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针药结合对改善多囊卵巢综合征腹腔镜术后排卵功能的临床研究

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摘要：目的观察应用滋肾养精法中药联合针刺腹部七穴治疗多囊卵巢综合征肾虚证患者腹腔镜术后的临床效果。方法收集116例肾虚证PCS患者，随机分为针药组39例、针刺组38例、对照组39例，针药组腹腔镜术后辅以针药结合治疗，针刺组术后辅以针刺治疗，对照组单纯腹腔镜手术治疗。比较三组患者的促卵泡生成素、促黄体生成素、睾酮水平，并随访观察排卵情况及妊娠结果。结果针药组病情疗效及中医证候总有效率为87.18%、84.62%，均优于针刺组及对照组;针药组LT、T、LH/FSH均明显下降，较针刺组及对照组降低明显;术后6月针药组排卵率、妊娠率分别为87.18%、48.72%，高于针刺组及对照组。结论肾虚证PCOS 腹腔镜术后患者辅以滋肾养精汤配合针刺腹部七穴治疗可提高有效率，具有良好的应用前景。

关键词：多囊卵巢综合征;腹腔镜术后;肾虚证;滋肾养精汤;针刺

中图分类号：R711.75 ??文献标志码：B ??文章编号：1007-2349（2020）01-0052-04

多囊卵巢综合征（Polycystic Ovary Syndorme，PCOS）是常见的导致月经后期或闭经、影响生殖及远期健康的生殖内分泌疑难疾病。本病主要因卵泡发育异常及排卵障碍导致不孕，据报道，临床上约75%无排卵性不孕患者为PCOS[1]。腹腔镜手术可暂时改善性激素水平，已被证实在促排卵方面具有确切的疗效，可作为经规范治疗仍未受孕者的治疗方法。但其不能根治PCOS，存在复发可能，因此为延长内分泌改善时间及争取尽快妊娠，寻求手术后的补充治疗是必然的发展趋势。中医从整体出发，治病求本，辨病与辨证结合，既改善临床症状，又从根本上治疗患者的病理状态，具有其独特的优势。前期研究已证实肾虚证PCOS腹腔镜术后患者配合应用滋肾养精法中药在促孕方面确实有效[2]。为探索一种使排卵、妊娠率更高，疗效延長的治疗方法，本研究观察应用滋肾养精法中药联合针刺腹部七穴治疗PCOS患者腹腔镜术后的临床效果，明确针药结合对肾虚证PCOS腹腔镜术后的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2016年9月—2018年6月间就诊于福建中医药大学附属人民医院符合纳入标准的PCOS患者共116例。

1.2 纳入标准（1）西医诊断为PCOS，参照2003年鹿特丹会议修订的标准[3];（2）中医辨证为肾虚证，参照《中医妇科学》[4]，症见：月经迟至，月经周期延迟，经量减少，色淡质稀，渐至闭经，或月经周期紊乱，经量多或淋漓不净;或婚久不孕，腰酸腿软，头晕耳鸣，面色不华，身疲倦怠，畏寒、便溏;舌淡苔薄，脉沉细;（3）门诊行规范治疗3个月，排卵效果不佳，愿意接受腹腔镜手术;（4）年龄18-40岁;（5）术中所见及术后病理均符合PCOS。将116例患者以数字表法随机分成针药组39例、针刺组38例、对照组39例。针药组年龄（26.05±2.645）岁，不孕年限（3.67±1.325）a;针刺组年龄（27.13±2.961）岁，不孕年限（3.47±1.555）a;对照组年龄（26.49±2.990）岁，不孕年限（3.64±1.530）a。三组患者一般情况比较差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经过福建中医药大学附属人民医院伦理委员会批准（编号：AF/SQ-05/03.0），研究对象均签署知情同意书。

1.3 排除标准（1）年龄在18岁以下或40岁以上者;（2）先天性生理缺陷、畸形、遗传因素所致月经不调、不孕;（3）男方生殖功能异常;（4）合并有心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病，精神疾病者;（5）过敏体质及对研究药物过敏者;（6）不符合纳入标准，未按规定用药及治疗，无法判断疗效或资料不全等影响疗效或安全性判断者。

