| 标题 | 桥本甲状腺炎的中医研究进展 |
| 范文 | 迪娜·塔吾列 温伟波 摘要：从中医病名、病因病机、中医治法、中成药、单味中药及针灸治疗6个方面对近年来桥本甲状腺炎的中医药研究进展进行综述，为中医药治疗及研究桥本甲状腺炎提供临床参考。 关键词：桥本甲状腺炎;中医药治疗;中医证治;研究进展 中图分类号R581.4 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2019）05-0078-03 桥本甲状腺炎（Hashimotos Thyroiditis，HT）又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎，于1912年由Hakaru Hashimoto（1881-1934）博士首先发现报道和命名，是一种常见的甲状腺自身免疫性疾病（AITD）。发病率从0.3%～10%不等，40～60岁约占56%，男女比例为1∶7[1]，育龄期患者易导致胎儿畸形。一般认为HT的发生与遗传、环境、精神紧张、激素水平、高碘摄入等多种因素有关。近年来认为HT的发病基础还与TH17细胞及其相关因子IL-17、IL-18等关系密切[2]。其病理表现可见甲状腺弥漫性对称性肿大或有结节，质地坚韧、甲状腺滤泡萎缩、孤立，并广泛被浸润的淋巴细胞、浆细胞及其淋巴生发中心替代。实验室检查多显示甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TGAb）或者甲状腺微粒体抗体（TMAb）阳性及甲状腺内出现淋巴细胞浸润。甲状腺超声检查提示低回声或回声不均。核素扫描可见分布不均的“破补丁”现象[3]。在疾病的不同时期，表现为甲状腺功能正常、甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退;但免疫机制损伤最终将导致甲状腺功能低下，可表现为全身乏力、畏寒、便秘、嗜睡、胫前水肿，甚至癌变，因此有效防治甲状腺免疫炎症至为重要。目前，西医治疗本病以改善甲状腺功能，降低甲状腺血清自身抗体滴度为主，但长期大剂量使用左甲状腺素对心脏存在一定的副作用，并且部分患者甲亢初期用药过度导致甲减，甲减期用药不当出现甲亢;近年来，中医药在防治桥本甲状腺炎中取得了较好的疗效，本次研究就桥本甲状腺炎的中医研究进展作一综述。 1 中医病名 祖国医学没有针对本病病名明确的记载，但根据其临床特点，即颈前甲状腺弥漫性肿大、无明显疼痛感，或伴压迫感等症状，本病可归属于“瘿病”等范畴。“瘿病”早在战国时期《庄子·德充符》中就有记载。宋代陈无择在《三因极一病证方论·卷十五·瘿瘤证治》中从形态特点将瘿病分为五类：“硬不移者曰石瘿，皮色不变者曰肉瘿，筋脉漏结者曰筋瘿，赤脉交结者曰血瘿，随喜怒消长者曰气瘿。”根据中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》，石瘿相当于甲状腺癌等疾病，肉瘿相当于西医学甲状腺腺瘤，瘿痈相当于西医学中急性甲状腺炎。现有学者[4]认为在西医学中，“瘿痛”相当于亚急性甲状腺炎，气瘿相当于甲状腺肿及甲亢等疾病;疾病初期若出现短暂的甲亢表现，则可以被称作“瘿·瘿气”，病久伤及人体气血之根本者，可归属于“瘿病·虚劳”范畴。 2 病因病机 《说文解字》注曰：“瘿、颈瘤也”“瘤，肿也。从疒，留声”，意为颈部有瘀血、痰饮、浊气等病理性产物留结导致颈部肿大，通常为良性赘生物。《外科正宗·瘿瘤论》中亦载“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞所成”，说明瘿病主要以气滞、痰浊、瘀血壅结颈前为其基本病机。