| 标题 | 试论中医汤方治疗理论体系的层次 |
| 范文 | 卞立群 唐旭东 摘要：中医汤方治疗是中医药治疗疾病的最重要的手段，目前相关的用方理论较多，缺乏整合，完全学习及应用有一定的困难。中医学从本质上讲属于一门技术体系，本文在总结前人经验的基础上，将中医汤方理论划分为理念、理论、理论-技术及技术层面4个层次，并简述其要素，为临床及科研提供参考。 关键词：汤方；用方理论；中医学 DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.12.003 中图分类号：R228 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）12-0011-03 Discussion on the Levels of Theoretical System of TCM Decoction Therapy BIAN Li-qun， TANG Xu-dong （Xiyuan Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100091， China） Abstract： TCM Decoction therapy is the most important treatment method of TCM treatment for diseases. However， because of many theories of decoction application and lack of integration， there are difficulties in completely understanding and practicing for each different syndrome differentiation theory. TCM belongs to a technique system in essence， therefore， in this article， TCM decoction theory were differentiated into idea， theory， theory-technique， and technique levels， and its essential factors of each levels were briefly described， with a purpose to provide references for clinic and research. Key words： decoction； theory of decoction application； TCM 中医药学历经数千年的发展，为中华民族的医疗保健事业做出了巨大的贡献，尽管其在悠久的发展过程中渗入了一些文化因素，但从本质上讲，中医药学应该属于一门技术体系。在中医药学治疗体系中，中医汤方治疗始终是中医药干预方法的主体，相应的用方理论有脏腑辨证、六经辨证、八纲辨证、三焦辨证、经络辨证、气血津液辨证、方证辨证等，内容较为丰富，完全学习及熟练应用起来有一定的难度。笔者现就中医汤方治疗理论体系进行解析，从理念、理论、理论-技术及技术层面进行论述，提出以宏观代谢为基础的中医汤方治疗理论体系建构框架，供临床参考。 1 理念层次 理念层次为中医药理论的较高层次，体现了在整体和宏观方面对人与自然的关系及人体自身的理解和把握。这一层次主要表现为两个方面，即人与自然的统一性及人体的自组织性。 基金项目：国家科技支撑计划（2014BAI10B02）；中医药行业科研专项（201407001-12）；北京市科委“首都临床特色应用研究”专项重点项目（Z141107002514018） 通讯作者：唐旭东，E-mail：txdly@sina.com 1.1 人与自然的统一性 《内经》对人与自然的统一性有着深刻的认识和论述，《素问·宝命全形论篇》提出“人以天地之气生，四时之法成”，“人生于地，悬命于天，天地合气，命之曰人”，说明人作为一种独立的生物与自然界不可分割的关系，从而在方法论上要求“法于阴阳，和于术数”（《素问·上古天真论篇》），“春夏养阳，秋冬养阴，以从其根，故与万物沉浮于生长之门”（《素问·四气调神大论篇》）。 1.2 人体的自组织性 自系统论及耗散结构理论兴起以来，关于人体的自组织性已得到了充分认识。