| 标题 | 倪珠英教授运用芍药甘草汤治疗儿科疾病经验 |
| 范文 | 刘洋 刘晓鹰 陈爱明 摘要?芍藥甘草汤乃仲景为治伤寒误汗伤阴，筋脉失濡而致脚挛急所设，尔后古今医家常以此方加减治疗多种病症。倪珠英教授结合现代药理研究，守病机选投加减，将该方广泛应用于儿科疾病如小儿咳喘、小儿腹痛、肌张力增高等病症，临床应用卓有成效，展现了活用经方、异病同治的思想，彰显了中医药疗效及特色。列举倪珠英教授采用芍药甘草汤加减辨治儿科经典案例，浅谈应用心得，以飨读者。 关键词?芍药甘草汤;儿童支气管哮喘急性发作;类百日咳综合征;小儿肠系膜淋巴结炎;中枢性协调障碍;小儿功能性再发性腹痛;肺炎支原体感染后小儿慢性咳嗽;肌张力增高 Professor?Ni?Zhuying′s?Experience?in?Treating?Pediatric?Diseases?with?Shaoyao?Gancao?Decoction LIU?Yang1，LIU?Xiaoying1，CHEN?Aiming2 （1?Hubei?University?of?Chinese?Medicine，Wuhan?430065，China;?2?Department?of?Pediatrics，Xiangyang?Hospital?of?Traditional?Chinese?Medicine，Xiangyang?441000，China） Abstract?Shaoyao?Gancao?Decoction?was?established?by?Zhang?Zhongjing?for?the?treatment?of?typhoid?fever，sweating?and?damaging?yin，muscle?and?vein?loss?and?foot?contracture.Thereafter，doctors?in?ancient?and?modern?times?often?use?this?prescription?with?modification?to?treat?various?diseases.Professor?Liu?Xiaoying，a?tutor，combined?with?modern?pharmacological?research，chose?to?add?or?subtract?from?the?pathogenesis，and?applied?the?prescription?widely?in?pediatric?diseases，such?as?cough?and?asthma，abdominal?pain?and?hypertonia.The?clinical?application?of?the?prescription?was?effective，showing?the?idea?of?using?the?classical?prescription?flexibly?and?treating?different?diseases?simultaneously，and?highlighting?the?curative?effect?and?characteristics?of?traditional?Chinese?medicine.This?paper?list?the?classic?cases?of?Professor?Liu?Xiaoying′s?treatment?of?pediatrics?with?Shaoyao?Gancao?Decoction，and?discussed