《诸病源候论》记载颈前方出现状如樱桃之肿块是为“瘿”，故称之为“瘿瘤”，云：“瘿者，由忧恚气结而生”，“动气增患”，说明瘿病的病因是由长期情志不舒，肝气郁结，气滞血瘀，津液输布失常，聚湿生痰，结于颈前所致。《吕氏春秋·季春纪》载“轻水所，多秃与瘿人”;《诸病源候论·瘿候》谓“饮沙水”、“诸山水黑土中”容易发生瘿病，阐明瘿病的发病与饮食、地理环境皆有密切的关联。《圣济总录·瘿瘤门》载：“妇人多有之，缘忧郁有甚于男子也”，女子以肝为先天，妇女的“经带胎产”等生理特点易致肝血不足，气血生化乏源，遇有情志、饮食等致病因素，引起肝气郁滞，终致气郁痰结血瘀等病理变化而成瘿，故女子较男子更易患此病。 可见本病病因主要包括情志内伤、饮食、水土失宜及体质等因素，病机为气滞、痰凝、血瘀壅结颈前。病之初期为忿郁忧怒及思虑过度，致使气机郁滞，津凝痰聚，痰气搏结颈前所致，日久引起血脈瘀阻，瘿病本质为本虚标实，以肝失条达、脾失健运、肾失气化为本，气滞、痰凝、血瘀蕴结于颈部为标。其病位主要在肝、脾、肾，另与心相关。肝郁则气滞，脾伤则气结，气滞则津停，脾虚则酿生痰湿，痰气交阻，血行不畅，则气、血、痰壅结而成瘿病。肾气为人体一身之气的根本，久病及肾则肾气的温煦、推动作用不足，导致下焦虚寒，从而出现神疲乏力、畏寒等“虚劳”之象。 在历代医家思想的基础上，现代学者对桥本甲状腺炎的病因病机有了新的发挥和补充。林兰教授[5]根据前人经验及五十载切身临床首次提出甲状腺为“奇恒之府”，具有“助肝疏泄，助肾升阳”的生理功能，郁、热、痰、瘀、虚是甲状腺疾病的主要病机，并认为HT的主要病机特点为肝郁脾虚和脾肾阳虚。程益春[6]认为本病多起于情志内伤，加之温邪侵袭，邪正相搏，导致气血失和，阴阳失调，肝失调达，肝郁气滞，郁而化火，发为本病。杜丽坤等[7]认为桥本甲状腺炎的发生与体质关系密切，气郁质、痰湿质、血瘀质的人易患次病，初期病位在肝，后期病在脾肾。 3 治疗方法 3.1 分期论治 近代医家根据本病的临床表现，提倡分期论治。亓鲁光教授[8]将本病分为早、中、晚3期，认为早期治疗当针对肝经病变为主，以疏肝解郁理气为治疗大法，由柴胡疏肝散为基本方加减;中期病机多为肝郁脾虚，以消瘰丸为基础方随症加减;后期常伴有甲状腺功能减退的症状，病机特点主要是以脾肾阳虚为本，局部痰气瘀互结为标，常取生脉散加软坚散结的药物治之。林兰教授[9]指出鉴于桥本甲状腺炎自身的疾病特点，疾病分期分阶段的论治模式更适用于此病。早期疏肝理气、化痰消瘿，方以四逆散或柴胡疏肝散加减。甲亢期滋阴清热、软坚散结，方以左归饮或知柏地黄丸加减。甲减期温补脾肾、化痰祛瘀，方以金匮肾气丸合二仙汤加减。许芝银教授[10]将本病分为早、中、后3期，早期多表现为甲亢症状，辨证属肝郁火旺、瘀热伤阴证，自拟方清肝泻心汤加减以清热养阴、理气和血;中期颈前肿大、质韧，可伴疼痛，辨证属气滞血瘀、痰瘀互结证，方选桃红四物汤合二陈汤加减以行气活血、化痰散结;后期多有甲减症状，辨证属脾肾阳虚、痰瘀互结证，自拟扶正消瘿方加减以温肾健脾、化痰祛瘀。 3.2 辨证分型 林兰教授根据病机特点将本病分为肝郁脾虚型和脾肾阳虚型;参苓白术散合四逆散加减以疏肝理气，健脾化痰，通络消瘿治疗肝郁脾虚证;八味肾气丸合二仙汤加减以温补脾肾治疗脾肾阳虚证。许芝银[11]教授治疗桥本甲状腺炎的经验，将桥本氏病分为3个证型：肝郁蕴热型，治以疏肝理气、佐以活血，方用丹栀逍遥散合柴胡疏肝散加减;痰瘀互结型，治以破瘀化痰，方用逍遥散合二陈汤;脾肾阳虚型，治以益气温阳，方用阳和汤。张兰教授[12]根据本病病程的不同，认为桥本甲状腺在临床上主要分为3个证型：肝气郁结型，治以疏肝理气、清热泻火，方选柴胡疏肝散加减;肝郁脾虚型，治以疏肝健脾、理气化痰、软坚散结，方选逍遥散加减;脾肾阳虚型，治以温补脾肾、化痰软坚散结，方用真武汤或实脾饮加减。