| 标题 | 糖尿病神经病变六经辨证论治思路与方法 |
| 范文 | 王静茹 倪青 摘要 糖尿病神经病变属于痹证、血痹等范畴。现基于《伤寒论》六经辨证理论，对该病进行分期、分经论治，提出六经辨治用药思路，以期指导本病临床遣方用药。 关键词 糖尿病神经病变;《伤寒论》;六经辨证;辨证论治 Thought and Method of Treatment of Diabetic Neuropathy from the Perspective of Syndrome Differentiation of Six Channels Theory WANG Jingru1，NI Qing2 （1 Department of Endocrinology，South Branch of Guang′anmen Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 102600，China; 2 Guang′anmen Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100053，China） Abstract According to traditional Chinese medicine（TCM），diabetic neuropathy（DN）belongs to the category of bi disease，especially blood bi.Based on syndrome differentiation of six channels theory from Treatise on Cold Pathogenic Diseases，this paper proposed that DN should be treated according to stages and channels，with a prescribing method according to the syndrome differentiation of six channels theory，in order to guide the medication and prescription of DN clinically. Keywords Diabetic neuropathy; Treatise on Cold Pathogenic Diseases; Syndrome differentiation of six channels theory; Treatment based on syndrome differentiation 中图分类号：R242;R249文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.05.009 糖尿病神经病变临床表现多样，如头面部多汗、四肢远端对称或非对称性麻木、刺痛、烧灼感、蚁走感，双下肢有袜套样的感觉减退或缺失，跟腱和膝腱反射减退或消失，心慌气短，腹泻或便秘，失眠，皮肤瘙痒等。此病可结合主要临床症状，归属中医“血痹”“痹证”“汗证”“便秘”“心悸”等病症范畴讨论。《伤寒论》六经辨证体系是融经络、脏腑、阴阳、邪正、气化、疾病发展阶段、治法、方药、调护在内的综合性临床辨证论治体系[1]。“六经诠百病”，疑难杂病均可按六经辨证论治。我们临床采用六经辨证方法治疗糖尿病神经病变，体会较其他辨证方法有简便、治疗目标明确、选方用药灵活、疗效可靠等特点。兹不揣冒昧介绍如下，就正于同道。 1 六经六病统筹，病证结合辨证 《伤寒论》每篇均以“辨××病脉证并治”为题，这里的“病”指的是六经病，即太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病糖尿病周围神经的临床症状，可从六经辨证。“脉”指脉象，是辨证诊断的重要依据。