?the?application?experience?to?feed?the?readers. Keywords?Shaoyao?Gancao?Decoction;?Acute?attack?of?bronchial?asthma?in?children;?Pertussis-like?syndrome;?Mesenteric?lymphadenitis?in?children;?Central?coordination?disorder;?Functional?recurrent?abdominal?pain?in?children;?Chronic?cough?in?children?after?mycoplasma?pneumoniae?infection;?Increased?muscle?tension 中图分类号：R249文献标识码：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.01.019 芍藥甘草汤始源自于汉代张仲景《伤寒论·辨太阳病脉证病治》第29条：“伤寒脉浮，自汗出……脚挛急……更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”，方中芍药味酸，归肝、脾经;甘草味甘，归心、脾、肺、胃经[1]。酸甘相合，共奏柔肝补脾、养阴舒筋、缓急止痛、调和气血之效，又有药少力专的特点。现代药理研究[2]认为，芍药含有芍药苷、苯甲酰芍药苷、异芍药苷和4-氧-甲基-芍药苷等多种化学成分，具有抗炎、镇痛、解痉、镇静、抗菌、抗氧化等作用。甘草的主要活性成分是三萜皂苷和黄酮类化合物，具有抗炎、解痉、镇咳、抗菌抗病毒、保肝等作用[3]。芍药与甘草相合，有镇痛、镇静、镇咳、抗炎、抗变态反应、缓解横纹肌和平滑肌痉挛等多种作用[4-5]。故本方在儿科应用极其广泛，且疗效显著。 倪珠英教授是湖北中医药大学教授，主任医师，全国第二批名老中医，其运用芍药甘草汤治疗儿科疾病有丰富的临床经验，现举病案数例，报道如下。 1?儿童支气管哮喘急性发作 病案举例：某，男，4岁，因“反复咳喘2年，加重3天”于2014年9月18日初诊。症见：阵发性咳喘，晨起、夜间及活动后明显，喉中哮鸣，咯痰黄白交替，夜寐不安，小便黄，大便可。既往史：有湿疹病史，支气管激发试验阳性。查体：呼吸急促，见三凹征，咽部充血（+），双肺闻及哮鸣音及痰鸣音。舌质红，苔腻微黄，脉数。西医诊断：支气管哮喘急性发作，中医诊断：哮喘（热性哮喘），治则：清热化痰、止咳平喘。处方：麻黄6?g、杏仁6?g、生石膏20?g、前胡10?g、浙贝10?g、旋覆花10?g、白芍10?g、地龙10?g、白僵蚕10?g、炙甘草6?g，3剂，水煎服，每日1剂，分2次温服。配合氧气雾化吸入，用药：布地奈德（澳大利亚阿斯利康，生产批号：H20140475）2?mL+沙丁胺醇（深圳大佛药业股份有限公司，生产批号：H20000348）0.4?mL，2次/d）。3?d后复诊，仍频咳，不喘，咯少许白黏痰，小便清。查体：呼吸平稳，咽部充血（-），双肺呼吸音粗，无罗音;舌淡红，苔白，脉沉。处方：紫菀10?g、百部10?g、陈皮6?g、法半夏6?g、茯苓10?g、蝉蜕6?g、白前6?g、白芍10?g、炙甘草6?g。7剂。后随访得知，咳嗽日渐减轻，5剂症状消失后停药。 按：支气管哮喘是由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，这种炎性反应与气道高反应相关[6]。