台湾长期照护政策的变迁与最新进展
魏品
摘要：我国台湾地区于1993年就已进入人口老龄化社会。由于人口老龄化日益严重、家庭结构改变以及慢性病盛行率升高等原因，台湾实行了一系列长期照护政策。然而在应对迅速增加的长期护理需求方面，政策上仍然存在一些问题和不足。
关键词：台湾；长期照护；政策
长期护理又称长期照顾，根据Kane对长期护理（long-term care）的界定“长期护理是指对先天或后天丧失日常生活功能的人们，提供持续一段长时间的健康照顾、个人照顾与社会服务，其所服务领域广及社会照顾与医疗照护层面”。戴卫东认为长期护理的准确、全面的定义应该是：由于患有慢性疾病或处于生理、心理伤残状态而导致生活不能自理或半自理，在一个比较长的时期内，需要依赖别人的帮助才能获得最大程度的独立与满足的个人，为其所提供的医疗和日常生活服务的总称。随着人口老龄化及少子化问题加剧，老年人长期护理已成为当前社会中的重要问题，我国台湾地区即是如此。
1台湾长期护理政策出台的背景
1.1人口老龄化程度严重
按照联合国世界卫生组织（WTO）所界定的65岁以上老人占比达到7%的人口老龄化标准，台湾地区于1993年就已进入人口老龄化社会，这一年老年人口占比达7.09%；截至2009年底已超过245万人，占总人口比例10.6%（“内政部”统计处，2008）。未来20年人口老化速度将加快，预计至2026年老年人人口比例将达到20.6%，即每5个人中就有1位老年人（“行政院”经济建设委员会，2006）。又如表1所示，2016年以后，65岁以上老人人口数将高于0～14岁儿童人口数。
除了老人人口快速增加的趋势外，老人人口结构呈现高龄化。预计到2051年时，75岁以上人口数占老人人口数的53.8%，高于65-74岁人口数所占的比例（“行政院”经济建设委员会，2006）。
1.2家庭结构改变
近些年来，台湾65岁以上老年人居住方式也发生了较大变化。如表2所示，与成年子女在一起生活的老年人占比最高，居住安养机构或其他的比例最低，这说明家庭代际赡养仍然是长期护理服务提供的主要方式。然而，近年来，这一比例却在逐年下降，原因就在于家庭结构发生了改变。不同于传统的妇女在家做家务、伺候老人，当前妇女走出家门从事经济活动成为劳动力市场的重要组成部分，这使得依赖妇女照顾老人的传统模式受到挑战。同时，老年夫妻共住和独居老人比例也较高，这部分群体是长期照护的直接需求者。
1.3慢性病盛行率升高
老年人身体机能较其他年龄组人群都要差，慢性病盛行率高。据调查，2012年台湾十大主要死因依次为（1）恶性肿瘤（死亡率187.6/10万）占死亡人数的28.4%；（2）心脏疾病（死亡率高血压性疾病除外）占死亡人数的11.1%；（3）脑血管疾病占死亡人数的7.2%；（4）肺炎占死亡人数的6.1%；（5）糖尿病占死亡人数的6.0%；（6）事故伤害占死亡人数的4.5%；（7）慢性下呼吸道疾病占死亡人数的4.1%；（8）高血压性疾病占死亡人数的3.2%；（9）慢性肝病及肝硬化占死亡人数的3.2%；（10）肾炎、肾病症候群及肾病变占死亡人数的2.8%。十大主要死因仍以慢性疾病死因为主，而老年人是慢性病高发群体。依据2013年《老人状况调查报告》显示，65岁以上老人患有慢性病比例高达81%，其中：高血压54%、骨质疏松33%、糖尿病25%、心脏疾病21%；女性（84.1%）略高于男性（77.7%），女性患高血压、骨质疏松、关节炎明显高于男性。由此可见，老年人易患的慢性病包括高血压、糖尿病、心脏病、白内障、关节炎或风湿症等，而这些疾病容易造成老年人失能，造成对长期照护需求的增加。在未来，75岁以上失能老年人将占65岁以上老年人的半数以上，老年人失能迈向高龄化。（见表3）
2台湾长期照护政策的变迁及最新进展
为应对老龄社会的到来，我国台湾地区自上个世纪八十年代以来陆续公布一系列长期照顾政策。
2.1台湾长期照护政策的变迁
通过梳理相关法律法规的内容，将台湾长期照顾政策的发展分为五个时期。
（1）1979年以前：贫困救济、收容安置期。政府设置公立救济院收容安置无人奉养的低收入户老人，成立荣誉国民之家照顾退伍老兵。（2）1980～1996年：家庭完全责任期。1980年《老人福利法》通过，仅规范机构式服务，其中疗养机构对象为患慢性疾病需要照顾的老人；行政院劳委会于1992年开放家庭解聘外籍护工，提供家庭中有身心障碍者或重大伤病者之照护需求。老人照顾由家庭承担完全责任，政府介入角色极少。（3）1997～2002：老人福利机构全面合法立案期。1997年《老人福利法》第一次修法通过，老人福利机构全面立案；卫生署于1998年提出《老人长期照护三年计划》，以充实社区化照护设施、普及机构式照护设施；2000年实施“建构长期照护体系先导计划”三年计划，以“在地老化”作为总目标，评估长照服务需求、研讨人力资源发展策略、发展社区照顾服务、探讨照顾管理机制建构策略、财务支持测量等；2001年接续推出“医疗网第四期计划：新世纪健康照护计划”，持续补助县市成立“长期照护管理示范中心”，推动长期照护单一窗口。（4）2002～2007：照顾服务福利及产业发展时期。