箱庭疗法干预轻度抑郁青少年的个案
林雅芳 张日昇
〔摘要〕本文通过个案研究探讨了箱庭疗法对轻度抑郁来访者的咨询过程和有效性。咨询师对一名轻度抑郁高中生进行14次箱庭咨询，分析后发现，来访者的箱庭咨询经历了问题呈现、自我探索、抗争、解决整合四个阶段。辅导效果表明，轻度抑郁青少年可以借助箱庭表达抑郁情绪，聚焦自我探索，通过关注作品中的积极因素，最终解决了人际关系和自我成长的问题。因此箱庭疗法可以作为抑郁青少年的一种治疗方法。
〔关键词〕抑郁;箱庭治疗;自我探索
一、引言
青少年抑郁（adolescents with depressive disorder）是指青少年期出现，以忧郁为主的显著而持久的悲哀、不幸和烦躁的情绪、行为和身心不适的症状。我国约有43.2%的中学生存在轻度抑郁，与成年抑郁表现不同的是，青少年抑郁的表现主要为易激惹，学习成绩下降和拒绝上学。本研究采用箱庭疗法对一名轻度抑郁高中女生进行辅导，然后分析咨询过程和效果，探讨缓解青少年抑郁的新方法和新思路。
二、心理评估与确定咨询方案
（一）心理评估
咨询师在某重点高中心理咨询中心接待来访者H，通过前三次咨询，了解H相关背景信息、病程发展和主诉问题。
1.背景信息
H是一名高二文科学生，16周岁，独生女，父母均为工人，家境一般，父母均较少表达亲密行为。高一入学后因新生适应问题及与同伴Z的关系纠结引发抑郁，在家休整了两个月，之后被某精神科医院确诊为中度抑郁，服药一个月后好转。次年5月份复发，复诊为轻度抑郁发作。能够正常上课，按时完成各项作业。医嘱建议配合心理咨询。
2.主诉问题
情绪不稳定，呈周期性反复;易激惹;思维不清晰，常有愧疚情绪;注意力不集中;有自杀倾向但没有自杀行为。处理与母亲和在校唯一好友Z的关系时，经常感觉到无助和无希望感，导致与人交往时过分担忧。
3.问题评估
采用抑郁自评量表（SDS）对H进行心理测试，得分经标准化后为57分。通过主诉发现，H抑郁情绪明显，易激惹;自我评价较低;社会功能受到部分影响;食欲减退，月经不规律，此结果与对教师和家庭的访谈一致。根据DSM-Ⅳ对抑郁发作的诊断标准，结合医院的诊断结果和访谈结果，本研究认为H患有轻度抑郁障碍。
（二）确定咨询方案
个体与生俱来具有获得幸福的本能和不断成长的潜力，因此咨询不仅需改善症状，更应关注来访者积极的表达;心理咨询的最终目标不仅是减轻或消除症状，而是实现自性，帮助患者发展人格。人格问题解决了，症状的消除就是自然而然。箱庭疗法提供“自由与受保护的空间”，在这个空间里来访者拥有创造性表达无意识的可能性，在此基础上来访者实现自性，解决自身的人格问题，则症状亦随之消除。箱庭疗法可激发来访者的自我治愈力，帮助挖掘其内外积极资源，治愈心理疾病。
根據H的问题表现及其产生原因，本研究将箱庭疗法作为H的辅导方法，咨询过程中不仅聚焦于来访者的抑郁情绪，更需挖掘来访者的积极资源，在积极层面改善其心理症状。
三、咨询工具及程序
（一）箱庭治疗工具
沙箱（2个）：规格为57×72×7（cm），内壁涂成蓝色，内部装上半箱沙子。
玩具模型：含人物、动物、植物、建筑物、生活用品、交通运输类、宗教类、石头贝壳等类别。
数码相机：用来记录来访者制作的箱庭作品。
箱庭治疗过程记录纸：记录箱庭作品的制作过程，作品特征（主题、自我像、沙的使用、空间配置、流动性），对作品的解释及与咨询师的互动情况。
（二）咨询师和督导
咨询师为临床与心理咨询方向博士，具有12年的心理咨询经验，接受过系统的心理咨询和箱庭疗法培训;咨询期间持续接受个体督导。
（三）咨询效果评估
咨询效果主要通过咨询前后的对比评估综合得出，包括：（1）咨询前后对H进行抑郁自评量表的问卷评估;（2）咨询前后，对H的老师、H的家长进行访谈，从H的学校和家庭方面了解客观的咨询效果;（3）在咨询的过程中和咨询结束后， 对H制作的系列箱庭作品进行评估;（4）咨询的中后期，通过来访者自陈问题症状和主观感受进行咨询效果的评估。
（四）咨询程序