中药发作期治疗以宣肺平喘、解痉止咳为主，故以麻黄、杏仁等宣肺平喘，加芍药甘草汤目的有三：其一柔肝，既防金虚木侮，又防肝升太过致肺降不及而加重肺气上逆，如叶天士《临证指南医案》曰：“肺气从右而降，肝气从左而升，升降得宜，则气机舒展”;其二补脾，《医宗必读·痰饮》云：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，故补脾以运化痰饮、培土生金从而标本同治;其三缓急，缓气管、支气管平滑肌痉挛之急。因此本方对支气管哮喘的防治有其中医理论依据及现代药理作用机制[7]。 2?类百日咳综合征 病案举例：某，女，3个月龄，因“痉挛样咳嗽1个月余”于2015年12月17日初诊，症见：频发痉挛样咳嗽，咳声高调，咳时面红耳赤，涕泪交迸，夜间为甚，每次发作持续约2～5?min，少痰，无喘息，纳食及精神尚可，二便调。发病初外院给予抗生素、抗病毒、茶碱类等药物输液1周，给予布地奈德（澳大利亚阿斯利康，生产批号：H20140475）1?mL+硫酸特布他林（瑞典AstraZeneca?AB，生产批号：H20140108）0.5?mL雾化吸入，2～4次/d，及口服盐酸氨溴索口服溶液（上海勃林格殷格翰药业有限公司，生产批号：H20031314），1?mL/次，2次/d。近1周加用复方福尔可定溶液口服（南昌立健药业有限公司，生产批号：H20058358），2?mL/次，3次/d，无显效。既往有“新生儿吸入性肺炎”病史。查体：呼吸平稳，咽部充血（-），双肺呼吸音粗糙，未闻及罗音。舌淡，苔白腻，指纹淡紫于气关。辅助检查：血常规+C反应蛋白（CRP）、血生化、呼吸道病原九联检、IgE、胸部CT均未见明显异常。西医诊断：类百日咳综合征，中医诊断：顿咳（痰湿阻肺），治则：泻肺涤痰镇咳。处方：桑白皮5?g、葶苈子5?g、杏仁3?g、苏子5?g、法半夏3?g、川贝母2?g、款冬花5?g，3剂，每日1剂。3日后二复诊，仍无效，守上方加白芍6?g、炙甘草3?g、沉香2?g、菟丝子6?g，3剂，水煎服，每日1剂。3?d后三诊：咳嗽发作程度减轻，持续时间缩短，守原方7剂。1周后四诊：咳嗽程度明显减轻，未见痉挛样咳嗽，咳时喉中有痰，舌淡，苔白，指纹淡紫于风关，处方：党参5?g、白术3?g、桔梗5?g、山药5?g、薏苡仁5?g、陈皮3?g、法半夏3?g、茯苓5?g、白芍6?g、炙甘草3?g。7剂。1周后五诊电话随访：诉偶咳2～3声，少痰，无其他不适，嘱停诸药，适寒温。 按：类百日咳综合征指除百日咳杆菌以外的其他病原微生物（腺病毒、肺炎支原体、呼吸道合胞病毒等）所引起的一组难以与百日咳相区别的症候群[6]。以阵发性痉挛样咳嗽为特征，婴幼儿发病者居多，尤以小婴儿（<3个月龄）病情偏重[8]。本病属中医学“顿咳”范畴，《黄帝内经》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”;《万病回春》云：“从来咳嗽十八般，只因邪气入于肝”，因此久咳需脏腑整体论治，尤以肺、肝、脾、肾为主，故本例患儿一诊之方独以宣降肺气为主而无效，二诊之方加芍药、甘草以柔肝健脾、益气和血，加菟丝子、沉香以温肾纳气，因而通过脏腑整体论治从而调畅全身气机乃收效，且芍药甘草汤具备抗炎、镇咳、缓解呼吸道平滑肌痉挛的现代药理作用[7-8]。 3?小儿肠系膜淋巴结炎 病案举例：某，男，6岁，因“反复腹痛2个月余”于2014年7月12日初診，症见：阵发性腹痛，以脐周、下腹部为主，饱食及进食寒凉之品后尤甚，痛剧时伴呕吐，纳食欠佳，精神可，二便调。查体：腹软，未扪及包块，全腹无反跳痛，脐周轻度压痛，肠鸣音正常。