肩关节手术入路的解剖与临床研究

    史文浩　姚积龙

    【摘要】肩关节是人体活动的最大关节，肩关节有着很复杂的结构，人体的肩关节是人体平衡的关键器官，对人体有着重要的影响。现在临床上有三个肩关节显露的结构，这三个结构包括肩关节的前结构、后结构和外结构。肩关节的位置是很深的，周围有着大量的肌肉，三角肌和肩袖的包裹使肩关节的手术很难进行，因为肩关节周围的神经和肌肉的缝隙非常多，很难做到神经与肌肉都兼顾，特别是神经，因此，肩关节手术的入路一般都是从腋神经和胸内外的神经的间隙进行的，但是现代的手术是通过关节镜入路，这种入路方式在医院中经常用到，这样的手术相对安全。

    【关键词】肩关节；手术入路；解剖；临床研究

    肩关节手术在实际的操作中是非常艰难地，肩关节对人体的平衡是非常重要的，因此要重视肩关节手术。肩关节的手术关系着很多的神经和肌肉，很多的肩关节手术都是从腋神经与胸内外神经的间隙入路，这种手术是较为传统的入路方法，现在很多的医院都是使用关节镜进行入路，肩关节的手术也不例外，肩关节劲术式的发展使三角肌和肩袖肌的损伤减小，入路的方式也变得多样化。尽管传统的入路模式已经跟不上时代的步伐，但是仍然有很多的医院在使用这种入路技术，因此现代的入路就是传统入路与肩关节镜入路这两种方式，让手术可以进行的更加顺利。

    一、肩关节手术的入路结构

    （一）肩关节的组成。肩关节是由很多的结构组成的，分为广义的肩关节和狭义的肩关节。广义的肩关节包括肩肱关节、第二肩关节、肩锁关节、锁骨肩关节、胸廓关节和胸锁关节。这六个关节相互作用，缺一不可，任何夜歌关节发生病变都会影响整个肩关节的活动。狭义的肩关节就是指盂肱关节，这个关节是肩关节的主要结构。

    （二）肩关节的结构特点。肩关节的肱骨的面积比盂关节的面积要大很多，肱骨的韧带是非常脆弱的、关节也是比较松弛的，因此肱骨关节是肩关节中灵活性最好的部位，而关节盂的形状是上窄下宽的长圆形，是向下倾斜的，玻璃软骨的边缘比较厚，软骨环被盂唇围绕，关节盂唇对关节有保护的作用，还可以使关节活动保持稳定，例如关节的旋转、运动都需要盂关节进行调节，但是这种优势也是一种劣势，会使关节的损伤率增加，关节炎的发病率也很高。

    （三）肩关节的肌肉分布情况。肩关节的肌肉部位有很多，肌肉参与着肩关节的活动，肩关节的肌肉主要就是骨骼肌，骨骼肌的种类也是有很多的，主要包括三角肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌等肩袖就是腱性组织，主要包括冈上肌、冈下肌小圆肌和肩下肌，它们之间相互协调运转，对肩关节进行保护。

    二、骨与关节

    肩胛骨呈三角形，有两面，前面（肋面）与背面；三个角，外角、下角、上角；三个边，分别为上边、内侧边、外侧边。外侧角有一卵圆形较浅的关节盂称肩盂，肩盂周围有盂唇以增深增大肩盂。肩胛骨上缘有一小而深的半圆形切迹，称为肩胛切迹，其上有肩胛上横韧带。从肩胛颈向前伸出钩状的喙突。肩胛骨的前面K肋面L光滑，称肩胛下窝，为肩胛下肌起点。背面以肩胛冈分为冈上窝和冈下窝，分别容纳冈上肌和冈下肌。肩胛冈向外上伸展形成肩峰，构成肩关节最上缘且与锁骨相关节形成肩锁关节。肩峰与喙突以喙肩韧带相连，肩胛骨与锁骨及肱骨相关节，主要以肌肉悬吊与躯干相连接。锁骨为长骨，内侧与胸骨相关节，胸锁关节中锁骨向上后方突出。外侧与肩峰相关节。锁骨使上肢远离并间接附着于躯干上，增加上肢活动范围。胸锁关节有前后活动度，上下活动度，旋转活动度，关节中有纤维软骨盘，其上下活动主要发生于纤维软骨盘与锁骨之间；前后向及旋转活动发生于纤维软骨盘与胸骨之间HNI。胸锁关节周围由前后胸锁韧带加强，两锁骨间有锁骨间韧带加强，肋锁间有肋锁前、后韧带分别可防止锁骨向外侧及内侧移位。

    三、肩关节的手术入路

    （一）肩前方入路。胸肩峰动脉的三角肌支。注意尽可能勿损伤头静脉，尤其在老年人头静脉壁很薄容易破损，将头静脉连同部分相邻胸大肌纤维或三角肌纤维一同向外或内侧拉开，拉开时可见头静脉的属支，可结扎；胸肩峰动脉的三角肌支可结扎。若皮肤采用“1”字形切口可将三角肌在锁骨上起点行骨膜下剥离，将三角肌纤维向外拉开以增加显露。将三角肌向外拉开，胸大肌向内牵开，可显露下方结构。

    （二）肩外侧入路。用于大结节骨折切开复位内固定、肩峰成形、肩袖修补手术等麻醉可用全麻或局部麻醉，体位可选用半坐位，应使患肩充分游离可于术中做各方向活动，铺单及护皮膜后应可充分显露锁骨外侧。切口于肩峰外前后向沿皮纹线切开皮肤，分离皮下组织及三角肌表面筋膜。于肩峰前角处即三角肌前中交点处纵劈三角肌，此处是三角肌的一个自然分界线，出血较少。纵劈向上可达三角肌在肩峰上起点，若需要可向前或向后骨膜下剥离三角肌起点。

    （三）肩关节后方入路。用于肩胛颈、肩盂骨折的切开复位内固定，习惯性肩关节后脱位的切开手术等。麻醉可用全麻或局部麻醉，体位可选用侧卧位、俯卧位或半坐位。切口有两种方法：！从肩峰后角外侧向后沿肩峰、肩胛冈向内达肩胛骨内侧横切口；"从肩峰后角向下至腋窝纵切口。I$分离皮下显露三角肌在肩胛冈上起点，可将三角肌在肩胛冈上起点行骨膜下剥离，将三角肌向外下方拉开；或从肩胛骨后角处即三角肌中后交界处纵劈三角肌，纵劈不要超过小圆肌下缘。

    四、结论

    肩关节是人身体上重要的器官，是肩部稳定活动的关键部位，只有对肩关节充分了解，才能够更好的保护肩关节。现在肩关节手术有很多，传统的肩关节手术是通过手术入路的方式来对肩关节炎进行治疗，但是现在有了新的方法，那就是通过关节镜入路的方式来对肩关节手术，现在很多的关节手术都是使用这种方法，这种方法既安全又方便，但是也有很多否认医院使用传统的治疗方法，加大对肩关节手术入路的解剖和临床研究，让肩关节手术更加的安全。

    参考文献

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    [2]刘波，李冀.肩峰骨折的治疗进展[J].实用骨科杂志，2015（04）.