| 标题 | 倪青教授病证结合分期分步骤治疗糖尿病肾病经验 |
| 范文 | 刘红梅 李云楚 汪燕燕 倪青 摘要 糖尿病肾病是终末期肾病主要原因。倪青教授根据病证结合理论，总结多年临床经验，提出糖尿病肾病病证结合分期分步骤治疗。通过辨主证、辨兼证、辨指标，并结合疾病分期，确定主方、加减用药，包括单味药、对药、角药。形成病证结合诊疗模式。倪青教授病证结合分期分步骤治疗糖尿病肾病在临床取得良好疗效。该诊疗模式调理清晰、考虑全面，对于中医临证经验较少的年轻医生有极好的指导作用。 关键词 糖尿病肾病;病证结合;分期分步骤;辨证;辨指标;中医药疗法;名中医经验;倪青 Professor NI Qing′s Experience in Treating Diabetic Kidney Disease by Combining Disease with Syndrome，by Stages and Steps LIU Hongmei1，LI Yunchu2，WANG Yanyan3，NI Qing2 （1 Tangshan Hospital of Traditional Chinese Medicine，Tangshan 063000，China; 2 Guang′anmen Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100053，China; 3 Yinchuan Hospital of Traditional Chinese Medicine，Yinchuan 750001，China） Abstract Diabetes Kidney Disease（DKD）is the main cause of end-stage renal disease.According to the theory of combination of disease and syndrome，Professor NI Qing summarized clinical experience and proposed the treatment of DKD by combining disease with syndrome，by stages and steps.By differentiating the main syndrome，the subordinate syndrome，the indexes according to the stages of disease，the main prescription can be determined，with flexible increase or decrease of medicine，including single drug，drug pairs and drug trios.This formed a diagnosis-treat model of disease and syndrome combination.Professor NI Qing has achieved good clinical effect in treating DKD by combining disease with syndrome，by stages and steps.This diagnosis-treat model is coherent and comprehensive in consideration，which can be an excellent guidance for young physicians who have little clinical experience