程益春[13]根据3期病程将桥本甲状腺炎分为3个基本证候：阴虚火旺型，治以疏肝解郁，益气养阴，清热散结，方选生脉散合柴胡疏肝散加减;痰凝血瘀型，治以补养气血，清热解毒，化痰散结，方选当归补血汤加清热散结药;脾肾阳虚型，治以温补脾肾，化痰活血，方选肾气丸加软坚散结药。姜兆俊[14]依据本病的病因病机，辨证分为肝郁痰凝型、气阴两虚型、脾肾阳虚型;并根据多年临床经验，自拟消瘿方（柴胡、香附、夏枯草、牡蛎、浙贝母、玄参、虎杖、重楼、板蓝根、海藻、昆布）;肝郁痰凝型，治以疏肝理气，化痰散结，方选消瘿方;气阴两虚型，治以益气养阴，疏肝理气，化痰散结，方选消瘿方加白芥子、紫苏子、莱菔子、黄芪、生地黄，去海藻、昆布;脾肾阳虚型，治以温阳散寒，疏肝理气，化痰软坚，方用消瘿方加淫羊藿、鹿角胶、熟地黄。 4 中成药 黄虹等[15]研究发现，百令胶囊对Graves病治疗后CD4+、CD4/CD8、IFN-Y较对照组下降更明显，CD8+T细胞亚群数、IL-4水平升高更明显，表明该药能有效调节GD患者细胞免疫，降低自身抗体水平。杨菲等[16]用夏枯草胶囊治疗单纯甲状腺自身抗体异常的HT患者，结果发现能显著降低TgAb、TPOAb水平。范智媛等[17]选取桥本甲状腺炎患者72例，治疗后，夏枯草胶囊在FT4、TSH、TPO-Ab、TG-Ab水平改善程度均优于对照组，结果显示，夏枯草胶囊有利于显著改善HT患者甲状腺功能，降低甲状腺抗体水平，减少甲状腺各部位厚度，形态恢复正常，疗效确切。曾慧妍等[18]通过研究127例桥本甲状腺炎患者发现，金水宝胶囊有一定程度降低甲状腺自身抗体的作用，金水宝联合西维尔的疗效优于单用西维尔，金水宝对甲状腺自身抗体的影响存在明显的量效关系。 5 单味中药治疗 穿山龙性温，味甘、苦，具有舒筋活血，止咳化痰，祛风止痛之效。曹拥军等[19]研究表明，穿山龙能提高CD4+T细胞亚群数值和CD4/CD8比值，改善Th1/Th2失衡状态，从而达到免疫调节功能，改善HT的免疫炎性反应。夏枯草性味苦寒，归肝、胆经，具有清热解毒，散结消腫之功效。研究表明[20]，夏枯草含有多糖、有机酸、黄酮等活性化学成分，具有抗肿瘤、抗炎和免疫调节等药理作用，对甲状腺疾病和乳腺增生等具有很好的疗效。俞灵莺等[21]通过对夏枯草水提取液（PVAE）研究表明，PVAE干预可能通过下调EAT大鼠TPOAb、减轻Th1类上调及下调Th1/Th2比值来减轻自身免疫甲状腺炎。 6 针灸 作为传统中医治疗方法，针灸在桥本甲状腺炎治疗方面具有一定的疗效。崔云华等[22]研究发现隔附子饼灸、温和灸均能有效纠正EAT大鼠甲状腺组织病理学的变化，改善EAT大鼠的甲状腺功能，降低甲状腺自身抗体水平。蔡冬[23]认为该病主要病机为肝郁气滞，肾足少阴之脉“循喉咙”，根据“病在上者下取之”及“经脉所过主治所及”的治疗原则，远端取照海穴，邻近取俞府穴，配合肺俞穴，三穴合用共奏理气行滞化痰之功，并配合甲状腺激素治疗，其疗效明显优于单纯使用甲状腺激素治疗者。 7 结语 综上所述，本病起病隐匿，临床表现复杂变化，近年来，许多研究学者报道HT是甲状腺癌的癌前病变，目前西医治疗以改善甲状腺功能，降低甲状腺血清自身抗体滴度为主，在治疗上，与西药甲状腺激素、糖皮质激素治疗相比，中医治疗桥本甲状腺炎具有一定的优势。其主要是通过调节脏腑功能，调整阴阳气血平衡，纠正自身免疫功能紊乱而达到治疗目的。因此中医药对于治疗桥本甲状腺炎及在改善中医证候方面，具有十分重要的意义。 参考文献： [1]Michels A W，Eisenbarth G S.Immunologic endocrine disorders[J].J Allergy Cline Immunol，2010，125（2）：226. 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