运用集束化护理策略预防全髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成的研究

    张晓霞 乔俊 李刚

    

    【摘要】目的 探讨运用集束化护理策略预防全髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成的效果。方法 选择2019年1月～2019年12月股骨骨折行全髋关节置换术的患者通过随机采样法进行分组，对照组1采用基本预防+物理治疗，对照组2采用基本预防+药物治疗，实验组采用集束化护理策略。观察3组患者术后14天内下肢深静脉血栓发生率。结果 实验组术后下肢深静脉血栓发生率为6.19%，显著低于对照组1和对照组2，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 运用集束化护理策略预防全髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成效果显著，加速康复，患者满意。

    【关键词】集束化护理;全髋关节置换术;下肢深静脉血栓

    【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.26..02

    下肢深静脉血栓（Deep Vein Thrombosis，DVT）是指血液在深静脉中非正常凝集，使静脉腔堵塞而引起的静脉回流障碍性疾病[1]。是全髋关节置换围术期常见的并发症之一。若治疗不及时轻者增加患者疼痛，重者血栓脱落阻塞于重要脏器，如肺栓塞、脑栓塞等严重危及生命的并发症[2]。预防DVT形成与血液的高凝状态、术中创伤及制动因素、术后疼痛等相关，中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中已明确指出有效预防血栓的相关措施，但单一预防措施不足以有效预防DVT的发生[3]。集束化护理是基于证据、运用循证医学方法，将已证实有效的一系列操作、治疗、护理等干预措施，集合在一起所形成的护理方案[4]。本研究中集束化护理理念是将各项有效预防DVT的措施更加具体化和规范化的集合在一起，内容包括准确的评估、系统的健康教育、早期功能锻炼、超前镇痛、物理预防、药物预防、质量控制管理等一系列措施。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料

    本研究回顾性选择2019年1月～2019年12月股骨骨折符合全髋关节置换术要求的患者通过随机采样法进行分组，对照组1患者81例，男性43例，女38例，平均年龄（72.3±2.5）岁，對照组2患者78例，其中男36例，女42例，平均年龄（74.5±3.3）岁，实验组患者85例，其中男39例，女46例，平均年龄（74.1±2.8）岁。 骨折类型：股骨粗隆间骨折、股骨颈骨折。本研究获得医院伦理委员会批准，参与患者均知情同意。

    纳入标准：（1）新鲜闭合性骨折;（2）单侧单次全髋关节置换手术;（3）年龄45～90岁。（4）无严重心血管疾病、糖尿病，术前检查无下肢深静脉血栓形成，D-二聚体值小于200 ug/L。

    排除标准：（1）发生DVT后未遵嘱治疗者;（2）有抗凝禁忌证，或有出血倾向停用抗凝治疗;（3）术前检査发现DVT或凝血时间异常包括血小板不在正常范围的患者;（4）术后3 d内无法下地行走的患者;（5）多发骨折;（6）病理性骨折;（7）依从性差，不遵医嘱，合并精神疾病和神经系统疾病的患者。

    1.2 方法

    三组患者均在静吸复合全身麻醉下行全髋关节置换术，术中顺利，手术时间在2小时以内，手术医生固定，主刀医生均为高年资主任医师，术中均不使用骨水泥，术中出血量在200～300 mL，无输血。

    对照组1采用基本预防+物理治疗，比如防静脉血栓知识宣教;术后抬高患肢;戒烟、戒酒;使用足底静脉泵qd或bid。对照组2采用基本预防+药物治疗，比如防静脉血栓知识宣教;术后抬高患肢;戒烟、戒酒;术后12～24小时使用低分子肝素钙或低分子肝素钠。