in traditional Chinese medicine. Keywords Diabetic Kidney Disease; Combination of syndrome and disease; By stages and steps; Syndrome differentiation; Analysis indexes; Traditional Chinese medicine therapy; Experience of prestigious Traditional Chinese medicine doctor; NI Qing 中圖分类号：R249文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.05.007 糖尿病肾病（Diabetic Kidney Disease，DKD）又称糖尿病肾小球硬化症，其病变特点包括肾小球血管受损、肾小球硬化及肾小球形成结节性病变。在糖尿病患者中，约25%患者会出现肾脏并发症，随着糖尿病患者人数的增多，DKD成为发达国家终末期肾脏疾病的最常见病因[1-2]。目前，西医治疗以纠正糖代谢紊乱，控制血压、血脂等肾脏血管危险因素为主，暂无其他特效疗法。倪青教授采用病证结合分期分步骤治疗DKD取得良好疗效。中医病证结合理论起源于《黄帝内经》，壮大于汉代《金匮要略》，《金匮》中每个病种都是病证结合的范例。在现代，西医病种不断增多，常无对应中医病证（名）。倪青教授提出DKD可从西医症状学、中医证候学角度，结合特异理化检测指标进行辨证，“病-症（证）-指标”三者合参辨证，病证结合进行诊断、辨证，结合疾病分期进行治疗，形成病证结合分期分步骤诊疗模式。我们参加河北中医技术骨干培训项目，有幸侍诊倪青教授，受益匪浅，现将倪教授病证结合分期分步骤治疗DKD经验总结如下。 1 病证结合诊断 按照病证结合诊疗模式，倪青教授结合患者临床症状和特异理化检测指标将DKD分为早期（隐匿期）、中期、晚期3个阶段。 早期患者可见神疲乏力、肢体倦怠、面色萎黄、纳呆、胃脘胀满、大便溏薄等症状，相关生化指标常无明显异常，部分患者可见尿微量白蛋白排泄率升高。中医认为脾为后天之本，脾主运化，具有把饮食水谷转化为水谷精微和津液，并吸收、转输到全身的功能。消渴病患者因嗜食肥甘厚腻，损伤脾胃。脾气亏虚，脾的运化功能减退即脾失健运，水谷精微的转化、吸收、转输必然受到影响。可出现纳呆、腹胀、便溏，久则神疲乏力、肢体倦怠、消瘦等精气生化不足的表现。脾主运化，胃主受纳，二者相互配合共为气血生化之源、后天之本。胃受纳水谷后将其腐熟，下传小肠，胃失和降则见胃脘胀满、纳呆等症状。所以当DKD早期见乏力、倦怠、纳呆、胃胀等症状时应从脾气亏虚、脾胃不和论治。 中期患者可见腰膝酸软、尿频、尿浊、水肿等症状，出现持续性蛋白尿，肾小球滤过率呈进行性降低，或伴肌酐升高，部分患者可见血压升高。此期患者脾虚经久不愈，水湿内生，泛溢肌肤，可见水肿。脾为先天之本，肾为后天之本，脾虚日久肾失充养，肾主藏精，肾气亏虚，失于封藏、固摄，可见腰膝酸软、尿频，肾气不固、精微下泄可见尿浊。故DKD中期可从脾肾气虚、肾虚不固论治。 晚期患者可见腰膝酸冷、夜尿频多、形寒肢冷、水肿加重，血压进一步升高，蛋白尿增加、血肌酐升高、尿素氮升高、肾小球滤过率降低。此期患者在中期脾肾气虚基础上，气虚日久导致阳虚。其水肿多因肾阳虚弱，气化无权、水湿泛溢肌肤，水肿按之没指，下肢为甚。肾阳虚衰，命门火衰，温煦失职，故见形寒、腰膝酸冷，气化不行，可见夜尿频多。脾阳虚衰，失于温运，故见畏寒怕冷、四肢不温，纳呆便溏等。DKD晚期者可从脾肾阳虚论治。 2 病证结合辨证 倪青教授病证结合治疗DKD时，将辨证分为辨主证、辨兼证、辨指标3个步骤。