舌淡红，苔白腻，脉弦滑。辅助检查：血常规基本正常，C13呼气试验阴性，腹部淋巴结彩超：脐周多发低回声——肿大淋巴结可能。西医诊断：肠系膜淋巴结炎;中医诊断：腹痛（肝脾不和），治则：疏肝行气、活血止痛。处方：柴胡6?g、白芍6?g、赤芍6?g、枳实10?g、生姜10?g、法夏6?g、茯苓10?g、白术10?g、醋延胡索10?g、木香6?g、鸡内金10?g、炙甘草6?g，7剂，水煎服，每日1剂，分两次温服。一周后二诊：腹痛稍有减轻，纳食好转，守前方加白芍至15?g、炙甘草至10?g，7剂。一周后三诊：偶诉轻度腹痛，无呕吐，食欲好，舌淡红，苔白，脉缓;处方：白芍12?g、炙甘草6?g，7剂。药尽而腹痛止，随访半年未再发作。 按：小儿肠系膜淋巴结炎是引起小儿腹痛最常见的原因之一，多见于七岁以下儿童[9]，属中医学“腹痛”范畴，《医学举要》指出“腹痛一证……在脏者，以肝、脾、肾为主，在腑者以肠胃为先”，表明腹痛的发作与肝脾关系密切，临床中尤以脾虚气滞、肝强脾弱（肝木乘脾土）多见。本例患儿腹痛乃肝郁气滞、脾胃虚弱之证，初诊以四逆散加减之方效缓，盖因其疏肝行气健脾之攻有余，而缓急止痛之攻不足，故加重白芍、炙甘草用量后见显效。《医学心悟》云芍药甘草汤“止腹痛如神”，《建殊录》曰：“腹皮挛急，按之不驰，为芍药甘草汤饮之，一服痛即已”，其缓急止痛作用与现代药理研究[4-5]证实该方能有效缓解胃肠平滑肌痉挛相得益彰。 4?中枢性协调障碍 病案举例：某，男，7个月龄，因“发现肌张力增高3个月余”于2016年3月9日入院，症见：不会独坐，翻身欠灵活，未萌牙，扶站尖足，舌淡、苔薄白，指纹淡紫，显于风关。查体：四肢肌张力增高，约2级，Vojta姿势反射3/7异常：拉起发射呈轻度棒状，立位悬垂反射呈下肢硬直尖足，侧卧悬垂发射呈下肢硬直。既往史：2015年11月行头部CT检查提示两侧颞叶及额顶叶脑白质密度减低，CT值12-14HU，考虑缺氧缺血性脑病，行神经节苷酯等营养脑细胞3个疗程，2016年1月中旬因肌张力增高（2级）在我院给予脑循环、疏通矫正手法按摩、肌痉挛治疗仪理疗等康复治疗1个月。辅助检查：头部MRI提示轻度外部性脑积水。西医诊断：中枢性协调障碍，中医诊断：五硬（肝强脾弱），治则：柔肝健脾、益气和血。予脑循环、疏通矫正手法按摩、肌痉挛治疗仪理疗、针灸等治疗半月后查肌张力仍为2级，加用中药口服。处方：白芍6?g、炙甘草6?g。30剂，水煎服，每日1剂，分2次温服。1个月后查肌张力减低至1级。 按：小儿中枢性协调障碍是指由各种原因引起中枢神经损伤后而出现姿势反射异常和肌张力改变的疾病[10]。肌张力增高属中医学“痉挛”范畴，其病位主要在筋脉、肌肉。《灵枢·邪客》云：“邪气恶血，故不得住留，住留则伤筋络骨节机关，不得屈伸，故拘挛也”;《难经·二十九难》云：“阴跷为病，阳缓而阴急，阳跷为病，阴缓而阳急”，强调了缓急为关键，然肝主筋，脾主肌肉，故应以柔肝补脾、调和气血为治则。《伤寒论》曰：“胫上微拘急，重投芍药甘草汤尔乃胫伸”，结合现代药理研究结果，以芍药甘草汤缓解骨骼肌痉挛[11-12]，甘草抑制末梢神经，并直接作用于平滑肌和骨骼肌，使其舒缓[13]。 5?小儿功能性再发性腹痛 病案举例：某，女，7岁，因“反复腹痛”半年，于2015年12月23日就诊中医科。就诊时症状：晨起脐周腹痛，时为痉挛性疼痛，时呈绞痛，患儿有呕吐、恶心、头痛，并伴轻微出汗，就诊时腹痛2?h不得缓解，问诊得知每月发作5、6次，常于晨起、饭前反复发作此类腹痛，无夜间发作史。小便可，大便溏。查体：超声、CT腹部检查未见胃肠道器质性病变;实验室血常规、尿常规检、大便质稀余无异常。