H的箱庭治疗从某年10月持续到次年5月，历时近6个月（寒假暂停），每周一次，每次50分钟。本研究在H所在的学校完成。
四、咨询过程及咨询效果
（一）咨询过程
咨询整体过程见表1。前三次咨询为建立咨询关系、知情同意及资料搜集。在首次访谈中了解到H曾经有过自杀、离家出走的念头，因此除学校规定的知情同意书之外，针对H的情况制定并与H及其父母签订了安全协议书，主要包括（1）对重大决定打破保密原则，需父母知情决定;（2）按医嘱定期检查，如需服药按医嘱要求服用;（3）咨询期间不得做出自杀、自伤、离家出走等行为，如有问题需电话联系咨询师紧急求助。（4）咨询师认为必要时需将H咨询中危机部分上报学校相关部门。
H咨询的第四至十七次为箱庭咨询，共14次，制作作品14个。
箱庭治疗通常具有明显的阶段性，来访者一般要经历混乱、抗争、解决三个阶段，每一阶段可能只出现一次甚至不出现，也可能持续出现多次。通常在系列的箱庭治疗结束后，咨询师对箱庭作品做出阶段划分，且可以根据来访者的作品特征进行命名。结合H对作品的阐释，本研究将 H的14次箱庭治疗（全程心理咨询的第4～17次）划分不同阶段（表2）。
在问题呈现阶段，H的前3次箱庭治疗分别呈现了她生活中面临的三个问题：学业上的无力和迷茫，家庭关系疏离及同伴交往中想要朋友又不喜欢被掌控的困境。这也是影响她情绪问题的三个主要原因。卡尔夫强调了首次箱庭作品的意义，她认为首次箱庭作品通常会反映来访者的问题的本质。从作品上看，图1“沙漠之洲”中一家人手拉手站在一起，体现了H对家庭成员间亲密关系的渴望，然而沙漠中缺乏滋养的荷花、孤单的小男孩和矮小的风车也展示了H对当前现状的无力感;图2“不和谐的统一”则充满了不和谐：海水枯竭后沙漠上的鱼，没有高树不得不低下头觅食的长颈鹿，都展示了H内心对现实的挣扎和无力的妥协，而沙箱中央的水果和天使又使H的作品充满了希望。
自我探索阶段，H的作品表达了她在自我探索中遇到的问题，包括对家庭关系、同伴关系的探索以及自我的初步确立。图3“魔衣橱——另一个世界”是H对自己感知到的现实世界的一种隐喻，在别人眼中美好的现实世界，打开另一扇门之后，出现了更多原始的欲望，夹杂着现实中的困扰：沙箱下方的老虎和狮子作为对立的玩具，表面上看代表H与好友的对立，实际上是H在探索自己对友谊的定位和期待。本阶段最后一次作品（图4）中出现的对象依次是：爬行动物—哺乳动物—公共汽车—火车—飞机，终点的一对“新人”象征了H从自我探索中获得的新生，实现了新生力量与现实不满之间的抗爭过渡。沙箱中间山顶上的章鱼就像是一个神通广大的天神，周围宝石灿烂，动物和人都在向它朝拜，也是H对自己力量的惊奇的体验和感叹。
抗争阶段集中表现H在家庭内部的抗争以及与好友Z之间的抗争。图5是H与好友合作的作品，这次制作开始让H很不舒服，好友Z看似迎合H的每一个玩具和动作，实际上破坏了H原本的构想。出乎意料的是，在最后一次摆放玩具时，H主动用纸巾连接起了象征着两个人的玩具，这让H意识到，她一直排斥的这段关系，其实也在无意识中深深地吸引着她。H通过制作“被驯服的动物”“被煮熟的猫”来表达自己在家庭中的无力和抑郁。图6中“恐怖的毒蛇”和“变不成王子的青蛙”凸显了她对母亲的固执的失望，也体现了她和母亲之间的矛盾和抗争。通过讨论沙盘制作过程中的故事来表达负性情绪和重建自我，H出现了将阴影部分整合到生活中的趋势。
在整合阶段，H的自我开始发生转变，图7中 H的作品开始呈现出美丽的海洋，在海洋里各种生物在自由地徜徉，尤其是代表自己的玩具也在里面体验到了自由和快乐，并且从天使身上吸取到了神秘的力量。最后的作品（图8）和第一次的主题相呼应，一家人再次手拉手出现，并且共同看向H制作的美丽场景，H也在咨询中强调了现实中的一家人在一起的快乐、幸福生活。作品中曾经在沙漠中挣扎的小鱼又回到了海洋里，小鸟也找到了可以自由飞翔的天空，这也体现出，H找到了协调人际关系的规则，解决了生活中的问题。
（二）咨询效果
1.量表前后测结果比较