通过辨主证明确中医病因病机、确定治疗主方;辨兼证时完善中医病机、选择加减用药;辨指标时结合中药药理研究，选择具有相关药理作用的单药、对药、角药控制相应理化指标。 2.1 辨主证 病证结合辨证时首先要辨主证，从而明确治则治法，确定治疗主方。在辨主证时可灵活运用中医望闻问切、西医体格检查等手段采集患者癥状、体征，从中医证候学、西医症状学角度辨明患者主证。 2.1.1 脾气亏虚证 纳少不欲食，脘腹胀满，食后胀甚，肢体倦怠乏力，少气懒言，形体消瘦，面色淡黄或萎黄，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉缓或弱。此证多见于早期患者。 2.1.2 脾胃不和证 脘腹胀满或嘈杂，恶心、呕吐，食后腹胀，嗳气肠鸣，纳呆，舌淡红，苔白厚，脉濡。此证多见于早期患者。 2.1.3 肾气不固证 腰膝酸软、耳鸣、小便频数，或见尿浊，男子滑精、早泄，女子带下清稀量多或月经淋漓不尽，舌淡，苔薄白，脉弱。此证多见于中期患者。 2.1.4 脾肾阳虚证 面色白光白、倦怠乏力、面目肢肿、形寒肢冷，脘腹胀满、纳呆便溏，尿少或无尿，尿有泡沫，舌体胖大，舌黯红或淡黯，苔白腻，脉沉细无力。此证多见于晚期患者。 2.2 辨兼证 临证时许多患者尤其病程较长者，其部分症状不能用主证所包含的病因病机解释，常伴见血瘀、水湿、痰浊等兼证，表现出虚实夹杂的疾病特点。故倪青教授在辨主证基础上辨明兼证，虚实审视、标本同治以提高临床疗效。 2.2.1 兼血瘀 肌肤甲错，肢体疼痛、痛有定处，口唇紫暗，舌质暗有瘀斑，舌下络脉发绀迂曲，苔薄白，脉沉而涩或弦。DKD主证见气虚、脾虚者多兼血瘀，《仁斋直指方》曰：“盖气为血帅也，气行则血行”气虚无力推动血运;若脾虚，生化乏源，津亏血少，脉道不充，血行涩滞而为瘀。 2.2.2 兼水湿 肢体困重，脘腹胀满，不思饮食，大便黏滞，舌淡体胖大，水滑苔或苔腻，脉滑。DKD主证见脾虚、肾阳虚者多兼水湿。脾主运化，既运化食物也运化水液，在水液的代谢过程中起枢转作用。脾虚运化水液的功能失常，致水液停聚。肾阳虚弱，气化无权，水湿泛溢。 2.2.3 兼痰浊 形体肥胖，口中黏腻不爽，喉中异物感，纳呆恶心，呕吐痰涎，舌淡红，苔腻，脉滑。DKD主证见脾虚、脾胃不和者多兼痰浊。脾虚失运，水湿内生，聚而化痰。脾主升清胃主降浊，脾胃不和，运化腐熟失常，精微蓄积而生痰浊。 2.3 辨指标 随着DKD实验研究的不断深入，证实DKD不仅和代谢指标有着密不可分的关系，炎症反应指标和自身免疫指标也参与了DKD的发生发展[3-5]。故辨疾病指标时可从代谢指标、炎症反应指标、免疫指标3个方面进行。 2.3.1 代谢指标 尿蛋白是诊断DKD的最关键指标。消渴患者肾气亏虚不能固摄，精微下泄，可致蛋白从小便排出。理化检查可见尿微量白蛋白升高、尿蛋白阳性、尿蛋白排泄率升高、肾小球滤过率升高等指标异常。故临床应用益肾固精中药治疗DKD引起的蛋白尿往往能起到较好疗效。 糖尿病患者，尤其2型糖尿病患者多由饮食不节、嗜食肥甘，损伤脾胃发而为病。病后单纯西药降糖治疗，不良饮食生活习惯并未纠正。长期恣食肥甘，损伤脾胃，胃受纳、腐熟不利，脾运化、输布失职，水谷不化，生湿生痰，痰湿中阻，膏脂运化输布失度。故可见血脂、血尿酸、血糖升高。痰浊上扰，清阳不升，浊阴不降，上蒙清窍，发而为眩，临床症见血压升高。上述代谢相关指标异常临床应用健脾和胃、化湿祛痰中药常达到较好效果。病久肾体劳衰，肾用失司，浊毒内蕴，可见血肌酐、尿素氮升高。治疗以泄浊解毒为法。 2.3.2 炎症反应、免疫指标 有研究表明，炎症反应与DKD的发生发展有着密切关系，DKD患者存在微炎状态[6-8]。