| 标题 | 以活血化瘀法分期探讨缺血性中风病的临床辨治研究进展 |
| 范文 | 许博文 朱晓晨 摘要 血瘀是中风病的关键致病因素及重要病机，活血化瘀法在缺血性中风病的临床应用十分广泛，作为其治疗的基本治则，对改善脑梗死部位的血流灌注、影响侧支循环重建具有重要临床意义。但在临床上却不易把握活血化瘀法的应用时期，再则如何正确权衡活血化瘀法的用药轻重成为诊治一大阻碍。对此，通过临证发现，辨证的同时亦需灵活分期辨病治疗，即在疾病不同阶段运用不同程度的治则治法，以活血化瘀法分期辨治缺血性中风病，在疾病诊治中具有临床意义，且能促进诊疗效果。 关键词? 分期论治;缺血性中风病;血瘀证;瘀阻脑络;活血化瘀;扶正化瘀;破血逐瘀;临床辨治 Progress in Research of Clinical Differentiation and Treatment of Ischemic Apoplexy by Promoting Blood Circulation and Removing Blood Stasis XU Bowen1，ZHU Xiaocheng2 （1 Graduate School of Beijing University of Traditional Chinese Medicine，Beijing 100029，China; 2 Oriental Hospital of Beijing University of Traditional Chinese Medicine，Beijing 100102，China） Abstract Blood stasis is the key pathogenic factor and important pathogenesis of stroke.As the basic therapeutic principle，the method of activating blood circulation to dissipate blood stasis is widely used in the treatment of ischemic stroke.It has important clinical significance for improving blood perfusion in cerebral infarction and affecting collateral circulation reconstruction.However，it is difficult to grasp the application period of promoting blood circulation by removing blood stasis in clinical practice，and how to correctly weigh the drug use of activating blood circulation by removing blood stasis has become a major obstacle to diagnosis and treatment.In this regard，through clinical syndrome discovery，syndrome differentiation at the same time also need flexible stage disease differentiation treatment，that is，in the different stages of the disease，using different degrees of treatment rule，with the method of promoting blood circulation to treat ischemic stroke in stages，in the diagnosis and treatment of the disease has clinical significance，and can promote diagnosis and treatment effects. Keywords