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单侧椎板开窗减压联合椎弓根螺钉内固定融合治疗腰椎管狭窄症40例疗效观察

范文

翁阳华张洪亮陈贵彬李忠辉

【摘要】目的探讨单侧椎板开窗减压联合椎弓根螺钉内固定融合治疗腰椎管狭窄症的临床效果。方法 40例腰椎管狭窄症患者，均采用单侧椎板开窗减压联合椎弓根螺钉内固定融合治疗，观察治疗效果，比较术前、术后视觉模拟评分法（VAS）评分、Oswestry功能障碍指数（ODI），观察、术后随访情况。结果患者术后无并发症发生。患者术前VAS评分、ODI评分分别为（6.09±1.60）分、（60.53±6.29）%，术后3个月分别为（2.30±0.52）分、（26.38±6.60）%，术后6个月分别为（1.09±0.60）分、（13.21±4.39）%、术后12个月分别为（0.83±0.26）分、（10.20±5.52）%，患者術后VAS评分、ODI均明显低于术前，术后3、6、12个月VAS评分、ODI依次降低，两两比较差异均具有统计学意义（P<0.05）。患者术后治疗效果优良率为90.0%（36/40）。结论单侧椎板开窗减压联合椎弓根螺钉内固定融合治疗腰椎管狭窄症，有效改善了神经功能，值得采用。

【关键词】腰椎管狭窄症;单侧椎板开窗减压;椎弓根螺钉内固定术

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.30.013

【Abstract】 Objective? ?To discuss the clinical efficacy of unilateral laminectomy for decompression combined with pedicle screw internal fixation and fusion for the treatment of lumbar spinal stenosis. Methods? ?A total of 40 patients with lumbar spinal stenosis all treated by unilateral laminectomy for decompression combined with pedicle screw internal fixation and fusion. The therapeutic effect was observed. The visual analogue scale （VAS） score and Oswestry disability index （ODI） scores before and after operation was compred， and the situation of postoperative follow-up were observed. Results? ?No complications occurred after operation. The VAS score and ODI were （6.09±1.60） points and （60.53±6.29）% respectively before operation，（2.30±0.52） points and （26.38±6.60）% at 3 months after operation，（1.09±0.60） points and （13.21±4.39）% at 6 months after operation，（0.83±0.26） points and （10.20±5.52）% at 12 months after operation. The VAS score and ODI after operation was obviously lower than those before operation， and the VAS score and ODI decreased successively at 3， 6 and 12 months after operation， and the difference was statistically significant in pairwise comparison （P<0.05）. The excellent-good rate of postoperative treatment was 90.0% （36/40）. Conclusion? ?Unilateral laminectomy for decompression combined with pedicle screw internal fixation and fusion for the treatment of lumbar spinal stenosis can effectively improve the nerve function， and it is worthy of application.

【Key words】 Lumbar spinal stenosis; Unilateral laminectomy for decompression; Pedicle screw internal fixation

作为临床常见病，腰椎管狭窄症是指各种形式椎管、椎间孔及神经管狭窄的总称，病理机制分为四种情况，即神经根嵌压、神经体液运转障碍、刺激神经末梢、静脉回流受阻，会引发腰腿疼痛，进而出现行动障碍[1， 2]。本研究分析单侧椎板开窗减压联合椎弓根螺钉内固定融合治疗腰椎管狭窄症的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料随机抽选出2008年1月～2017年12月本院收治的腰椎管狭窄症患者40例作为研究对象，患者均通过症状观察、体征检查及影像学检查确诊为腰椎管狭窄症，均签署了知情同意书，经本院医学伦理委员会批准，排除了合并心肝肾功能不全、恶性肿瘤、精神或意识障碍患者。其中男21例，女19例;年龄42～65岁，平均年龄（53.5±3.9）岁;退行性病变29例，先天性发育异常11例。2例合并腰椎轻度滑脱， 8例合并高血压， 3例合并糖尿病。

1. 2 方法患者取俯卧位，悬空腹部，全身麻醉。于后路正中处作手术切口，在骨膜下将症状较重侧或症状侧椎旁肌肉剥离，暴露椎板、关节突关节及横突根部，以 Weinstein 法分别于病变间隙上下椎体置入椎弓根螺钉，对侧经最长肌、多裂肌间隙暴露横突根部及关节突关节，以相同方法将椎弓根螺钉置入。切除已暴露的黄韧带，于症状较重侧或症状侧椎板实施开窗减压，咬除上位椎板下缘、下位椎板上缘至关节突关节，将下关节突切除，咬除上关节突内侧及增生部分，对神经根管与侧隐窝予以彻底减压。暴露神经根，向内侧牵拉保护神经根与硬膜囊，双极电凝行止血，将突出椎间盘完全显露后切除，刮匙刮除软骨终板至骨面出血。安装椎弓根螺钉连接棒，撑开椎间隙，将切除的椎板碎骨粒部分充填备置入的大小适宜椎间融合器，剩余骨粒置入椎间隙外侧与前方，置入椎间融合器，调整融合器使其呈横斜行方向，并确保其后缘较椎体后缘低0.3～0.5 cm，然后对椎间隙适当加压后紧锁椎弓根螺钉尾帽。对侧潜行减压，用枪钳将棘突根部部分咬除，以神经剥离子轻拨开对侧硬膜囊，探查对侧侧隐窝狭窄程度。用枪钳将对侧增生的骨赘及黄韧带咬除，扩大神经根管与侧隐窝。反复冲洗切口，剩余碎骨植于横突间，置引流管后逐层紧密缝合伤口，术毕。术中椎弓根螺钉及椎间融合器的置入均经C型臂X线机透视确认无误。

