整合思维在整形外科临床教学中的应用探讨
李潼 殷悦 马乔新 严小芹 徐雅雯 樊星
[摘要]整形外科诊疗范围广、学科交叉强、个性化突出，需要运用整合医学的思维和理念来指导临床教学创新发展。在整形外科临床教学中，特别要注意知识的整合、技术的整合、艺术的整合和人文的整合，以患者需求为重点，以多维度的治疗为重心，以多层次的教育为手段，培养全面协调发展的新型整形外科医师。
[关键词]整形外科;临床教学;整合医学;知识整合;技术整合;艺术整合;人文整合
[中图分类号]R622? ? [文献标志码]A? ? [文章编号]1008-6455（2020）12-0163-03
Application of Integrated Thinking in Clinical Teaching of Plastic Surgery
LI Tong，YIN Yue，MA Qiao-xin，YAN Xiao-qin，XU Ya-wen，FAN Xing
（Department of Plastic Surgery，the First Affiliated Hospital of Air Force Medical University， Xian 710032，Shaanxi，China）
Abstract： Plastic surgery is interdisciplinary and individualized， with a wide range of diagnosis and treatment， which requires the use of integrated medical thinking and concepts to guide the innovative development of clinical teaching. In clinical teaching of plastic surgery， special attention should be paid to the integration of knowledge， technology， art and humanities， focusing on the needs of patients， multi-dimensional treatment， and multi-level education， in order to cultivate comprehensively and coordinately developed new plastic surgeons.
Key words： plastic surgery; clinical teaching; integrated medicine; knowledge integration; technology integration; art integration; humanities integration
整形外科的历史最早可以追溯到古代。我国西晋的《晋书》中就记载了对唇裂的治疗，公元前6～7世纪古印度圣书中即有鼻再造和耳垂修复的记载。整形外科的快速发展总是与大规模战争相伴，特别是20世纪上半叶两次世界大战，创伤修复方面巨大的需求促使整形外科迅速发展。进入新世纪，人们物质生活水平显著提高，对容貌和体型有了更高、更特殊的要求，催生了美容整形业的空前飞速发展[1]。发展至今，重建整形和美容整形已并列成为整形外科的两个组成部分。
整形外科虽为划属在外科学下的三级学科，但因其治疗范围广、学科交叉多、诊疗个性化强、技术更新快等特点，传统外科临床教学中的基本理论讲解加标准化手术操作的教学模式显然不够完善。美国心理学家埃里克森对各行各业中的专家级人物进行调研后发现一个普遍原则，无论什么行业和领域，刻意练习（Deliberate practice）是提高表現和水平最有效的方法。他对刻意练习的概念推论为“1万小时理论”，即通过1万小时的刻意练习之后，一个人可以成为某个领域的专家。这在临床医学领域以操作为主的外科系统得到了充分印证和应用，例如普通外科、麻醉科、骨科等。但整形外科由于自身的特殊性，在临床教学中仍然强调“看一个、做一个、教一个（See one，do one，teach one）”的方法[2]。例如，美容整形外科界对每一个器官或部位都有最美的标准和定义，相应则有一套标准化的手术方法。但如果每一个患者的所有器官或部位都分别按照最美标准去实施手术，整体看起来对个人并不一定是最美的。每个人都有自己最有特点的器官或部位，只有以这些特点为依据进行整体设计，方能收获最好的美容整形效果。如，“面部年轻化”覆盖许多治疗方式，而最重要的是要了解哪种治疗方式既适合患者又符合患者的预期。并没有一种治疗方法是适合所有人的，每张脸都是独特的。患者的治疗计划应根据患者的需要和身体状况进行定制，这也是整形外科专业教学中与其他临床专业相比，特点较为突出的方面。医生设计千人千面，患者需求因人而异，教学方法也要多样化，才能带领学生成为一名合格的整形外科医师[3]。整合医学时代的到来为整形外科临床教学提供了新思路和新方法，即贯穿整体观指导下的整合思维。
1? 整合医学的概念与内涵
整体整合医学（Holistic integrative medicine，HIM）简称整合医学，是指从人的整体出发，将医学相关领域最先进的理论知识和临床各专科最有效的实践经验分别加以有机整合，并根据社会、环境、心理的现实进行修正、调整，使之成为更加符合、更加适合人体健康和疾病诊疗的新的医学体系[4]。整合医学的理论基础，是从整体观、整合观和大医学观出发，将人视为一个整体，并将人放在更大的整体中（包括自然、社会、心理等）考察，将医学研究中发现的数据和证据还原成事实，将临床实践中获得的知识和认识转化成经验，将临床探索中发现的技术和艺术聚合成医术，在事实、经验和艺术层面来回实践，不仅要看结果和结论，而且要看结局[5]。