对H的量表得分进行前后测评估，抑郁自评量表得分从57分下降到35分，由咨询前的轻度抑郁降低为咨询后的不显著。
2.教师、家长访谈
对H的教师和家长进行访谈，教师反映H在课堂上更加活跃，与咨询前相比，人际关系有了明显改善;家庭中H愿意与母亲进行沟通，能够主动积极地完成家庭作业，比咨询前更快乐和勤奋。
（三）箱庭作品评估
我们可以从系列箱庭的发展观察H内心世界的发展，咨询效果重点体现在箱庭作品的主题变化和随着H自我成长带来的成功解决问题的能力。
1.箱庭作品的主题分析
箱庭中的作品往往表现某一主题，R.R.Mitchell认为主题可分为创伤主题和治愈主题两类，随着箱庭治疗的进展，H的症状逐步好转，其箱庭主题也在不断发生变化，创伤主题越来越少，而治愈主题则变得越来越多。综观H的系列箱庭发现，其自我探索主题贯穿始终（表3），尤其是体现在自我像的变化上，依次为海水的干涸—爱斯基摩人—缺乏情感体验的塔—体验各种情绪的动物—整合不同动物积极的一面—成为高兴女神，这些变化也体现了H从创伤主题到治愈主题的转变。
2.箱庭作品中的问题解决
H的初始箱庭表达了她生活中的三个问题：家庭关系的处理、与好友Z的同伴关系以及学习问题引发的自我成长的迷茫。（1）从作品和H的表述上看，H不断在箱庭和现实世界中进行探索，经历了“理想的家”“我们仨”，最后H制作了现实的、理想的家庭，表达了对家庭关系的满意。咨询前后对H的家长访谈也可以看出，家长对H从担忧变为信任，家庭关系从缺少情感表达转变为沟通顺畅。
（2）H不仅在箱庭作品中接纳了与好友Z之间的同伴关系，并自述能更好地理解好友之间表达友谊的差异;在咨询结束后对老师的访谈中，老师肯定了两个人在学业上相互鼓励和促进的转变。（3）H的学业问题伴随着作品中的自我探索得到了解决，现实中老师反映她的成绩得到了改善，H和家长均表示对未来的学业规划有了更清晰的思考。
（四）长期咨询效果
在咨询结束后的3个月、6个月分别进行关于H咨询效果的访谈，访谈结果显示H在咨询结束之后情绪稳定，发展了一些稳定的人际关系，主要体现在：和父亲之间交流多了，除好友Z之外结交了其他新朋友，积极参加学习小组和兴趣小组等;在期末考试中，H的综合成绩排名提高了18名，位于班级第二名。
五、讨论
第一，箱庭治疗能够帮助抑郁青少年表达和直面导致抑郁问题的复杂议题。鉴于青少年处在自我同一性的探索阶段，且面临着青春期自我意识高涨带来的与父母分离、同伴关系、关注自我的表现等，各种议题交织，导致青少年无法清晰地表达。与H制定咨询目标时，这一点体现得尤为明显。箱庭治疗通过玩具的象征意义可以打破语言的限制，用直达无意识的方式帮助抑郁青少年呈现和整理导致抑郁的复杂议题。咨询结束后H的成绩得到了大幅提升，与父母的关系也得到了改善，对未来的学业生涯和人际关系充满了希望。
第二，用箱庭治疗对抑郁青少年开展咨询，自我探索贯穿了整个咨询过程。最显著的表现是箱庭作品中创伤主题和治愈主题往往交替出现，因此在箱庭治疗中，要同时关注抑郁状态的呈现和积极内容的聚焦。咨询关系在这种反复中起到了调节情绪和积极支持的作用。在H的生活中体验最明显的是对人际关系的完美设想，在咨询的过程中，咨询师通过共情帮助H积极再体验和获得稳定的支持，使H最终以更客观的视角看待自己的家庭关系。家长在访谈中也表示，H与之前相比更灵活，更懂得变通。这种情况也提醒箱庭治疗师在分析抑郁青少年的作品时，不能仅根据主题分析，更要关注其背后传递的情绪和积极的赋义。
第三，箱庭治疗对轻度抑郁青少年有较好的咨询效果，能够作为药物治疗的有效补充。尽管有些研究者认为箱庭疗法对抑郁来访者的咨询效果有待商榷，本研究发现轻度抑郁青少年可以将箱庭疗法作为表达创伤的缓冲，也可以作为自我探索的有效工具，帮助其改善情绪，更好地实现社会功能。
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（作者單位：1.北京教育学院教育管理与心理学院，北京，100035;2.北京师范大学心理学部，北京，100035）
编辑/卫 虹 终校/张国宪