所谓自组织，是指系统在特定的内外条件下，从混沌到有序，从有序程度低到有序程度高，并稳定在一定有序程度上的自我完成过程。而自组织的本质与代谢密切相关，即与环境进行物质、能量和信息的交换，而目的是维持人体内环境的平衡[1]。 《内经》对人体的代谢也有较深的认识，如《素问·六节脏象论篇》“天食人以五气，地食人以五味”，《素问·六微旨大论篇》“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有”，最终达到“阴平阳密，精神乃治”（《素问·生气通天论篇》），防治疾病则强调达到“阴阳自和，必自愈”的目的。 2 理论层次 上述理念层次阐明了人体是与自然相统一的以代谢为核心的自组织系统。而在理论层次上，则体现为对人体宏观代谢途径的基本认识。 2.1 相关概念 2.1.1 逆流挽舟 即“逆流挽舟法”，清代喻嘉言将此法作为治痢大法，其特点为强调下痢必从汗，先解其外，后调其内。在具体运用时，喻氏认识到：一为“失于表者，外邪但从里出，不死不休，故虽百日之远，仍用逆流挽舟之法，引其邪而出之于外，则死症可活，危证可安”；二为“久利邪入于阴，身必不热，间有阴虚之热，则热而不休，今因逆挽之势，逼其暂时燥热，顷之邪从表出，热自无矣”；三为“久痢阳气下陷，皮肤干涩，断然无汗，今以逆挽之法，卫外之阳领邪气同还于表，而身有汗，是以腹中安静，而其病自愈也”。该法的立意充分强调了邪从表出及解表法的重要性，说明胃肠道与表部的相关性。 2.1.2 提壶揭盖 原指盛满水的茶壶，要使水顺利倒出来，就须在壶盖上凿个洞或把壶盖揭开，水才能流出来。中医理论认为，提壶揭盖法为通过开宣肺气而通利水道的一种治疗方法[2]。对此，朱丹溪有明确论述：“一人小便不通……此积痰在肺，肺为上焦，膀胱为下焦，上焦闭则下焦塞。如滴水之器必上窍通而后下窍之水出焉。以药大吐之，病如失。”该法实际上强调了人体的水液代谢（循环系统）与表部（肺）之间的关系。 2.1.3 肺与大肠相表里 即表现为肺失肃降，气机不利，影响大肠传导功能，导致腑气不通，肠腑壅实，腑气不利，阳明浊气上犯于肺，影响肺脏的宣顺利排出。说明肺与胃肠道之间的关系。 2.1.4 利小便即所以实大便 见于《温病条辨》在解释湿郁三焦中“脘闷，便溏，身痛，舌白，脉象模糊”时用二加减正气散时所作的释文，曰：“以便溏不比大便不爽，故加通草、薏仁，利小便所以实大便也。”《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》对下利的治法也提到“伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之，复不止者，当利其小便”。这些阐述实际上提示了胃肠道与泌尿系统之间的关系。 2.2 对人体基本代谢途径的认识 对于人体代谢途径的认识有宏观与微观两种。微观方面主要指的是玄府理论，刘完素《素问玄机原病式》提出“玄府”概念，认为“一名‘玄府者，谓玄微府也。然‘玄府者，无物不有，人之脏腑皮毛，肌肉筋膜，骨髓爪牙，至于世间万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也”，有研究者认为玄府具有“广泛性”“微观性”“开阖性”“通利性”特点[3]。玄府的概念具有理论性的特点，对临床的指导价值并不直接。另一种是依据宏观功能分区的代谢途径，从宏观功能上来讲，人体的生命活动最为直观的有呼吸行为、饮食行为及排泄行为，从而形成功能明确但又彼此相关的3个系统。诚如《皇汉医学》所言，“表里之表者，指皮肤而言”，“里者，指消化管言（按消化管之一名词包括食道、胃、小肠、大肠等而言）”，“半表半里者，指胸腹二腔间，适当支气管、肺、心、肝、脾、胰、胃之所在”，将人体在宏观上分为表、里、半表半里部。而《内经》就有“开鬼门”“洁净府”“去宛陈莝”记载，分别与发汗、利小便及通下法对应，也分别与人体的三大代谢行为相呼应。张子和《儒门事亲》将病因及治疗分为三类：“天之六气，风、暑、火、湿、燥、寒；地之六气，雾、露、雨、雹、冰、泥；人之六味，酸、苦、甘、辛、咸、淡。故天邪发病，多在乎上；地邪发病，多在乎下；人邪发病，多在乎中。此为发病之三也。处之者三，出之者亦三。”并以其独特视角将这些治法标准化，形成了一整套完备的治疗学理论，认为“世人欲论治大病，舍汗吐下三法，其余何足言哉。” 从对上述概念解释可以看出，中医看似众多的“神来之笔”，其实都与人体的宏观代谢途径相关，对其应用独到的医家包括张仲景、张子和等。