症见：脘腹冷，畏寒肢冷，咳喘气短、痰涎清稀，舌质淡，苔薄白，脉象坚牢。西医诊断：功能性再发性腹痛，中医诊断：腹痛（寒湿困脾），治则：健脾和胃，行气化滞，缓急止痛[14]。处方：芍药12?g、甘草6?g、延胡索6?g、香附6?g，乌药3?g、高良姜3?g、藿香3?g、白蔻3?g、砂仁3?g、焦三仙各3?g。水煎服，每日1剂，分2次温服。腹痛时口服颠茄片10?mg/次，3次/d。用药期间每日电话随访，连用5剂停药。分别于停药后1、2、3、4周时电话随访，第3周周三发作1次，患儿晨起不吃饭不愿上学，腹痛，未出现大便溏等其他功能性腹痛症状，家长电话联系医生，询问近几日患儿身心情况，分析可能临近期末，学习任务重，患儿紧张，加之天冷，嘱家长适当予以心理安慰，放松患儿心情。后再次电话跟踪，患儿腹痛发作2?h后自行缓解。 按：再发性腹痛临床常见，其中很大部分为功能性再发性腹痛。较常见于3岁及以上儿童。西医治疗以对症处理如服用解痉药、止痛药等为主，能及时缓解患儿腹痛症状，但再次发作的概率很高。反复腹痛，严重影响患儿身心健康，因该病常伴腹泻，对患儿营养吸收亦产生不良影响。中医学将小儿功能性再发性腹痛归于“腹痛”范畴。本病中医病机为寒邪入侵，乳食积滞，气滞血瘀，情志刺激，阻遏中焦气机，经脉拘谨不通，不通则痛。脾胃为中焦主脏，司全身气机升降出入[15]。幼儿“脾常不足”，若饮食不节、寒暖疏忽，则外邪易侵，加之饮食、情志不利而致脾胃运化失司，当升不升，当降不降，郁滞于中，可致中焦气机壅塞，经脉失调，凝滞不通而致腹痛[16]。中医治则宜为健脾和胃、行气化滞、缓急止痛。芍药甘草汤出自《伤寒论》，以芍药、甘草组方，是经典的调和肝脾、缓急止痛之方[17]。方中白芍是治疗头痛眩晕、胁痛、腹痛、四肢挛痛要药，具有养血敛阴、柔肝止痛之功;甘草和中缓急，白芍同用缓急止痛。本例患儿中医辨证为寒湿困脾，湿阻中焦加用藿香化湿升清，和胃悦脾;用砂仁白豆蔻醒脾和胃、行气化滞;焦三仙健脾理气、消食化滞通畅肠道积滞，缓解胃肠道不适;乌药、香附、高良姜温胃理气散寒止痛，因其常痛，加延胡索理气止痛。现代药理实验[18]研究显示，芍药甘草汤对于痉挛性疼痛具有较强的解痉、止痛作用，芍药对疼痛中枢和脊髓性反射弓的兴奋有镇静作用，故能治疗中枢性或末梢性的筋系挛急，以及因挛急而引起的疼痛。甘草有镇静、镇痛、解热、抗炎、松弛平滑肌的作用[19]，二药合用后增强缓急止痛的功效。 6?肺炎支原体感染后小儿慢性咳嗽 病案举例?某，男，9岁，咳嗽约1个月，无急性呼吸道感染史，用多种抗生素、止咳糖浆、抗组胺药、白三烯受体拮抗剂、吸入糖皮质激素等治疗，咳嗽症状未得到控制。常规胸部X线检查示：肺纹理增粗。初诊考虑鼻窦炎，五官科就诊后排除，血常规、CRP，血清总IgE值正常，血清肺炎支原体lgM抗体（+），无结核病史。症见：高频干咳，夜咳不止，痰少而黏，时有脓痰，轻微发热，大便干结。肺部无明显体征，呼吸音清晰，肺部细微干性啰音。西医诊断：支原体肺炎，中医诊断：咳嗽（肝火犯肺）。中医治则：滋阴润肺、柔肝止痉。常规西医治疗：口服阿奇霉素10?mg/（kg·d），顿服，服3?d停4?d为1个疗程，共4个疗程。处方：芍药甘草汤联合沙参麦冬汤：生地黄12?g、沙参12?g、麦门冬12?g、玄参12?g、白芍12?g、甘草6?g、知母6?g、黄芩6?g、地骨皮6?g、柴胡6?g、紫菀10?g、款冬花10?g、百部10?g、制大黄3g，7剂，水煎服，日1剂，分早晚温服。连用6?d后，咳嗽频率显著降低，停汤药继续服用阿奇霉素两个疗程。