倪青教授提出DKD可结合相关炎症反应指标，如红细胞沉降率、C反应蛋白、血常规、尿常规、类风湿性因子、抗溶血性链球菌“O”等指标给予辨证治疗。上述炎症反应指标暂无中医病因病机相关性研究，但有实验研究表明某些中成药及中药生物来源的西药具有效成分有抑制炎症介质、抑制炎症反应通路表达的作用[9-10]。 既往观念认为糖尿病仅为代谢紊乱性疾病，最新研究表明，糖尿病及其并发症与机体固有免疫系统激活有关[11]。代谢紊乱是糖尿病发生的基础，由此进一步导致的免疫应激反应是引起DKD发生和发展的重要因素。倪青教授临证时结合多种免疫指标，如IgM、IgA、IgG、抗核抗体谱、补体水平等。有研究表明，DKD患者IgM、IgA水平明显低于糖尿病未合并肾病患者，IgG无明显差异，提示糖尿病患者免疫功能明显下降[11]。丁世锐和张平安[12]研究显示，补体水平与DKD分期具有一定关系，可作为糖尿病患者疾病进展的动态检测指标。 3 病证结合治疗 3.1 辨主证选主方 3.1.1 脾气亏虚证 治疗以益气健脾为法。本证多见于DKD早期，此期患者多无尿频、尿浊、腰膝酸软等肾系疾病症状，仅见倦怠乏力、食少便溏等脾虚症状。此期患者肾功能、尿常规均正常，仅部分患者可出现尿微量白蛋白升高。方用参苓白术散加减（党参15 g、白术15 g、白扁豆10 g、陈皮15 g、茯苓20 g、甘草15 g、山药15 g、砂仁后下6 g、薏苡仁30 g、大棗15 g）。 3.1.2 脾胃不和证 治疗以健脾和胃、理气除满为法。本证多见于DKD早期，多由脾气亏虚证发展而来。此证患者多伴尿微量白蛋白升高，肾功能、尿常规仍在正常范围。方用中满分消丸合枳术丸加减（炒枳实15 g、炒白术15 g、陈皮15 g、厚朴15 g、炙甘草15 g、茯苓20 g、泽泻10 g、砂仁后下10 g、竹茹20 g、苏子30 g、白芥子10 g）。 3.1.3 肾气不固证 治疗以固肾涩精为法。本证多见于DKD中期，此证患者可见尿频、尿浊、腰膝酸软等肾系疾病症状，出现持续性蛋白尿，尿常规蛋白呈阳性，肾小球滤过率呈进行性降低，一般肾功能无异常，部分患者可见血压升高。方用水陆二仙丹合芡实合剂加减（芡实15 g、金樱子30 g、白术15 g、山药15 g、菟丝子包20 g、黄芪20 g）。 3.1.4 脾肾阳虚型证 治疗以益肾健脾、温阳利水为法。本证多见于DKD晚期，由肾气不固证发展而来，在肾气亏虚的基础上出现阳气亏虚、水湿泛溢的症状，如形寒肢冷、肢肿腹满等。肾功能出现异常，以肌酐、尿素氮升高为标志，部分血尿酸亦升高，尿蛋白量较中期增加。方用济生肾气丸合实脾饮加减（肉桂6 g、制附片6 g、山药15 g、熟地黄15 g、茯苓20 g、泽泻10 g、山萸肉10 g、牡丹皮10 g、干姜10 g、白术15 g、厚朴15 g、炙甘草15 g）。 3.2 辨兼证加减用药 根据兼夹证的不同，倪青教授善用单味中药、对药、角药进行加减变换治疗，疗效良好。 3.2.1 兼血瘀 单味药：水蛭、三七。对药：丹参配牡丹皮、大黄配水蛭粉。角药：川芎-丹参-鸡血藤。上述药味均具有活血化瘀通络作用。证兼血瘀者，多伴有循环障碍，现代药理研究证实该类药物具有降低血小板聚集率、预防血栓形成的作用[13]。其中水蛭、三七还具有减少尿白蛋白排泄率、降低血肌酐、尿素氮水平的作用[14]。 3.2.2 兼水湿 单味药：汉防己、车前子、白茅根、马鞭草。对药：黄芪配生地黄、藿香配佩兰。角药：茯苓-猪苓-泽泻。证兼水湿者，以肢肿、腹满为主要表现。上述药味均具有利水消肿除满功效，能较好改善患者症状。 3.2.3 兼痰浊 单味药：半夏、陈皮、桔梗等。对药：苍术配厚朴、黄芪配山药。证兼痰浊者，以纳呆恶心，甚则呕吐痰涎为表现。上述药味具有化痰健脾、降逆止呕之功。 