加拿大著名管理学家罗杰·马丁曾强调整合思维（Integrative thinking）的作用，他用设计一趟旅行还是设计几节车厢的例子形象说明了整合思维的重要性[6]。这在整形外科的临床教学中是异曲同工的道理。用好整合思维需要把握几个原则：一是扩大决策中关键因素的范围;二是善于考虑多方面、间接的因果关系;三是在决策时，不是将问题拆分成若干独立的个体逐一解决，而是在保持问题整体性的同时着手处理各个部分;四是费尽周折地找出创新性的解决方案，每一个构想与流程都比前一个更有效精确。
2? 整形外科临床教学中的知识整合
整形外科作为外科学一个分支，临床教学应该遵循外科学的一般基础理论和操作技术，比如应当掌握解剖学、组织胚胎学、病理学等基础医学知识，还应熟练各种外科基本操作规范。当然，与其他外科学相比，整形外科的诊疗范围常常跨越多个解剖区域，物理的、化学的、生物的各种技术都被用于诊疗，这一过程中往往会涉及很多相关学科，和骨科、眼科、口腔颌面外科、乳腺外科、血管外科、皮肤科等学科的联系尤其紧密。同时，随着生物医学工程、组织工程、基因工程等各种新兴技术不断发展和扩大应用，未来，势必有更多的技术和学科参与到整形外科的诊疗过程中来，使得整形外科的发展深度和广度同步提升，并不断涌现新知识的整合。在临床教学中，传统的基于问题导向的PBL教学法、基于病例讨论的CBL教学法和体验式学习的Kolb循环法[7-8]等都能起到良好的效果。有学者还提出在整形外科教学中应用基于问题引导的多学科协作教学模式（Problem based multiple disciplinary learning）[1，9]，突破学科分裂讲解的局限性，更有利于整合思维的培养和形成。
3? 整形外科临床教学中的技术整合
整形外科是一个图像依赖型的学科，最好的学习方式是在安全的环境中进行手术模拟，能够在错误纠正过程中不断提高技能，并且不会危及患者的安全[10]。随着数字技术和人工智能发展的日新月异，各种虚拟现实或增强现实技术、高度仿真模型等为教学提供了良好的载体。在整形外科临床教学中一定要注意整合运用这些高新技术。比如在计算机模拟的环境下，利用工具进行各项手术操作演练，三维逼真地还原实际场景，使实习医师可以放心大胆地独立完成手术，不存在任何伦理道德问题，同时有利于培养实习医师如何从主刀医生的角度思考问题，跳出学习者的思维和行为模式，在更高一级的挑战中开发自己的潜力，在更快的成长道路上走出更坚实的一步[11]。有学者更提出要用混合现实技术为核心的全息医学教育模式来推动改革创新。比如构建全息解剖教学库，运用混合现实技术设计整形外科手术实训教学内容，发挥互联网远程教学培训的优势等[12]。飞速的网络发展可以提供前所未有的便捷与新的医用潜力。一篇发表在整形外科医生学会杂志上的文章用前瞻性研究的方法调查了该学习下的患者组，并得出了如下结论：术前调查显示，大多数（73%）患者希望在診所进行面对面的术前访问。但是，在进行远程医疗后进行的术后调查发现，近100%的患者对远程医疗的经历感到满意。其中96%的患者说他们的问题得到了满意的回答，而97%的患者说他们将来会再次使用远程医疗[13]。如果加以合理的应用，远程医疗不仅可以帮助医护工作者提供及时的专业建议，还可以通过这个系统对不同患者的问诊进行现场的教学工作，将理论和实战相结合。
4? 整形外科临床教学中的艺术整合
整形外科是医学与美学的结晶，是技术与艺术的整合，其不仅是矫正或重建正常组织器官形态，而且要恢复和改善功能，更要重塑或美化外观，这样才能真正实现真善美的医学最高境界。早期的整形外科更关注重建修复，但随着现代美容整形的飞速发展，人们对美的要求越来越高，个性化越来越强，不再满足于千人一面。美学素质是整形外科医师的重要素质，无论对重建修复还是美容整形，都将起到很大的帮助作用。因此，在临床教学中，要坚持美学作为一个重要工具，美学的观念、原则、方法能为整形外科提供强大的发展动力，最终有助于患者身心健康地高质量生活[14]。教学中贯穿美学素养，坚持原则性和创造性并重，比如让学生临摹解剖图谱，绘制手术示意图，都是在锻炼他们的美学意识。著名画家达芬奇也是优秀的解剖学家，正是得益于对人体结构的了如指掌，才能创作出一幅幅惊世名作。这种医学与艺术的整合是丰满整形外科临床教学的必由之路。
5? 整形外科临床教学中的人文整合
随着医学模式向“生物-心理-社会”的整合模式转变，医学人文的重要性不言而喻。医学人文关怀是通过知识、情感、心理和环境氛围，体现以人为本、温馨服务和人文精神的活动[15]。比如接受美容整形手术者，大多数存在不同程度的心理障碍，如焦虑、抑郁、体像障碍等，借此希望通过整形手术来改善外形，获得阳光自信的心态，满足其职业或社交需求。根据发表在整形外科杂志上的一篇文章，研究者要求参与者完成10个问题的SHNOS问卷和26个问题的PRIME-MD问卷，以分别评估鼻整形术的功能性和美学需求以及心理障碍的发生率。研究结果显示，患有重度抑郁症，焦虑症或身体畸形症的患者可能会寻求鼻整形术作为解决方案。作为医疗工作者，应该在治疗前评估患者的心理健康状况，以避免因心理疾病而导致的不成功结果[16]。
所以人文关怀的强弱会直接影响诊疗效果和患者满意度。在临床教学中，教师要以身示范，将人文精神有机嵌入教学的各个环节，避免流于形式，要让医学生把人文精神内化于心、外化于行。例如还可以引入叙事医学的教学模式，提升医学生的共情能力和医患沟通能力，这对一名整形外科医师的成长是至关重要、不可缺少的步骤[17]。尽管时代在不断变化，医患矛盾越发突出，医学的新技术、新理念层出不穷，在临床教学中，以人为本的生命价值观从未改变，是医务工作者必须坚守的重要原则。
总而言之，要将整合思维贯穿在整形外科临床教学的方方面面，促进教学者由“教会”到“会教”、学习者由“学会”到“会学”的转变，符合现代素质教育思想的新特点[18]，努力培养临床思维能力、操作能力、沟通能力、心理素养、美学素养和人文素养全面协调发展的新时代整形美容外科医师。
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[收稿日期]2020-05-21
本文引用格式：李潼，殷悦，马乔新，等.整合思维在整形外科临床教学中的应用探讨[J].中国美容医学，2020，29（12）：163-165.