1. 3 观察指标及判定标准观察记录患者术后并发症发生情况。比较术前与术后3、6、12个月VAS评分、ODI。术后对患者随访1年，观察临床疗效：依据VAS对患者疼痛程度予以评定，分值越高疼痛感越强;依据ODI对患者机体功能进行评定，分值越高表明机体功能障碍程度越高;采用改良腰椎功能（MacNab）疗效评定标准评估疗效，优：症状完全消失，恢复正常生活;良：有轻微症状，活动受限，对工作无影响;可：症状减轻，活动受限，影响生活及工作;差：治疗前后无变化，甚至更严重。优良率=（优+良）/总例数×100%。

1. 4 统计学方法采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示，采用t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 术后并发症发生情况 40例患者手术顺利，无神经根损伤及脑脊液漏等并发症发生。

2. 2 术前与术后3、6、12个月VAS评分、ODI比较患者术后VAS、ODI评分均明显低于术前，术后3、6、12个月VAS评分、ODI依次降低，两两比较，差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 3 术后治疗效果对40例患者进行12个月的随访，采用改良MacNab疗效评定标准评估疗效：优30例，良6例，可4例，差0例，优良率为90.0%。随访期内无复发病例。

3 讨论

腰椎管狭窄症是因多种原因引起的腰椎椎管、神经根管、侧隐窝结构与容积异常，引发神经根、马尾神经受压的一系列临床症状，腰腿痛、间隙性跛行是主要临床表现[3， 4]。腰椎管狭窄症患者通常伴有椎间盘退化、椎间小关节增生、内聚、神经根管狭窄等，会对脊膜与神经根带来压迫[5， 6]。神经根管彻底减压是手术治疗的关键，减压方式多种多样，椎间切除减压术，因效果显著被临床广泛采用。

腰椎椎间隙与椎板间隙对应区域是狭窄范围，椎体后缘与椎板对应区域并不狭窄。全椎板切除减压术在将椎间隙水平狭窄解除的同时，也对棘突与椎板过多切除，减压了不需要减压区域，而被过分切除的这部分棘突与椎板，对腰椎稳定有关键作用[7]。此次研究，行相应节段部分椎板切除，切除部分关节突部分，充分减压侧隐窝、神经根管。术后，病情得到有效改善，症状得以有效减轻。该种术式优势是，能够将部分生理结构保留，减少术后瘢痕组织形成，避免硬膜囊位移造成神经根牵拉引起相应症状，有利于减压神经，将腰椎稳定性增强。本研究患者术后VAS评分、ODI均明显低于术前，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗优良率为90.0%;无复发病例。并且比起其他手式，该术式切口更小、创伤更加轻微[8]。单侧入路双侧减压术，可减少椎间盘肌的剥离，同时能保留棘突、棘间韧带、棘上韧带及对侧部分椎板与关节突结构完整，在维持脊柱稳定前提下，将手术创伤减少。

近年来，椎间融合器在腰椎融合手术中应用增多，相关报道也开始增多，在单节段与双节段腰椎融合术中应用取得了较为明显效果。有研究显示[9]，腰椎融合手术中应用椎间融合器，术后随访2年，发现单节段与双节段骨融合率比较，差异无统计学意义（P>0.05），而三节段椎间融合率比单节段、双节段都高，差异有统计学意义（P<0.05）。植骨融合方式对术后融合效果影响较大，过往研究均显示外侧植骨融合效果不及椎体间植骨融合。此次单侧椎板减压与椎弓根内固定术结合，将内固定效果及融合率大大提高。但是融合器本身融合作用并不显著，仅是作为界面固定载体，融合器前方及两侧碎骨颗粒才是融合关键，由此，在术中置入融合器前，要对椎间隙自体碎骨颗粒填充是否充足进行检查，通过挤压或者回缩椎间隙，达到使碎骨颗粒与上下终板紧密接触，这些都是将融合率提高的关键。

综上所述，单侧椎板开窗减压联合椎弓根螺钉内固定融合治疗腰椎管狭窄症，疗效更确切，最大限度的保证了脊椎与椎骨完整，改善了神经功能，值得采用。

参考文献

[1] 赵培军，杨学军. 椎板切除减压椎弓根螺钉内固定联合椎体间植骨融合治疗腰椎管狭窄症. 内蒙古医学杂志， 2016， 48（6）：643-646.

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[3] 陈志文，马岩，李同涛，等. 经皮椎间孔镜技术与MIS-TLIF手术治疗腰椎管狭窄症的疗效比较. 中国骨与关节损伤杂志， 2018， 33（9）：969-971.

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[5] 郭徽灵，胡世平，吴宏，等. 单侧改良TLIF联合全椎管潜行减压与传统PLIF对腰椎管狭窄症的临床比较. 福建医科大学学报， 2017， 51（1）：71-73.

[6] 魏社军，王宇，郑标，等. 单侧椎弓根螺钉内固定结合椎间融合器植骨融合治疗相邻双节段腰椎间盘突出症合并腰椎管狭窄. 中医正骨， 2015， 27（6）：46-48.

[7] 张涛，谭道琼. 腰椎棘突劈开椎管减压术与传统椎板切除减压术治疗腰椎管狭窄症的Meta分析. 影像研究与医学应用， 2018（14）：21-24.

[8] 鞠冀东，杨建东 . 经皮椎间孔镜与椎板开窗髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症效果比較. 交通医学， 2017， 31（6）：568-570.

[9] 金成春，鲍广全，徐宏光，等. 单节段颈椎病前路减压椎间植骨融合术后聚醚醚酮融合器沉降相关因素研究. 中华骨与关节外科杂志， 2018， 11（12）：9-14.

[收稿日期：2019-03-20]

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