1.4 治疗方法

1.4.1 针药组常规腹腔镜术后加用滋肾养精汤联合针刺腹部七穴治疗;针刺组：常规腹腔镜术后加用针刺腹部七穴治疗;对照组：仅行腹腔镜手术治疗。

1.4.2 中药治疗熟地黄、山药、山茱萸、茯苓各12 g，当归、枸杞、杜仲、菟丝子各9 g，仙灵脾、巴戟天、肉苁蓉各6 g，随证加减。每天1剂，水煎分早晚2次服;术后即有月经来潮者于月经第5天，未来月经者依照上次来潮时间顺延至第5天，连服15天为1个用药周期，3个周期为1个疗程，治疗1疗程。

1.4.3 针刺治疗患者行仰卧位，取腹部7穴。其中气海穴，使用3寸毫针，深度直达脊柱椎体前缘为止;双侧天枢穴，使用2寸毫针，深度1.5寸;双侧京门穴，使用2寸毫针，向第十二肋游离端方向斜刺，深度以针尖抵达第十二肋游离端骨面为止;双侧章门穴，使用1.5寸毫针，向第十一肋游离端方向斜刺，深度以针尖抵达第十一肋游离端骨面为止。每周2次，1次留针20 min，留针期间不行针，3个月为1个疗程，治疗1疗程。

1.5 观察指标术后随访6个月，观察三组月经周期恢复情况，血清促卵泡生成素（Follicle-stimulating Hormone，FSH）、促黄体生成素（Luteinizing Hormone，LH）、睾酮（Testosterone，T）变化情况，排卵、妊娠情况以及中医证候变化情况。

1.6 疗效标准

1.6.1 疗效标准治愈：临床症状明显改善，出现排卵，月经规律连续3个周期以上者或受孕者;有效：临床症状改善，月经规律不到3个周期后又复发;无效：临床症状无明显改善，月经周期仍不规律。

1.6.2 中医证候疗效标准治愈：治疗后中医症状消失;显效：治疗后中医症状消失积分≥2/3;有效：治疗后中医症状消失积分<2/3，≥1/3;无效：治疗后中医症状消失积分<1/3。疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分。

1.7 统计学方法 SPSS22.0统计软件进行数据统计分析处理，计量资料采用（x±s）表示，三组计量资料符合正态分布及方差齐性检验采用单因素方差分析，不符合正态分布采用秩和检验;计数资料采用例数或百分比表示，使用卡方检验，采用Bonferroni校正进行两两比较;等级资料采用秩和检验。检验标准α取0.05，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 3组临床疗效比较三组治疗后病情疗效比较差异具有统计学意义（均P<0.05），针药组总有效率87.18%，针刺组总有效率63.16%，对照组总有效率51.28%，说明针药组病情疗效优于针刺组及对照组。见表1。

2.2 3组中医证候疗效比较 3组治疗后中医证候疗效比较差异具有统计学意义（均P<0.05），针药组总有效率84.62%，针刺组总有效率52.63%，对照组总有效率17.94%，说明针药组中医证候疗效优于针刺组，针刺组优于对照组。见表2。

2.3 3组治疗前后性激素比较治疗前三组间性激素各项指标比较差异均无统计学意义（P均>0.05），具有可比性。治疗后针药组、针刺组LH、LH/FSH、T均降低（P<0.01），对照组LH、T亦降低（P<0.01，P<0.05）。针药组治疗后LH、LH/FSH、T下降程度较针刺组、对照组明显，针刺组治疗后LH、LH/FSH、T下降程度较对照组明显。见表3。

2.4 3组排卵率比较三组排卵率差异具有统计学意义（P<0.05），针药组、针刺组、对照组排卵率分别为87.18%、63.16%、35.90%，说明针药组排卵率高于针刺组及对照组。见表4。

2.5 3组妊娠率比较随访6个月三组妊娠率差异具有统计学意义（P<0.05），针药组、针刺组、对照组妊娠率分别为48.72%、21.05%、15.38%，说明针药组妊娠率高于针刺组及对照组。见表5。