“证”指每类病的主要证型，如太阳病有太阳伤寒证、太阳中风证等，厥阴病有上热下寒证、厥证等。“治”应该理解为综合治疗方法与步骤，包括治则、治法、遣方、用药、用药、减法、服法、针灸、理疗、禁忌等等。这种以六经六病统筹汤证，病下分证，病证结合的辨证论治方法，用于糖尿病神经病变的辨证论治，可以化繁为简认病识证，切中病位，提高临床诊疗能力。举例说明如下。 1.1 泌汗功能异常和皮肤感觉异常时，可归属太阳病论治 糖尿病神经病变常因自主神经或/和交感神经功能受损，影响人体正常的体温调节而发生泌汗异常，常表现为头面目汗多、上半身汗多，皮肤颜色变化、瘙痒感、蚁走感、灼热感，甚至发生皮肤溃疡或毛囊炎，显然病位以皮毛为主，六经辨证在表，属太阳病[2]。《黄帝内经》云：“其在表者，汗而发之。”治疗方面，根据寒热虚实不同，辨证属表虚者用桂枝汤加减治疗;属虚阳气不足者，可选桂枝加附子汤加减治疗。辨证属表实者，可选麻黄汤证或麻黄附子细辛汤加减治疗，属表郁者，可选桂枝麻黄各半汤证加减治疗。 1.2 大便时干时稀、胃肠不适时，可归属阳明病太阴病论治 糖尿病胃肠自主神经病变实证者，常表现为心下痞满、难治性便秘、腹胀心烦、胃痛伴大便黏腻、口臭齿痛等，此为热邪留于胸膈和肠胃，属阳明病。热绕胸膈者，可选栀子豆豉汤加减治疗;热盛伤津者，可选白虎加人参汤加减治疗;肠燥便秘、阳明腑实者，辨证选用泻下类方。如见潮热，手足多汗，躁扰，脐周通者，选大承气汤证加减;潮热，汗出，心烦，腹大满痛者，可选小承气汤加减;全身汗出，心烦、腹满者，可选增液承气汤加减;小便数而大便硬者为脾约，可选麻子仁丸加减治疗;肝胆湿热者，见伤寒，身黄发热者，选用栀子柏皮汤;见一身面目俱黄，黄色鲜明，发热，无汗或但头汗出，口渴欲饮，恶心呕吐，腹微满，小便短赤，大便不爽或秘结，舌红苔黄腻，脉沉数或滑数有力者，可選茵陈蒿汤加减治疗[3]。 糖尿病胃肠自主神经病变虚证，病位多以脾胃虚弱为主，属太阴病。中阳不足见自利不渴，寒多而呕，腹痛便溏，脉沉无力者，可选理中汤加减治疗[4]，脾虚气滞见腹胀满，上午轻，下午重，傍晚尤重，发作时候畏寒拒按者，可选厚朴生姜半夏甘草人参汤加减治疗。脾虚腹痛属于土虚木乘之腹痛者，选桂枝加芍药汤加减;属腹满大实痛者，可选桂枝加大黄汤加减治疗。水气凌心见胸胁支满，目眩心悸，短气而咳者，可选苓桂术甘汤加减治疗。脾虚下利见协热下利，利下不止，心下痞硬，症见表里不解者，可选桂枝人参汤加减治疗。 1.3 气逆、喜叹息或烦躁，痞满，可归属于少阳病 糖尿病胃肠自主神经病变常表现为虚实夹杂、邪在半表半里，临床检查多见脂肪肝、胆囊炎、胆囊息肉、胆结石等疾病。这些肝胆相关病的病机以肝失疏泄，气机不畅为主。少阳枢机不利者，可选柴胡类方加减治疗。如口苦咽干，右胁疼痛不舒者可选用小柴胡汤加减;兼情志不畅，大便秘结者，可予大柴胡汤加减;大便硬结，排便困难者柴胡加芒硝汤加减治疗;大便稀溏者，可选柴胡桂枝干姜汤加减治疗。属太阳少阳合病见发热恶寒、肢体疼痛者，可选柴胡桂枝汤加减治疗。兼见大肠湿热，自下利者，可选黄芩汤加减治疗。兼兼郁证胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，可选柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗[5]。 1.4 心悸、怔忡、眩晕、尿频、阳痿等，可归属少阴病论治 糖尿病心脏自主神经病变主要病位在心、肾。属阴虚火旺，心肾不交心烦失眠，舌红苔燥，脉细数者，可选黄连阿胶汤加减治疗。属心阳虚者，属其人叉手自冒，心下悸，欲得按者，选桂枝甘草汤加减;自觉气从少腹上冲心者，选桂枝加桂汤加减;心悸多梦，不耐寒热，舌淡苔薄，脉来无力者，选桂枝甘草加龙骨牡蛎汤加减治疗。属心阴阳两虚形瘦短气，虚烦不眠，自汗盗汗，咽干舌燥，大便干结，脉虚数者，可选炙甘草汤加减治疗。属肾阳虚衰见四肢厥逆，恶寒蜷卧，神衰欲寐，面色苍白，腹痛下利，呕吐不渴者，可选四逆汤加减治疗。