一种常见并发症。梗阻的原因包括腹腔肿瘤的复发、腹膜、腹腔淋巴结转移，肿瘤局部环形浸润肠管等。发生肠梗阻后[2]胃液、胰液、胆汁等消化液积聚，肠粘膜吸收减少、分泌增加引起肠管进一步扩张，从而恶性循环，最终可能导致肠坏死或肠穿孔。恶性肠梗阻还可导致水、电解质、酸碱平衡紊乱，营养不良，增加患者死亡率。恶性肠梗阻的主要治疗手段有：鼻胃管治疗、自膨式金属支架治疗、手术治疗等。手术治疗主要术式有根治性手术、姑息性手术、胃肠造口术、捷径手术等，需根据患者的年龄、肿瘤部位、性质、分期及合并症进行选择，严格把握手术适应证和禁忌证。当合并有广泛的腹膜、腹腔转移时常常引起肠腔多处阻塞，不易纠正，手术治疗可能性小，效果差。非手术治疗原则应以控制不适症状和改善生活质量为主，进行综合治疗]，包括：禁饮食、全静脉营养、插胃肠减压管、灌肠、抑制消化液分泌（生长抑素，奥曲肽）等。对于禁饮食，需要全静脉营养的患者，应保证每日热量及微量元素的摄入，禁食大于3天的，每天应补蛋白质，脂肪，注意保持出入量平衡，定期复查生化全套及血常规及时了解各指标变化。合并心功能不好的应注意补液量不能太大，为了补钾可以采取静脉泵入以减少输液总量。合并抗利尿激素分泌失调综合征造成的低钠低氯血症常难以纠正，患者低血钠伴高尿钠，提示机体并不真正缺钠，补钠不但不能矫正低血钠，反而会兴奋抗利尿激素（ADH）释放，加重病情。此时需以治疗原发病为主，则可以选择试用托伐普坦，这是一种抗利尿激素受体拮抗药，能够提升血浆当中的钠离子的浓度，帮助患者将多余的水分从尿液当中排出来，从而增强肾脏处理水的能力。用药后根据每天的血钠、尿钠结果决定补钠量。
对于肠梗阻爱缓解后进行的肠内营养治疗，在传统治疗方式中是在肛门排气后进行的，在肠胃功能恢复之后，还需要进行完全禁止饮食，给予全静脉营养。但全静脉营养除费用昂贵外，还能避免因禁食引起的问题。近年来研究证明在无明显肠坏死及穿孔情况下，肠壁恢复正常血供数小时后肠功能可恢复正常。所以这种方式可以在梗阻前段置有吸收功能的肠管，在肠胃减压管保护同时，进行肠内营养治疗，当然如果情况不适合则还可以开放引流即可吸出口服的肠内营养液。如果为不完全性肠梗阻，没有明显的不适症状（恶心、呕吐、腹胀、腹痛等），可暂不处理，甚至可少量进食易消化流质或肠内营养液。
2 穿孔，瘘，出血
恶性肠瘘是指因肿瘤直接浸润、手术或放疗等引起组织破溃、导致肠管与其他脏器或腹壁之间形成通道。表现为：粪便经尿道、阴道或腹壁外溢，常伴发出血、感染、低蛋白血症等。由于肿瘤广泛浸润转移，炎性改变，瘘口周围组织的破溃、粘连等，使传统医疗手段难以处置此类肠瘘，患者的生存质量严重低下，若处理不及时，可危及患者生命。而在近些年以来随着覆膜金属支架置入术的广泛应用，在食管癌和肠道梗阻性病变方面也有了治疗应用，可以用来治疗食管癌所致的食管气管瘘，覆膜金属支架还可以放置到穿瘘的肠腔封堵瘘道，以提高肠瘘患者的生活质量。如不适合行支架植入术则只能行禁饮食、全静脉营养、抗生素抗感染等内科保守治疗。有出血的病人通常对症处理，给予止血药物，必要时成分输血或者应用益比奥、蔗糖铁纠正贫血，改善机体缺氧状态。
3 癌性疼痛
恶性肿瘤晚期的疼痛给患者的身心带来了巨大的痛苦，根据WHO公布的资料显示，80%的晚期癌症病人会发生癌性疼痛，30%的疼痛使得患者难以忍受。癌痛可看作第五生命体征，控制疼痛是晚期恶性肿瘤姑息治疗的主要内容。应做好疼痛评分，中度以上的疼痛可选用吗啡止痛。吗啡用药过程中，没有最大剂量，尤其是吗啡缓释剂，血药浓度平稳，从而避免让患者产生成瘾性，只要患者还有一定痛感保持耐受不良反应，在临床上则可以加大用量，同时对于部分服药困难患者则需要用芬太尼透皮肤贴，在平坦没毛发不出汗不摩擦的地方贴上，以方便吸收药物。
难以控制的顽固性疼痛，考虑合并有神经病理性疼痛时，可加用抗惊厥药物，如加巴喷汀，卡马西平，普瑞巴林等。如果效果不理想则可以通过疼痛泵进行持续静脉注药或是椎管用药，用药方案为个体联合方案，进行镇痛，镇静，麻醉等。
4 感 染