人体的宏观代谢是可以观察和感知的，故由此发展而来的中医诊疗技术具有实在性和明确性的特点，较之于以五行为基础的藏象学说更为直接。 3 理论-技术层次 中医在理论层面宏观体现的是以呼吸、饮食及排泄行为为目的环的代谢活动，通过代谢活动，维持人体内环境的稳定。临证应本着“受本难知，发则可辨，因发知受”的原则，以人为本，探寻病因病机。在实际应用层面，需从以下方面加以体察。 3.1 体、用、标 体为阴，包括血、津液等，为组成人体的有形物质；用为阳，为人体功能活动的内在动力；气为体用的结合体，兼具阴、阳的部分功能。阴、阳、气三者构成了人体的物质基础。标主要包括人体的各种病理性代谢产物，如水饮、瘀血、宿食、顽痰等。 3.2 代谢方式 对于代谢方式，如上述所说，是指以呼吸、饮食及排泄行为为基础的人体代谢途径的划分及其关系，是人体适应自然、维持生命活动的基本方式，也是中医治愈疾病的重要基础。 3.3 寒热关系 寒热关系是八纲辨证的重要范畴之一。寒热是人体代谢方式最为直观的反应，一般而言，寒是人体感受寒邪或代谢功能低下的反应，热是人体感受温热邪气或代谢功能亢进的表现。 3.4 升降关系 升降关系是人体总体功能活动在动态上的外在表现，一般而言，向上、向外的总属于升的范畴，向下、向外的总属于降的范畴。 3.5 特异性症状 除上述宏观上反映人体代谢活动之外，还有许多不能用上述4个范畴加以解释的内容，可归结为特异性症状。 从本质上讲，上述概念和范畴是八纲的进一步改进和具体化，将阴阳、虚实这两对相对宽泛的关系落到实处，将表里的概念以代谢方式进行取代，并将中医学对人体动态性的认识归结为升降关系纳入其中。 4 技术层次 技术层次是理念、理论、理论-技术、技术4个层次的最后一个，但却是最为重要的一个。医师通过对症状、体征、诊断、药物等综合把握并处方用药，可以说，处方的不同及疗效的差异均来自不同医师掌握的技术体系不同。但作为技术体系，最重要的特点是可以标准化，只有建立了完善和经过评价的中医药技术标准化体系，才能最大程度减少用药的分歧，提高临床疗效。 4.1 诊疗技术 主要涉及相关症状、体征在理论-技术层面（体用标、代谢方式、寒热关系、升降关系）这些范畴的解释。需说明的是，对诊疗技术的认识必须与对药物的认识相一致，以保证诊断过程与用药之间存在着某种可靠的联系。 4.2 药物使用指针 中医用方理论的发展是建立在对药物学的理解基础上的。而对药物学的理解大体上存在着两种方式：一种是中医传统上对药物学的认识，主要包括寒热、归经、功效等；另一种是以日本汉方医学为代表的药征，直接明确指明某药物的使用指针。这两种方式应当相互借鉴，将药物的使用靶点精细化和明确化。 另外，俗语有所谓“单方一味，气死名医”的说法，提示了单味药物在治疗中的作用。在现代中医学发展中，应当注重对特异性药物的研究，如马钱子治疗骨性关节炎、雷公藤治疗免疫性疾病、砒霜治疗白血病、青蒿治疗疟疾等。 4.3 组方理论 在临床诊断与药物间有一个桥梁，即中医组方理论，只有配套的中药组方理论，才能顺利实现诊断-处方-疗效的传递。 另外，方证对应是一种重要的用方理论，其起源于《伤寒论·辨少阴病脉证并治》，即“病皆与方相应者，乃服之”，这种将方剂的使用指针标准化，是扩大的药征的表现，在经方家中得到推崇。 4.4 强调专病治疗规律的探索 对于疾病的治疗，一种是基于宏观、整体上对于疾病的认知和治疗方式；另一种是强调在现代医学专病框架下的诊疗模式。两者不可偏废，《伤寒论》和《金匮要略》就分别是这2种诊疗模式的代表。 5 结语 以上从理念、理论、理论-技术及技术层面对中医汤方理论进行了分析和解读，重点描述了以宏观代谢为主体的中医汤方理论体系的建构和技术体系的要素，希望为中医汤方理论的标准化提供参考。 参考文献： [1] 田爱景，李宗荣，林雨霖，等.论生命及非生命信息运动的一般规律[J].医学信息，1998，11（10）：21-25. [2] 翟春涛，杨鹏斐.“提壶揭盖法”理论依据与临床应用[J].山西中医学院学报，2010，11（4）：5-7. [3] 罗再琼，黄文强，杨九一，等.“玄府”：藏象理论的微观结构[J].中医杂志，2011，52（16）：1354-1356. （收稿日期：2016-02-09） （修回日期：2016-03-29；编辑：梅智胜） |
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