属阳虚水泛见心下悸动不宁，头目眩晕，畏寒肢厥，小便不利，身体筋肉瞤动，站立不稳，四肢沉重疼痛，水肿者，可选真武汤加减治疗。属寒湿身痛见背恶寒，身体骨节疼痛，口中和，手足寒，脉沉者，可选附子汤加减治疗。 1.5 面红，胸中烦热或肢麻凉疼痛等，可归属于厥阴病 糖尿病神经病变合并抑郁症或焦虑症，病位主要在肝、脾、心。属上热下寒见脘腹阵痛，烦闷呕吐，时发时止，得食则吐，甚至吐蛔，手足厥冷，或久痢不止，反胃呕吐者，以可选乌梅丸加减治疗[6]。属胃热脾寒见胃脘疼痛，饥饿时加重，吞酸，纳差者，可选干姜黄芩黄连人参汤加减治疗。属阳气内郁，肺热脾寒见手足厥逆，咽喉不利，吐脓血者，可选麻黄升麻汤加减治疗。属血虚寒凝见血虚寒滞、湿痹挛痛之证者，可选当归四逆汤加减治疗。属肝胃沉寒手足厥逆，舌淡苔白，脉细欲绝，或兼见头顶痛，干呕、吐涎者，可选当归四逆加吴茱萸生姜汤加减治疗。属厥阴热利腹痛，里急后重，肛门灼热，下痢脓血，赤多白少，渴欲饮水者，可选白头翁汤加减治疗。 2 基于六经辨证，临床分期治疗 《伤寒论》论疾病按“病”的由表及里、病邪由浅入深、病情由轻到重，分为太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病。六病动态演变过程中，出现变证、并病、合并等情况。体现了临床分期分证的治疗学思想。糖尿病神经病变由糖尿病血糖控制不良所致，随着疾病发生、发展、变化，与糖尿病病程、病情直接相关，也存在显著的病邪由浅入深、病情由轻到重的变化过程。现临床以早期、中期、后期，分期归类辨证论治方案。 2.1 病变早期手足麻木为主，以周围神经病变多见 早期糖尿病神经病变患者的感觉以四肢末梢对称性麻木为主，多属于中医“血痹”范畴[7]。主要由糖尿病高血糖引起肺热津伤，或胃热伤津耗气，气血亏虚，气滞血瘀所致。临床或表现为气虚血瘀，或表现为阴虚血瘀;或表现为气阴两虚兼瘀，主要病机为络脉瘀阻，肢体肌肤失荣，主要临床表现为间断性双手和（或）双足末梢麻木，或肢体感觉蚁行感、步履踩棉花感等。此期主要病变在表，可归属太阳病论治。 体表为人体藩篱，受太阳经统摄。太阳经气散布于全身皮肤、腠理，起温煦肌肤，抵挡外邪的作用。外邪侵袭人体，太阳首当其冲。体表营卫失调，则络脉瘀阻，气血运行不畅，而出现肌肤麻木不仁，或伴发热恶寒、疼痛，脉浮等症状。此为早期糖尿病神经病变的主要特征，病情较轻。治疗方面，应首重解表法，以调和营卫，调和气血。调和营卫可选桂枝汤加减，调和气血可选黄芪桂枝五物汤加减。黄芪桂枝五物汤加减，能调和营卫、祛风散邪、益气温经、活血通痹，为本病本阶段的治疗良方。研究发现该方能显著提高本病患者的神经传导速度，降低血液黏稠度[8-9]。 2.2 病中期肢麻、肢痛、肢木，多为神经病变伴下肢体动脉硬化 中期糖尿病神经病变以肢体疼痛，四肢寒凉为主，属少阴病“厥寒”范畴。本期由早期发展而来，病邪由表入里，由浅入深而致。糖尿病神经病变日久，气虚血瘀和（或）阴虚血瘀迁延不愈，气损及阳，阴损及阳，逐渐形成阴寒凝滞，气滞血瘀，导致痰瘀互结，脉络痹阻，出现肢体麻凉刺痛，或钻凿痛或痛剧如锯，夜间尤甚症状。此如《伤寒论》辨少阴病脉证并治篇第351条所云：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”成无己《注解伤寒论》释为“手足厥寒者，阳气外虚，不温四末，脉细欲绝者，阴血内弱，脉行不利。与当归四逆汤，助阳生阴也。”临床以本方治疗该病，与维生素B1和B12肌内注射治疗比较，疗效显著。研究证实，该方能提高该病患者的运动和感觉神经传导速度[10]。 2.3 病后期肌肉萎缩、肢体废用，多为神经病变伴动脉硬化斑块或闭塞 后期糖尿病周围神经病变临床表现以肌肉萎缩，运动迟缓，四肢麻木为主，属厥阴病。本期多由上两期迁延日久所致。主因为久病气血亏虚，阴阳俱虚。长期肢体麻木疼痛，活动受限，则血行缓慢，脉络瘀滞，肢体、肌肉、筋脉失于充养，导致肌肉日渐萎缩、肢体软弱无力，常表现为寒热错杂症状。上热常伴有心烦，口臭，口舌生疮，口干喜饮。