3 讨论

PCOS是下丘脑-垂体-卵巢轴调控失常的内分泌疾病，形成高LH-高T-高雌酮（Estrone，E1）-低FSH、高LH的恶性循环，导致稀发排卵或无排卵、月经后期或闭经。对于有生育要求的患者，促排卵为首要治疗，2018年中华医学会妇产科学分会内分泌学组及指南专家组专家共识中提出LOD可作为PCOS患者二线促排卵方案，用于药物治疗无效、促性腺激素治疗时不能密切随诊者，或因其他疾病需腹腔镜检查盆腔[5]。手术直接降低雄激素水平，重建反馈机制，在降低LH、T水平方面具有明确的意义。然而手术属机械性治疗，不能从根本上治愈PCOS，具有疗效不持久的特点，存在复发可能，随着时间的推移，排卵率、妊娠率都逐渐下降。手术后应争取尽快受孕，避免错过最佳受孕时机。

中医认为，经水、生子与肾精、天癸有密切关系，肾精化生肾气，肾阴和肾阳以肾的精气为物质基础，肾阴、肾阳在卵子的发育和排出过程中起到了重要的作用。肾阴为卵子发育提供物质基础，肾阳鼓动卵子正常排出。肾中阴阳互为根本，相互转化，肾精亏虚导致肾阴、肾阳转化不足，是排卵障碍的重要因素。因此滋肾养精法为治疗PCOS不孕之根本大法。前期研究证明滋肾养精法可以改善PCOS的持续高LH 和高T 状态，使T、LH/FSH下降后维持时间延长，提高妊娠率[2]。滋肾养精汤中大量甘味中药，甘以益虚，以熟地黄、山药、山茱萸、肉苁蓉、巴戟天、仙灵脾平补肾中阴阳，另取枸杞、杜仲、菟丝子、当归、茯苓为佐药，意在强肝肾、补肝血、健脾胃、活瘀血、运水湿。纵观全方，以补为主，兼有疏泄，使肾中阴阳充盛协调，精血有源，冲任调畅，终能摄精成孕。

现代研究认为，针刺治疗通过调节下丘脑一垂体一卵巢轴功能，调节机体代谢水平，提高促进排卵和改善子宫内膜容受性等环节治疗PCOS[6]，具有独特的优势。人体通过经络“内属于脏腑，外络于肢节”相互联系，针刺可疏通经络，气血运行正常，使脏腑器官得以濡养，发挥其正常的生理功能。本研究选取针刺腹部七穴（气海穴、双侧天枢穴、双侧京门穴、双侧章门穴），任脉之气海穴调节全身气血的运行，配合肾之募穴京门穴，加强补益肾气、调理冲任的功效，辅以胃经要穴天枢健脾益气，肝经及脾之募穴章门穴，既可疏通肝气，亦可补益脾胃，以上各穴配伍达到调节气血、补益肾气、健脾益气、调理肾-天癸-冲任-胞宫的目的。

孙思邈有云“针而不药或药而非针者，尤非良医也”。针药结合除发挥其固有的作用外，还可相互促进，提高疗效，二者具有良好的协同作用。本研究结果显示，针药组疗效优于针刺组及对照组，针药组T、LH及LH/FSH下降明顯。说明口服滋肾养精汤结合针刺腹部七穴可显著改善患者症状，并能调节性激素水平，使其趋于正常水平，调节基础体温和月经周期，促进排卵，以提高妊娠率。

综上所述，腹腔镜术后辅以口服滋肾养精汤结合针刺腹部七穴（气海穴、双侧天枢穴、双侧京门穴、双侧章门穴）治疗，可显著改善患者的月经情况及肾虚症状，改善激素水平，提高排卵率及妊娠率，体现了中西医结合治疗难治性PCOS的优势，具有良好的应用前景。

参考文献：

[1]Seli E，Duleba A J.Optimizing ovulation induction in women with polycystic ovary syndrome[J].Curr Opin Obstet Gynecol，2002，14（3）：245-254.

[2]林岚，陈捷.滋肾养精法在多囊卵巢综合征肾虚证腹腔镜术后的应用研究[J].新中医，2011，43（9）：63-65.

[3]Roterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS consensus workshop group.Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome（PCOS）[J].Hum Reprod，2004，19（1）：41-47.

[4]张玉珍.中医妇科学[M].北京：中国中医药出版社，2007：94.

[5]中华医学会妇产科学分会内分泌学组及指南专家组.多囊卵巢综合征中国诊疗指南[J].中华妇产科杂志，2018，53（1）：2-6.

[6]陈鹏典，杨卓欣，刘芳，等.针灸治疗多囊卵巢综合征的实验研究进展[J].中国医药导报，2016，13（12）：49-52.

（收稿日期：2019-10-28）

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