Staging treatment; Ischemic stroke; Blood stasis syndrome; Stasis blocking brain collaterals; Promoting blood circulation to remove blood stasis; Righting and dissipating blood stasis; Breaking and dissipating blood stasis; Clinical differentiation and treatment 中圖分类号：R249;R277.7 文献标识码：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.08.030 随着现代医学的发展，缺血性中风病的治疗方式也各种多样，静脉溶栓治疗，早期血管内治疗，如接触性溶栓、动脉机械取栓等，但中风病的高发病率、高致残率及高死亡率，仍是危害中老年人身体健康和生命的主要疾病之一，它与缺血性心脏病、恶性肿瘤构成多数国家的三大致死原因[1]。其与现代治疗方式在病程某方面的疗效存疑，或是因适应证受限或是不良反应偏大，抑或是并发症较多相关[2]。进而在大部分情况下，患者延误甚至错失治疗时机，留有后遗症，甚至出现再梗。西医论治脑梗死以疾病分期对症治疗，中医则是以辨证论治为主，辅以宏观观念。中医学认为中风病的核心病理要素为“瘀”，故在治疗时应抓住疾病的主要矛盾，结合现代医学优势，实行分期论治，中西医治疗优势互补，以活血化瘀法论治缺血性中风病，在临床实践中显得尤为重要。 1 缺血性中风病与“瘀” 缺血性中风病的病理产物总归于“瘀”，一则与其病理过程有关[3]，病变脑组织充血水肿，及其占位效应和缺血，即现代医学证实确有“瘀阻脑络”之征;再则病症上有半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩或不语。如此，可知瘀血与疾病的发生、发展及转归密切相关。 中医学对其论述由来已久，从“外风”至“内风”立论，贯穿其中的核心总为“瘀”。《素问·调经论》提出：“孙络血溢，则经有留血，血瘀则中风使然”，突出血瘀闭阻脉络发为中风;《景岳全书》认为“凡血中无气，则病为纵缓废弛”，提出气虚则血行瘀滞，不能濡润肌肉，则松弛无力，甚至复中;《明医杂著》：“古人论中风偏枯，以气虚死血为言”，及《医林改错》：“中风半身不遂，偏身麻木，是由气虚血瘀而成”，均疏以益气活血法，能改善肢体、言语功能的]康复。 故在论及治疗时，总不离乎“活血化瘀”。李中梓提出“治风先治血，血行风自灭”的论治原则;周仲英[4]则认为风、火、痰、虚皆能致瘀，是以活血化瘀为证治基础。故活血化瘀法是贯穿缺血性中风病全过程的主体治法。 综上所述，瘀血作为缺血性中风病的核心病理产物，是导致疾病发生、发展的关键因素。因此，可根据中医四诊及西医理化检查所获得的信息[5]，判定血瘀的程度，方能更好地结合病程分期特点，实现疾病的分期论治。即在缺血性中风病的不同分期上所应用的活血化瘀法侧重点均不一致，但其核心均为王清任所提的“气通血活，何患疾病不除”，因此临床应用活血化瘀法分期论治缺血性中风病有着基础的理论指导[6]。 2 现代中医优势及其论证研究 2.1 化瘀药的分类及病理 由缺血性中风病的生物学机制研究可知[5]，不同的病程阶段，机体瘀阻的程度皆不一致，所采用活血化瘀法的程度也不一致，再者“方从法出”“方以药成”，治法的不同主要取决于所组成的方药差异，方药的搭配也决定了治法的迥异，以中药的分类或功效研究是体现治法的基础。活血化瘀药是一类具有通畅血脉、消散瘀滞等作用的药物，在缺血性中风病的临床应用上十分广泛，不同的活血化瘀药其功效略有差别，主要表现在祛瘀与扶正上的强弱关系，故由此分为3类：破血逐瘀药、活血化瘀药和扶正化瘀药。 2.1.1 破血逐瘀药 破血逐瘀药具有破血散结，逐瘀通络的功效，较之活血化瘀药其药力更强，能够快速疏通病灶，祛瘀作用尤为强烈，多用于急性期第一时间区段，且多选用虫类药。其药理研究[7]也证实能疏通血管，改善微循环，增加缺血半暗带的血流、血氧供应，加快血肿吸收，促损伤组织恢复，改善大脑神经功能。虫类药的功效峻猛，不可多用及久用，有伤津耗气、损伤正气之嫌，但在中医急症、坏证中应用颇多。 