2002年实施“照顾服务产业发展方案”（后更名为“照顾服务福利及产业发展方案”），适度补助失能者使用居家服务。（5）2007～2016年：长期照顾整合期。2007年修订的《老人福利法》同时规定，依据照顾需求者经济能力及失能程度，提供不同额度阶梯式补助原则，也让台湾对失能老人的照顾由过去家庭负担完全责任，走向由政府、社会、家庭一起分担照顾的压力。2007《长期照顾十年：大温暖社会福利套案之旗舰计划》提出，整合相关政策及部会业务，并提供老人多元连续服务、在地老化、全人照顾的愿景以应对高龄化的冲击。卫生署将《长期照顾十年计划》（2008～2017年）分为三期，第一期（2008～2011年）建置基础服务模式；第二期（2012～2015年）健全长照服务网；第三期（2016-2017年）衔接长照保险制度。
2.2长期照护政策的最新进展
台湾地区正在筹划“长照十年2.0”版的长期照护方案，照顾老年人生活。新政府上台，规划多年的长照保险恐一夕翻盘，取而代之的是由税收支付的“长照十年2.0”，预计明年上路。下面就筹资方式、外劳问题进行分析：
（一）筹资方式
如何筹措财源，建构高效率的组织体制，让民众在合理承担的范围之下建构一个能提供失能者及其家庭整合性与持续性之照顾服务的长期照护政策，是长期照护体系的规划重点。未来长期照顾政策将采取税收制，每年征收330亿遗赠税和房地产税，再加上公务预算30亿元作为长照体系稳定的财源且视需要逐渐增加。然而这个方案最大的问题是税收来源不稳定，以及330亿的规模太小，平均每人每天130元的照顾给付额度太少，连支付照服员一小时的钟点费都不够。家庭部分负担最高可达四层，且家庭照顾者无现金补贴，这与支持家庭照顾能力，分担家庭照顾能力的目标不符。
（二）外籍看护工问题
台湾地区人口老化的速度渐增，照护服务需求越来越广，长照制度却仍未发展健全，此情况导致大量家庭不得不转而申请外籍看护工（台湾目前只开放印尼、马来西亚、菲律宾泰国、越南和蒙古等六个国家，可合法引进外籍看护工），以满足其长期照护需求。根据劳委会资料统计，截～2012年12月底，台湾的合法外籍劳工人数为445579人，其中从事照护工作的外籍看护工人数有200530人。以其国际分析，印尼籍最多。值得注意一点：依统计，2017年台湾的老年人口将高达14%，社会进入典型高龄化，但相对于此，印尼却计划于2017年停止对外输出劳工，因此，若不再加快规划长照制度的脚步，届时由照护需求的家庭将立刻陷入困局。然而，外籍看护工的语言与文化隔阂、资格要件、劳动条件、就业排挤等议题得不到适当处理，滋生困扰，在最新的长照政策中却未提出对策
3存在的问题
台湾长照制度发展到今天，终于有了较清楚完善的长期照顾政策，然而也存在一些问题。
3.1政策连续性、持续性不足
2015年通过《长期照顾服务法》并计划于两年后实施，2016年行政院通过《长期照顾保险法》（草案），之后长期护理保险规划便进入停滞期，政党轮替让台湾长期照顾政策又面临另一波政策转变。《长照服务法》的通过意味着长照政策进入立法新阶段，然而，《长照服务法》的内容仅限长照服务的架构、服务模式和定义，是对长照人员及机构的管理办法，与长照费用的增加、民众负担的减轻毫无关系。
3.2财源困境
从财务方面看，长照支付主要以家庭承担为主，社会各界对于长照财务制度究竟采用保险制还是税收制争议不断。时至政党轮替，长照保险的立法在短期内仍难有突破。目前，除了“长照十年计划”提供的各项补助外，全民健保也提供慢性病和居家照护服务，另外中低收入户及残障人员可享受社政单位提供的照护服务和照顾者津贴。然而，全民健康保险本身财务支出就已经很大，用以全面给付长照服务并非长久之计。同时，长期照护整合项目繁杂，计划补助经费配置存在差异，而且很多费用项目不能享有补助，地方财政配合困难。
3.3“在地老化”与“机构老化”缺乏统合
理想的长期医疗照护政策，是以社区为基础的照护模式，社区照护能满足老人家居的支持需求。实现“在地老化”的政策目标，需要社会支持体系（正式和非正式；公部门和私部门）充分合作、发展伙伴关系，才能扎根社区照顾提供服务。根据台湾地区“内政部”统计处2014年6月统计，长期照护机构、养护机构及安养机构，这三种机构可供进住人数总计为58364人，实际进住人数则有44260人，平均使用率仅75.8%，且仅占老年人口之1.6%。如依实际使用率高低排序，以长期照顾机构76.9%最高，养护机构使用率76.8%次之，安养机构66.9%居第三，如表4所示。这说明，使用率可能受机构设置的地理位置、分布、资格限制及条件是否符合需求等影响。同时也显示，老人并不偏爱机构式照顾，致使现阶段机构式照顾设施仍然供过于求。在家老化与机构化老化之间的统合关系，还是有进一步调整的必要及需求。
4结语
长期照护是一项连续与完整的综合性服务，所需的人力涉及面广、物力支持庞大，然而老年人对长期照顾服务的需求急切，长期照护问题的解决刻不容缓。未来台湾，需要在法制建设和制度提供上加大对长期照护体系的投入，外籍看护工势必纳入其中。建立人力制度，发展专业及非正式不同层级的服务人员来应对多元的照顾服务需求；逐步推进照顾服务“去商品化”，整合照护资源，统合“在地老化”和“机构化老化”，以达到社区照护的政策目标。