下寒多表现为大便溏泻，下肢寒凉，小便清长。治疗宜寒温并用，攻补兼施，方选乌梅丸加減，临床证实疗效显著[11]。 3 验案举例 某，58岁，2020年4月28日初诊。主诉间断口干喜饮15年，加重伴四末麻木、疼痛2个月余。患者自述2005年春，单位常规体检发现高血糖，当时当地医院进一步检查，空腹血糖9.6 mmol/L，早餐后2 h血糖13.6 mmol/L，糖化血红蛋白7.8%，诊断为2型糖尿病，自己未重视，未规则治疗。曾间断口服阿卡波糖降糖，空腹血糖控制在6～11 mmol/L，餐后未测。近半年来，血糖控制不理想，空腹血糖8～13 mmol/L，早餐后2 h血糖9～16 mmol/L，自觉下肢麻木疼痛，发凉、灼热，蚁行感、电击样痛，1个月前在某三甲医院经肌电图检查确诊为糖尿病周围神经病变，给予甲钴胺口服欠效。刻下症：形体消瘦，倦怠乏力，下肢酸软，肢体麻木疼痛，局部灼热感，下肢时有蚁行感、电击样痛感，自汗，有怕冷、怕热感觉，手足凉，纳眠可，大便1次/1～2 d，不成形、黏腻，小便有泡沫，舌质紫暗，边有齿痕，脉弦滑。既往有高血压、高脂血症、动脉硬化。西医诊断：2型糖尿病、糖尿病周围神经病变、高血压、高脂血症、动脉硬化症。中医诊断：消渴病痹症，消渴病，眩晕，血浊;辨证为气虚血瘀络阻证。治法：益气活血通络为主。方选黄芪桂枝五物汤加减：生黄芪30 g、桂枝15 g、白芍30 g、生姜30 g、大枣15 g、炙甘草15 g、姜黄15 g、吴茱萸6 g、鸡血藤30 g。14剂，每日1剂，水煎服，分早晚两次服。 二诊（2020年5月26日）：服上方4周后，患者诉下肢蚁行感、点击样痛消失，乏力改善，四肢麻木疼痛减轻70%。纳眠可，大小便调。但仍觉有时双下肢烘热或冒凉汗。查舌苔薄白，舌体胖大边有齿痕，舌质紫暗，脉弦细滑。自测空腹血糖6.8 mmol/L，早餐后2 h血糖7.6 mmol/L。上方去姜黄、吴茱萸，继给予14剂治疗。 又连续随访2个月，患者诸症除，体质量增加2 kg，血糖理想控制。改中成药善后。随访至今，未见复发。 按语：本例糖尿病神经病变的临床表现可归属中医“血痹”讨论。本病属糖尿病日久，气阴（血）两虚所致。气虚则血行无力，血虚则脉瘀阻。气属阳，血属阴，阴阳两虛则寒凝血瘀发病。其病可归属太阳病，表虚血瘀证，病机以气血不足，寒凝血瘀为主，气亏血虚，因寒致瘀，脉络肌肉失去温煦。病机特点为气血阴阳俱不足为本，寒凝血瘀为标。《灵枢·邪气脏腑病形篇》说：“阴阳形气俱不足者……而调以甘药。”甘药入脾，脾主四肢，主肌肉和气血运行。黄芪桂枝五物汤为桂枝汤去甘草，倍生姜，加黄芪组成。桂枝汤本身治太阳体表虚弱证，有温养、调和气血作用。本例糖尿病周围神经病为太阳表虚的血痹，临床症状主要为肢体麻木不仁，因体表虚衰，津液不足于外，机表营养不良，肢节神经麻痹，神经末梢营养不足所致。黄芪甘温，益气养血，助阳固表;桂枝解饥祛风，温养通阳，调和气血。芪桂合用，补中有通，固表而不留邪，扶正祛邪。重用生姜，温中散寒，助芪桂发散表邪。芍药敛阴，和营养血，祛风除痹。大枣甘平，气血两补，姜枣相伍，调和营卫。全方补气养血，通经散寒，和营止痛。本例加入姜黄行气通经止痛，吴茱萸散寒止痛，鸡血藤活血补血止痛，共凑温经散寒，养血活血止痛之功。 4 结语 糖尿病发生机制复杂，变化多端，至今尚未明确，近几年应用中医药辨证施治取得了明显优势，其中大多都以《伤寒论》方证立论，应用经方常收理想效果，灵活运用经方已成为当代中医药治疗糖尿病领域的重要特色[12]。我们应用《伤寒论》六经辨证初步建立糖尿病神经病变辨证论治框架，同时结合卫气营血、经络脏腑对糖尿病神经病变辨证论治发挥了良好的理论应用性、临床实践性和辨治精确性，从而更好地发挥中医药治疗糖尿病的优势。 参考文献 [1]柯雪帆.伤寒论选读[M].上海：上海科学技术出版社，1997：4. 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