    实验组采用集束化护理策略，具体措施如下：（1）患者在入院后立即启动下肢深静脉血栓预防方案，对患者进行全面的评估，（2）做好心理护理，取得患者的配合，（3）加强健康教育，尽早进行功能锻炼，掌握股四头肌锻炼、踝泵运动的方法，每天做3次，每次20～30分钟;提倡高维生素、高蛋白、低脂肪、低糖、低盐、低胆固醇饮食，每日饮水量>2000 mL，晨起、睡前每次必须饮水300 mL。（4）使用药物超前镇痛：患者一入院就遵医嘱口服氨酚曲马多片或洛索洛芬钠片，每日三次，每次1片，直到手术前一天，术后进食后继续服用，疼痛在口服药控制不佳时可临时肌肉注射止痛药物。使患者疼痛评分控制在无痛到轻度疼痛之间。（5）患者下肢抬高20～30度， 避免膝下垫枕和过度屈曲，术后24 h可抬高肢体30～40度。（6）行物理治疗：双下肢足底静脉泵治疗，每日2次，每次40分钟。人力挤压腓肠肌每日3次，每次30分钟，两种方法交替进行。（7）药物治疗：注射用低分子肝素钠5000 u皮下注射每日一次至术前12小时停用，术后8小时开始使用注射用低分子肝素钠5000 u皮下注射，以后每日一次，至到出院。（8）围手术期补液适度，整个补液量在1500 mL，避免脱水增加血液的粘稠度。（9）做好质量控制管理，护士长为质量控制主要负责人，每周抽查质控情况，下设2名组长为血栓防控员，负责每日护理措施落实的质量督导，责任护士负责每日各项护理措施的落实。

    1.3 观察指标

    术前、术后2周用彩色多普勒超声评价有无DVT发生， 统计各组DVT的发生数。

    1.4 统计学方法

    采用SPSS 25.0统计软件进行统计分析，计量资料采用x±s表示，组间差异性比较采用方差分析检验和独立样本t检验;等级资料采用百分率表示，组间差异性比较采用x2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。组间差异多重比较，以P<0.017为差异有统计学意义。

    2 结 果

    三组患者的一般临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

    三组患者DVT发生情况比较：实验组DVT发生率为6.19%，对照组1（17.39%），对照组2（11.59%），差异有统计学意义（x2=12.508，P<0.05）。多重比较，对照组1和对照组2比较，x2=1.060，P=0.303，P﹥0.017，无统计学意义，对照组1和实验组比较，x2=13.092，P=0.000，P<0.017，有统计学意义，对照组2和实验组比较，x2=5.891，P=0.015，P<0.017，有统计学意义。见表1。

    3 讨 论

    随着人口老龄化和社会经济的发展，跌倒、车祸伤所致的髋部骨折事件不断上升，全髋关节置换术也随之增多。全髋关节置换术常见的并发症有术后感染、假体脱位、DVT等[5]，其中DVT发生后的危害不容忽视。Zhang等[6]对963例中国髋、膝关节置换患者的分析表明，DVT总发生率为17.96%。如DVT处理不及时，会造成栓子脱落，如肺栓塞、出血，不仅会影响患者的治疗及预后效果，还会有生命危险。

    集束化护理是把一系列有循证基础的治疗及护理措施集合在一起[7]，目的在于早期识别和干预，避免或减少DVT的发生。本研究是将预防DVT的各种有循证证据的有效措施集合在一起，并使各项措施发挥最大作用，从而显著降DVT的发生率。

    本研究在护理措施中提到的超前镇痛、物理治疗、药物治疗均在相应报道中证实。有文献报道，术后疼痛可使血小板活化程度增高，凝血时间缩短，机体处于高血凝状态[8]，增加血栓发生风险。所以良好的镇痛效果能显著降低并发症的发生率[9]，患者在处于轻度疼痛或无痛状态下才能很好的配合早期康复锻炼，早期的康复锻炼不仅可以促进患者功能恢复，同时也减少了血栓等并发症的发生。有研究结果显示，目前临床应用广泛、效果确切的预防措施是围手术期皮下注射低分子肝素[10]，当然低分子肝素的使用存在出血风险，该研究严格把控风险，药物实施安全有效，尚未出现大出血风险。

    据报道，物理、药物单独应用可有效减少DVT的发生，而药物联合物理预防可进一步降低DVT的发生率[11]，该实验组采用集束化护理管理策略，将有效措施综合运用，更加有效的达到了预防DVT发生的目的，达到了更好的手术疗效，提高了患者的生活质量。但该研究存在一些不足，由于样本量少，无法更精确的根据评分级别采取不同的护理措施分析各组的数据，随访时间不够，仅评估术后2周下肢静脉情况，未追踪远期DVT的症状及发生率，有待于进一步研究。

    参考文献

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    [11] 王跃华，陈 锋，周 凯，等.低分子肝素联合物理方法预防老年髋关节置换围术期下肢深静脉血栓形成的效果观察[J].安徽医学，2018，22（12）：2414-2419.