3.3 症状与体征 DKD患者在不同阶段常出现典型一些症状体征，如早期患者多见乏力、倦怠，而尿浊、尿频、水肿多见于尿蛋白升高的中期患者，少尿、恶心呕吐一般见于肌酐、尿素氮升高的晚期患者。倪青教授临证常根据患者症状与体征、结合DKD常用中药现代药理研究，加减运用单药、对药及角药，以最少的药味达到最大的治疗效果。 1）乏力者，可加党参、黄芪、白术等。2）腰痛者，加杜仲、牛膝、延胡索、桑寄生。3）尿浊、尿频者，可加芡实、金樱子、萆薢、山萸肉等。对药：山萸肉配牡丹皮，芡实配金樱子。4）水肿者，可加汉防己、车前子、白茅根、马鞭草等。对药：黄芪配生地黄。角药：茯苓-猪苓-泽泻。5）少尿者，加白茅根、石韦、玉米须。6）恶心、呕吐者，可用苏叶配黄连、半夏配生姜、旋覆花配代赭石、制附子配干姜。7）便秘者，加酒大黄、生大黄、麻子仁、芒硝、肉苁蓉。 3.4 辨指标选用药 随着医学检验技术的不断发展，中药药理学研究的不断深入，许多实验表明中药在控制DKD特异理化指标方面也起到了较好的作用[15-17]。倪青教授提倡宏观、微观相结合优化处方、提高疗效。 3.4.1 代谢指标 1）血压高者，可加桑寄生、怀牛膝。对药：天麻配钩藤、天麻配葛根、石决明配草决明等。2）血脂高者，可加红曲、荷叶、绞股蓝。对药：山楂配白芥子、丹参配生地黄、三七配虎杖、牛膝配泽泻。3）蛋白尿者，可加黄芪、金樱子、山药、黄连。对药：金樱子配芡实、茯苓配猪苓、泽兰配泽泻、马鞭草配虎杖。4）尿酸高：单药：土茯苓、萆薢、蚕沙。对药：土茯苓配海金沙、萆薢配车前子、金钱草配虎杖。5）血糖高者，可加黄连、天花粉、桑叶。6）肌酐、尿素氮高者，可加大黄、赤芍。 3.4.2 炎症反应、免疫指标 目前尚无DKD炎症反应、免疫相关指标中医药治疗研究，但有许多中成药及中药生物来源的西药同时具有抗炎和免疫调节作用，如黄葵胶囊、昆明山海棠片、白芍总苷胶囊和雷公藤多苷片等。有研究表明，白芍总苷胶囊具有抗炎、抗氧化、调节免疫活性的药理作用，有动物实验研究表明白芍总苷能降低DKD大鼠尿蛋白排泄、对肾脏具有保护作用[6]。黄葵胶囊：黄葵胶囊具有清利湿热、解毒消肿作用。有研究表明黄葵胶囊中含有效成分总黄酮具有调节免疫、保护肾小管、肾小球的作用，达到减少蛋白尿的效果[18]。方玲娜等[19]试验研究表明，火把花根片（成分：昆明山海棠之根）能够降低DKD大鼠尿蛋白水平，能有效抑制炎症反应。有研究表明，DKD患者IgM、IgA水平明显低于糖尿病未合并肾病患者，IgG无明显差异，提示糖尿病患者免疫功能明显下降[11]。药理学研究显示，雷公藤多苷片能调节免疫、抑制炎症反应，从而降低C反应蛋白，减少蛋白的排泄，减轻肾损伤[20]。 除应用上述药物，倪青教授提出免疫功能低下者多存在气虚，治疗宜以益气扶正为法。免疫功能亢进者多存在血瘀、热毒，治疗宜凉血解毒祛瘀为法。运用中草药扶正祛邪实现对免疫功能的调节，达到“以平为期”的治疗目标。 4 病证结合康复 倪青教授提出DKD患者亦可病证结合，灵活运用食疗药膳、代茶饮，以促疾病康复、防病强身。中医食疗药膳文化源远流长，是中医药治疗的一个组成部分，自古就有“药食同源”之说。气虚者可选用黄芪、山药、茯苓、莲子等;阳虚者可选用人参、肉桂等。水湿内停可选用薏苡仁、赤小豆、冬瓜仁。牛蒡子5～8 g/次，开水冲泡，健脾益肾、通利小便。黄芪6 g、枸杞6 g，开水冲泡，补气生津。 5 驗案举隅 某，男，71岁，2020年8月20日初诊。主诉：间断口干、多饮20余年，下肢水肿4年，加重2周。患者20余年前无明显诱因出现口干、多饮，就诊于当地医院经相关检查诊断为“2型糖尿病”（具体不详）。给予降糖药物口服。4年前出现双下肢指凹性水肿，于当地医院诊断DKD。