2.1.2 活血化瘀药 活血化瘀药的应用贯穿缺血性中风病整个时期，且在不同时期应用药物的分量均不一致，在急性期分量较少，恢复期和后遗症期用量较大，此与机体所表现的瘀阻程度及正气强弱相关。活血化瘀药的应用对改善缺血性中风病的病理基础、缓解疾病病情大有裨益[8]，如能调整局部微循环，促进梗死区侧支循环的建立及再生，抗凋亡及修复损伤脑组织，降低血液黏稠度，抑制血小板凝集，抗血栓形成。临证应用体会上，一能延缓甚至截止病情进展，再能改善梗死区的病理损害，标本皆治。 2.1.3 扶正化瘀药 扶正化瘀药并非一类药物的总称，而为扶正补益药与活血化瘀药的联合应用。此类药物多用于缺血性中风病的恢复期或后遗症期，因疾病发展到后期，正气亏虚，主以气虚为主，兼有瘀血内停，多用益气药补益耗损之正气，且气行则血行，活血药通行血脉，使补气药扶助病损区，此两者常联合使用。如益气活血代表方——补阳还五汤。实验研究[9]认为能对抗脑缺血后损伤，增强毛细血管张力，促进血管生成，改善微循环。在临证上，其对改善缺血性脑卒中患者的预后，降低致残率和复发率有重要临床意义[10]。 2.2 分期辨治 根据现代医学对缺血性中风病的研究，以疾病时间窗分为三期，即急性期、恢复期及后遗症期。在缺血性中风病的不同阶段运用不同活血化瘀法[11]选择不同的活血化瘀药，以达到在急性期改善脑灌注、恢复脑功能，恢复期防止再复发、避免再梗，后遗症期改善肢体功能活動、促进康复，具体分期论治]如下。 2.2.1 急性期，破血逐瘀疏脑络 此期发病急骤及病情进展快，是为急症，当治标为主，多为风、火、痰、瘀等病理因素致脑脉闭阻，应力求迅速解除血流堵塞障碍，以破血散结药疏通瘀滞，通利血脉，促进血行，用药应力大峻猛，以求速成，故拟破血逐瘀法为主[12]，增加脑组织灌流量，加大组织的供血供氧，加快血肿吸收，开放侧支循环，促进神经功能恢复，延缓病程的进一步发展，临床观察[13]也证实破血逐瘀药与现代医学的联用能有效改善病情状态。常用破血逐瘀类中药多为[14]三棱、莪术、水蛭、土鳖虫、蜈蚣、全蝎、地龙、姜黄、穿山甲、干漆等;所用方如抵挡汤、抵挡丸之属;临床多急用灯盏花素注射液、疏血通注射液等破血逐瘀效用强的中药注射剂。若病情剧变，在病邪的猛烈攻击下，正气急速溃散，或成闭证，或成脱证，另当别论。 中医治疗是以破血逐瘀法为主，但仍需参考现代医学对缺血性中风病急性期不同时间区段的病理特点辅以辨病分期论治。 第一区段（1～48 h）：局部病灶的脑缺血起始并不完全，还存在一些残余血流灌注，若能在3～6 h内恢复供血，脑缺血灶的功能损害便能恢复，这也就是现代医学强调的溶栓时间窗。但若是超过24 h，病灶区已完全梗死，且远端的毛细血管已产生缺血性损伤，若实现血流再通，容易造成缺血-再灌注损伤反而导致出血。因此3～6 h内应用重剂活血化瘀药，即破血逐瘀法，先急用灯盏花素注射液、疏血通注射液等，再予虫类药等破血逐瘀作用较强中药为主疏通脑络，再兼或息风、或涤痰、或泻火。但]24 h后应禁用活血化瘀药，以防出血。 第二区段（3～14 d）：主要为各类型栓子堵塞血管造成脑缺血而发生脑水肿的过程，再者梗死后血管损伤和血流再灌注，易导致血管渗漏而致出血性中风病。治疗上应禁用活血化瘀药，以防出血，应随病证表现，或加利水剂、或与祛风剂、或与涤痰药，辨证施治。 第三区段（14～30 d）：脑水肿及出血倾向趋于稳定，局部脑缺血病灶已逐渐改善。中医治疗上应以活血化瘀药为主，但药力及分量上应轻少，余可随证治之。 在临床应用上，王辉中等[15]在西医基础治疗上自拟活血化瘀方（地龙、全蝎、蜈蚣等）治疗急性缺血性脑卒中29例，与常规治疗的对照组比较，可明显改善患者的临床症状，且认为单纯对急性期患者采用溶栓方案不一定达到理想疗效，仍会出现神经系统后遗症，若联合破血逐瘀法，可以收到良好的治疗效果。王磊[16]在常规治疗上采用活血化瘀药治疗急性缺血性脑卒中93例，观察组指标数据下降及NDS评分和barthel指数评分改善更好，两者合用有效提高治疗水平，更有改善优势。 故而，在急性期按时间区段不同合理运用破血逐瘀药，对于辅助甚至替代早期丧失溶栓治疗的患者具有重要的前瞻意义，且能避免误用破血逐瘀药带来的不良影响。 