感染是恶性肿瘤晚期最常见的并发症和主要死亡原因之一。在不同阶段时期肿瘤的感染程度类型也各有不同，而对于一般状态好的患者来说，器官功能会相对完整，患者自身防御能力一般会因为化疗等原因而降低，此类疗法主要会对机体免疫防御体系造成破坏，对于多数患者来说，粒细胞减少发生时间较短而突出，以细菌感染为主。出现感染、发热后，行病原体培养阳性检出率不到10%，原因不明的感染占89%，而这就可能和其他病毒病原菌的存在有关，会严重影响到治疗的治疗，从而加大治疗的难度，而在临床方面往往一经验性治疗为主要方式，通常会选择覆盖面广的广谱抗生素。重组人粒细胞集落刺激因子（GM-CSF）的应用对粒细胞减少引起的感染具有明显防治作用。对于晚期肿瘤患者，由于肿瘤侵犯重要器官，人体自然防线与其解剖结构的完整性发生改变，这就会直接引起器官功能障碍等问题，诸如尿道黏膜损伤，胆道阻塞，支气管阻塞等。在姑息支持治疗当中还需要加强对相关有创检查的防治，以避免出现突发感染等状况的发生。而对于晚期肿瘤患者的感染与器官功能障碍、免疫功能低下相关，免疫缺陷导致的机会感染所占比重也较大。抗生素应用方面应以药敏结果为指导，药敏结果出来之前仍需经验用药。
5 心理问题，癌性疲乏
恶性肿瘤患者由于贫血、营养不良、器官功能障碍及情绪消极等诸多因素导致的癌性疲乏，对于患者的生活质量同样会产生极为严重的影响，极大的影响到康复与治疗的结果。尽管癌性疲乏的问题很重要，嚴重影响患者生存质量却未能引起足够的重视。除了疾病因素，社会支持度、抑郁、焦虑均与癌性疲乏密切相关。抑郁是影响晚期肿瘤患者癌性疲乏的主要危险因素之一。在临床工作中，应用抗抑郁药物及扶正中成药，如康艾注射液、乌灵胶囊、正元胶囊[3]，可改善患者的抑郁、焦虑、疲乏感，增加社会的支持度，一定程度上降低疲乏感，加之全面的姑息治疗可以有效缓解患者癌性疲乏。
6 深静脉血栓
据统计，恶性肿瘤患者中血栓发生率为10%～30%。恶性肿瘤患者出现高凝状态是并发血栓的根本原因，而引发高凝状态的具体机制包括：血管内皮的损伤、血小板、凝血因子的激活、抗凝活性减弱、纤溶活性的改变等。
而对于不合而且还产生抗凝等症状的肿瘤患者，在诊断出静脉血酸栓塞症之后，需要及时展开5～7天的治疗[4]，期间可以使用普通肝素、低分子肝素以及磺达肝葵钠等。在静脉血栓急性期可以使用低分子肝素。长期用药可以用华法林，短期过渡期则可以采用华法林集合抗凝药物进行治疗，直到INR≥2。而深静脉血栓形成的患者就必须要接受3～6个月时间的低分子肝素或华法林治疗访客，合并肺栓塞患者需要半年到一年时间进行治疗。对于活动性肿痛或持续高危的患者，应考虑无限期抗凝治疗。近年来，利伐沙班等新药的普遍应用，其安全性更高逐渐代替华法林。对于抗凝效果差的患者还可采用溶栓治疗、手术取栓、放置下腔静脉滤器等治疗方法。另外，活血化瘀的中药，如莪术、丹参、川芎为主，对于治疗血栓有辅助作用。
恶性肿瘤高凝状态发生率高，正确及时地评价血栓形成风险并给予针对性的防治方案很重要。无出血风险的肿瘤晚期患者，住院期间可预防性应用低分子肝素抗凝治疗，预防为主，防治结合，把血栓风险降至最低。
7 结 语
恶性肿瘤晚期的并发症因人而异，因病而异，上述为最常见的几种，其治疗原则为提高患者生活质量，尽可能延长患者生存期。姑息治疗在肿瘤治疗中扮演了越来越重要的角色，提高姑息治疗的认识和宣传，有利于提高医者诊疗水平、减少过度治疗，避免资源浪费，更好地造福于肿瘤患者及其家人。
参考文献
[1] Bernacki R，Hutchings M，Vick J，et al.Development of the Serious Illness Care Program：a randomised controlled trial of a palliative care communication intervention[J].BMJ Open.2015，5（10）：90-102.
[2] 李国栋.消化道恶性肿瘤致肠梗阻姑息性32例手术治疗分析[J].中国药物与临床2018，18（12），2171-2173.
[3] 姜良华，于天霞.康艾注射液姑息治疗晚期消化道恶性肿瘤近期疗效及对患者免疫功能、生活质量的影响[J].中国老年学杂志，2018，38（24），5957-5959.
[4] Witt DM，Clark NP，Martinez K，et al.Risk of thromboembolism，recurrent hemorrhage，and death after warfarin therapy interruption for intracranial hemorrhage[J].Thromb Res.2015，49（15）：134-136.