1个月后随访，咳嗽止，肺部呼吸音清晰，复查血清肺炎支原体lgM抗体转阴。 按：小儿肺炎支原体（MP）感染后并发慢性咳嗽概率较高，MP侵入呼吸道黏膜表面的上皮细胞表面，有效躲过了黏膜纤毛及吞噬细胞对其的清除，可方便吸收自身所需营养，在其代谢过程中释放毒性代谢产物，损害宿主细胞，致肺部出现迁延性损害，逐渐破坏上皮完整，使纤毛柱状上皮发生鳞状化，导致气道持续性炎症和气道高反应，若感染不能得到及时控制，可逐渐损及免疫功能，导致免疫功能低下，发展成慢性咳嗽[20-21]，因此本例患儿感染肺炎支原体后，采取多种抗生素、止咳糖浆、糖皮质激素等药物治疗无效。中医认为，久咳伤肺，加之小儿肝常有余，导致金虚无以制木而形成木火刑金之证，又谓之肝火犯肺，中医治疗当以清肺养阴、柔肝止痉为主。沙参麦冬汤具养阴益肺之功，芍药甘草汤柔肝缓急之效。方中生地、麦门冬、沙参、玄参具滋阴润肺;白芍配合甘草一来柔肝健脾、培土生金，二来缓急解痉，现代药理研究发现芍药甘草汤有抗炎、解痉、止咳、祛痰、平喘作用[22];佐以知母、黄芩、地骨皮清肺热、平肝火，加柴胡疏肝解郁以增芍药甘草汤柔肝之力，而紫菀、款冬花、百部具止咳化痰之功，能有效改善因肺津不足，肺失滋养所致的痰少或黏的症状。阿奇霉素在药效学、药动学、不良反应方面有着其他药物无法比拟的优势，成为治疗儿童支原体肺炎的首选药物[23]，使用后可强化患儿肺炎支原体的清除，逐渐恢复呼吸道黏膜的正常组织功能。上述中西医结合治疗，标本兼治，摒除病源，调整相关脏腑功能，是对症肺炎支原体感染后慢性咳嗽的有效治疗方案。 7?结语 历代医家对芍药甘草汤研究甚多，其功效主治根据芍药、甘草配伍比例及药味增减而不胜枚举。如唐·孙思邈《千金翼》之芍药甘草汤：芍药、炙甘草、黄芩、黄连、黄柏、苦参、白蔹各半两，主治小儿灼疮。宋·魏岘《魏氏家藏方》之“六半汤”：白芍六两、炙甘草半两、无灰酒少许，主治湿热脚气。宋·朱佐《朱氏集验方》“神功散”：白芍一两半、甘草一两，主治消渴;“去杖汤”：赤芍六两、甘草一两，主治脚弱无力、行走艰难。明·朱橚、滕硕《普济方》：芍药四两、炙甘草四两，主治阴血亏虚。民国·曹颖甫《经方实验录》芍药甘草汤：赤白芍各一两、生甘草八钱，主治足遇多行而肿胀色紫。 小儿乃稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，形气未充，明代医家万全曰：“肝常有余，脾常不足”，充分阐释了小儿生理、病理特点：一方面先天不足或后天感邪易损伤脾胃功能，脾胃虚弱则正气不足，易感邪患病且病难速去，正如李东垣《脾胃论》所言：“百病皆由脾胃衰而生也”;另一方面，“肝常有余”指小儿肝阴、肝血相对不足而易致肝阳、肝气相对偏旺，感邪后易化热生火、引动肝风，或致肝木乘脾土、木旺侮金等病证。因而倪珠英教授认为在治疗小儿疾病时需注意“抑木扶土”，即顾护脾胃、调达肝气，芍药甘草汤柔肝补脾、缓急止痛、养阴舒筋、调和气血，充分体现了抑木扶土的思想。同时结合现代药理研究，其镇咳、抗炎、抗变态反应，可应用于小儿咳喘、过敏性皮肤病，其镇痛、镇静、缓解骨骼肌和平滑肌痉挛可应用于各种功能性及器质性器官痛症（胃痛、肠绞痛、胆绞痛等）及神经系统疾病（夜啼、多发性抽动症、小儿脑瘫-肌痉挛型）等等[24]。该方在儿科的广泛应用，除了能获得显著的疗效，更为我们临床提供了活用经方的思路。 参考文献 [1]国家药典委员会.中华人民共和国药典.一部[S].北京：中国医药科技出版社，2015：105. 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