停降糖口服药，给予门冬胰岛素30皮下注射以降糖，自诉血糖控制良好。刻下症：倦怠乏力，双下肢水肿，形寒肢冷，口干不欲饮，面色白光白，纳差，尿少，尿有泡沫，大便溏薄，舌体胖大，苔白滑，脉沉细无力。既往高脂血症病史，未规律用药。辅助检查：尿微量白蛋白323.9 mg/L，尿白蛋白排泄率244.58 mg/g。尿常规：Pro 50（1+）。血常规：均正常。糖化血红蛋白7.10%。肾功能：血肌酐144.7 μmol/L，尿素氮8.55 mmol/L。三酰甘油：2.57 mmol/L。自测空腹指尖血糖7.3 mmol/L，餐时2 h（11～13）mmol/L。西医诊断：2型糖尿病，DKD（Ⅴ期），高脂血症。中医诊断：消渴，水肿病;脾肾阳虚证。治法：益肾健脾、温阳利水。方以济生肾气丸合实脾饮加减：熟地黄15 g、肉桂6 g、制附片6 g、茯苓20 g、泽泻10 g、牡丹皮10 g、干姜10 g、白术15 g、吴茱萸3 g、赤芍15 g、川牛膝10 g、车前子（包）30 g、汉防己10 g、党参15 g。28剂，水煎服，每日1剂。嘱患者低盐低脂优质低蛋白饮食，适当运动，生活规律，保持情绪稳定。 二诊（2020年9月17日）：患者服药4周后，口干好转，形寒肢冷较前减轻，仍感倦怠乏力，双下肢水肿较前减轻，纳少，小便量增加，小便泡沫较前减少，大便已成形，舌体胖大，苔白滑，脉沉细弱。复查尿常规：Pro 30（1+）。尿微量白蛋白143.00 mg/L，尿白蛋白排泄率108.50 mg/g。肾功能：血肌酐108.0 μmol/L，尿素氮8.35 mmol/L。静脉空腹血糖5.48 mmol/l。处方以初诊方加生黄芪30 g、山药20 g、三七粉（冲服）6 g。28剂，水煎服，每日1剂。 三诊（2020年10月29日）：患者服药后，形寒肢冷较前减轻，倦怠乏力好转，双下肢水肿较前明显减轻，久坐后双足踝水肿明显，纳尚可，小便量偏少，无明显泡沫，大便成形，舌质淡，舌体稍胖，苔白，脉沉细。复查尿常规：Pro（-）。肾功能：血肌酐96.0 μmol/L，尿素氮7.31 mmol/L。处方以二诊方加桂枝10 g、白茅根30 g。 按语：患者老年男性，糖尿病20余年，诊断DKD 4年。以水肿、肢冷、泡沫尿为主要症状，尿蛋白阳性、尿白蛋白排泄率升高、肌酐升高、尿素氮升高等指标异常。结合患者“病-症（证）-指标”，患者为脾肾阳虚证，属DKD中医分期：晚期。根据辨证确定主方为济生肾气丸合实脾饮加减。方中制附片温肾助阳;肉桂补火助阳、温通经脉;熟地黄滋补肾阴，乃“阴中求阳”之意;白术、党参益气健脾;茯苓健脾利水渗湿;干姜温中散寒。患者症见水湿内停兼证，汉防己、车前子助茯苓利水渗湿之功。患者血脂高，加用降血脂对药牛膝-泽泻补肾利尿渗湿;血肌酐、尿素氮升高加用赤芍散邪行血。吴茱萸温中散寒、助阳止泻。二诊患者仍感倦怠乏力，小便泡沫稍减，尿蛋白30（1+），加用降尿蛋对药黄芪-山药，三七粉增强赤芍散瘀行血之功。该医案病-症-指标结合，结合分期，分步骤进行治疗，体现了倪青教授病证结合分期分步骤治疗DKD的思想。药后患者水肿、肢冷减轻，尿蛋白转阴，肾功能恢复正常，疗效满意。 参考文献 [1]Saran R，Li Y，Robinson B，et al.US renal data system 2014 annual data report：Epidemiology of kidney disease in the United States[J].Am J Kidney Dis，2015，66（1 Suppl 1）：Svii，S1-305. 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