2.2.2 恢复期，活血化瘀避再梗 因治疗得当，邪气被祛，正气相对充盛，尚能抗邪，宜标本同治。此期病程一般为2～6个月，脑部缺血病变已得到改善，受损的脑功能正在缓慢恢复。应继遵上期最后一个时间区段的治疗大法，用药不宜过于峻猛，因破血逐瘀药辛散香窜，功效猛烈，易伤津耗血，损伤疲弱之正气，故不适于恢复期的治疗，结合疾病分期特点，拟活血化瘀法改善脑灌注及抗血栓形成，还应重视提早进行规范化的认知、语言及肢体等功能活动的康复治疗。所用活血化瘀药，效能平和，不耗伤人体正气，达到祛邪以扶正的效用，且有的亦含补益功效，此类中药[14]多为川芎、赤芍、桃仁、红花、丹参、益母草、田三七、蒲黄、山楂、鸡血藤;所用方剂多为通窍活血汤;临床常用中药注射剂多为银杏叶提取物注射液、血栓通注射液、川芎类注射液等。 活血化瘀法的应用[17]，能降低凝血功能，降低全身血液黏稠度，使血小板减少及抑制血小板凝集，增加纤溶酶活性，抗血栓形成，避免再梗，还能防治疾病进展，避免造成不可逆的脑功能损害而进入后遗症期。并且，中医药疗法相对于具有一定不良反应的阿司匹林等内科药来说，安全性更高，联合应用能降低药物不良反应，提高治疗效果[18]。如文国栋等[19]在西医基础上联合活血化瘀方药治疗80例缺血性脑卒中恢复期患者，观察组在改善日常生活能力，促进神经功能恢复方面明显优于对照组，且差异有统计学意义。 由此可见，在缺血性中风病恢复期，结合分期特点与临证体会，活血化瘀法的应用，一则祛邪，一则扶正，既改善病理特征，又改善临床表征，避免再梗的发生，并且联合用药的效果更有益于患者的后期生命质量，避免了后遗症状的发生。 2.2.3 后遗症期，扶正化瘀促康复 一般患者在恢复期内，脑功能都能恢复良好，若是在6个月以后，重症患者形成不可逆的脑功能损害，留有半身不遂、口歪或不语、行走活动困难等较重的临床表现时，则疾病进入后遗症期。若前两期治疗不规范，而后遗于此期，更容易出现种种变证，如痰瘀互阻、气机不畅，影响认知、言语及肢体功能的康复;若正气不足，阴血亏虚、阴不敛阳，可致复中;若瘀阻气机、痰浊内生，蒙蔽清窍，神机失用发為痴呆;痰瘀夹风，流窜经络发为痫病、口僻。 因此，此期多因正气亏虚，气血失调，不能濡养脑络筋脉，血脉不畅，或无力鼓动血行，血行迟缓而生瘀滞，当以治本为主。中医认为“虚处受邪”及“最虚之处便是容邪之处”，一则扶助正气，避免疾病发生传变，而变生怪病;再则佐以化瘀，尽管前两期已祛除邪气，恐留有瘀阻，活血化瘀药的效力和用量以轻少为主，宜养血活血药辅以补气药，且多运用具有活血功效的补气药，用量宜大于活血药，此即扶正化瘀法。用药多为[14]黄芪、党参、川芎、赤芍、红花、桃仁、法半夏、当归、地龙、龟甲、阿胶、白芍、杜仲、牛膝等;而此期补阳还五汤为经典名方;临床中成药多用脑心通胶囊等。 扶正化瘀法的运用[20]能改善血流速度，增强侧支血管代偿机制，促进神经功能缺损恢复及血管新生。现代医学在此期并无特殊治疗，大多为康复锻炼，而中医药治疗具有显著的疗效，如王清任所治“气虚血瘀”之中风病[21]，创补阳还五汤，至今仍为临床常用，在维持病情稳定、促进康复、预防再发等方面具有显著疗效。在临床实践上，常赵军[22]对102例缺血性中风病患者随机分组，观察组在西医治疗基础上应用扶正活血方（黄芪、益母草、当归、丹参、地龙、水蛭等），对处于各期尤其是后遗症期的患者能显著改善脑神经功能缺损，临床疗效较为理想。 总的来说，在缺血性中风病的后遗症期，病情的严重程度及变证的发生取决于正气虚损多少，扶正是此期治疗关键，当仍不可忽视“未病先防”以祛瘀，即以扶正化瘀为法，改善脑功能损害所致病症表现，促进功能活动的康复，防止复中的发生。 3 总结 活血化瘀法为缺血性中风病的诊疗核心，但疾病所处分期不同，所应用的理法方药也稍有差异，随着瘀血渐成渐衰，病程随之发展。即在临床诊治时，是以活血化瘀法为基础，据疾病分期不同，依其血瘀程度拟行分期辨证治疗，选用不同类型活血化瘀药，对改善患者病情所处阶段的病机具有针对性且符合整体观念，对指导缺血性中风病的临床诊治具有重要意义。 参考文献 [1]贾建平，陈生弟，崔丽英，等.神经病学[M].7版.人民卫生出版社，2013：16-20. 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