| 标题 | 分级诊疗中绩效管理体系的建立 |
| 范文 | 马锐华 摘要：结构性矛盾的存在导致我国医疗服务供给体系不同程度的浪费与低效率。深化医药卫生改革，实施分级诊疗是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，而分级诊疗实施中的重难点之一就是医务人员的绩效管理问题。探讨分级诊疗中绩效管理存在的问题，构建一个完善的绩效管理体系，是分级诊疗实现的重要前提。 关键词： 分级诊疗； 绩效； 分工； 激励 一、引言 随着医药卫生体制改革的持续推进，我国已基本实现了医疗保险的全覆盖，在基本医疗卫生服务的公平性和可负担性等方面也取得了巨大的进步，但医疗卫生服务资源浪费、低效率、低质量等问题依旧存在。同时，随着人均期望寿命的不断提高，老龄化和慢性病的问题加剧，医疗卫生服务需要更加关注其可及性和连续性。对有限的医疗资源进行整合，提高医疗服务的效率和效果，最有效的方法就是实行分级诊疗。 分级诊疗要求形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的办医格局，最核心的思想是医疗机构之间的分工协作，这也是起源于科学管理思想——分工理论。分工理论最早起源于古希腊哲学家柏拉图的分工思想，他认为社会分工源于人的需要和天性，因为人的需要是多种多样的，而谁都不可能靠自己的力量满足自身的全部需要，这就要求社会有分工。亚当·斯密进一步发展了分工理论，他发现专业化分工对生产力发展具有推动作用，认为分工使劳动简化，并且导致了新的技术发明和技术创新。此后，马克思研究了萨伊、穆勒等人的分工学说，推演了从劳动分工到社会分工，再细化到服务分工、组织机构分工，体现了事物发展的一般规律。通过分工，不同的行业和组织得以分离开来。而一个行业和组织的整体薪酬水平是这个行业和这个组织吸引人才和留住人才的重要因素。对于医疗卫生服务这种核心竞争力为“人才”的行业而言，要形成良好的分级诊疗机制——不同医疗机构之间的分工协作，最关键的也就是做好绩效管理——薪酬的管理。 分级诊疗实施过程中最大的困境是大医院人满为患，社区卫生所门可罗雀，基层首诊无法实现，导致后续双向转诊、急慢分治、上下联动的环节都无法顺利实现。医疗服务的需求者认为社区卫生所等基层医疗服务机构的医疗服务难以达到其的要求，服务质量和服务连续性难以保证，宁愿放弃经济和地理优势去获取大医院的服务保障。出现医疗服务各機构之间的服务差距如此之大，主要是由于医疗服务长久以来定位的公益性的性质决定的。经济价值的缺乏决定了供方不会主动去寻求服务数量和服务质量的提高，特别是基层卫生机构，甚至会因为难以提供需求方期望的服务而出现负的经济价值，更是打消其提供该项服务的积极性。为了实现不同级别的医疗机构良性的分工协作，最好的办法就是从绩效的角度，引导和激励医务人员完成这种组织分工。 二、分级诊疗中绩效管理存在的问题 （一）外部问题 1.体制机制不健全。尽管医药卫生改革以来，全国、各省市都制定了大量的改革办法，但由于基础薄弱，在实际执行过程中遇到的情况纷繁复杂，一套指导性的文件需要大量的配套设施才能得以实现。比较突出的问题是缺乏分级诊疗手册，“轻”、“重”、“急”、“慢”等无从判断，间接导致绩效考评缺乏基础。 2.传统观念根深蒂固，文化宣传缺乏。基层卫生机构由于历史原因，长久以来形成医疗质量不佳的印象，导致无论大病小病都直接去大型医院就诊，以防耽误病情，这也加重了看病难的问题。而反过来，正是由于这种传统观念的存在，导致绩效考核和分配时多向重病、疑难杂症倾斜，造成更多的医护人员不愿意在基层工作。 3.保障力度缺乏，外部配套未落实到实处。主要体现在医疗机构在工作开展和实施中还存在较大的难处，诸如基本药物制度的不统一，各医疗机构使用不同药物或者某些药物缺乏致使首诊延误或者转诊困难；医疗保险报销比例存在差距或者难以报销等致使病人选择医疗机构和异地报销不便；医疗成本的补偿主要依靠医疗业务活动导致的逐利性等等。而这些困难必然打消医务人员工作的积极性，更愿意去配套保障齐全的地方工作，不利于分级诊疗的开展。 （二）内部问题 1.绩效管理目标太过宽泛，且与分级诊疗不匹配。分级诊疗是为了形成新的医疗秩序，绩效管理的目标应该以此为基础。受医药卫生改革影响，在医疗卫生机构回归公益性的宗旨下，无论相对大的公立医院还是基层卫生所，确立的绩效目标大多数是兼顾社会效益的同时考虑自身的经济效益。该目标过于宽泛，在实施中难以衡量，特别是医疗卫生系统的整体效益是否达到社会效益和经济效益的最大化更是无法判断。而各个医疗机构仅实现自身效益的最大化，将导致大型医疗服务机构越来越多的服务和就诊人群，无法与分级诊疗的目标相匹配。 2.绩效管理缺乏明确的计划，各医疗机构的绩效管理显得杂乱无章。凡事预则立，不预则废，绩效管理缺乏明确的计划将致使绩效管理的实施和考核都无法顺利的完成。现阶段，尽管医疗卫生机构已经逐步了解绩效管理的重要性，某些单位甚至建立了专门的绩效考评小组负责单位的绩效管理，但绩效管理还停留在事后的考核上，并没有建立明确的绩效管理计划，导致考核时出现许多不必要的纠纷。同时，由于缺乏明确的计划，绩效实施也难以控制，偏离绩效目标的情形也时有发生。 3.绩效管理的方法陈旧，绩效考核指标不全面。绩效管理的方法诸多，特别是21世纪以来，引进了大量国外先进的管理方法，诸如平衡计分卡、360度评价、关键绩效指标等等，这些方法在企业已经得到了大量的运用，但在医疗卫生机构运用的还较少。且在绩效考评的指标选取上，大多选择人次、均费、手术、床日、成本控制率等常规指标，基本上不包含与分级诊疗相关的指标。 4.绩效管理实施的过程缺乏控制，出现偏差未及时进行调整。医疗卫生机构由于对绩效管理不够重视，未建立相应的规章制度进行明确规定，导致绩效实施的随意性较强。同时，由于没有相应的绩效管理计划做指导，实施的方向和进度无法及时掌控，即使出现一定的偏差也难以制定出相应的措施进行调整，而关键环节的偏差则可能出现“多米诺效应”最终可能致使整个绩效管理失控。 5.绩效考核未全面落实，考核结果流于形式。首先，绩效考核对象还停留在对医护人员的考核上。现阶段主要根据岗位、薪级、职称职务等来衡量医务人员的基本工资，根据绩效指标完成情况来衡量其绩效工资，晋升、培训等则没有明文规定。该种考评模式一定程度上削弱了非医务人员的考核评价，因为大部分的绩效考核指标仅仅针对临床医护人员，例如收治病人的人次、每人均次费用、手术量、病人满意程度等等。同时，晋升、培训则存在职业差异，特别是后勤人员，在医疗卫生机构获得晋升、培训的机会相对缺乏。其次，绩效考核仅用于薪酬的分配，未发挥绩效管理的价值，也未对分级诊疗产生促进作用。再者，绩效考核对绩效工资的增长影响不大。有研究发现，医疗机构绩效工资总量有刚性的特点，机构不会因为效益的下降而减少绩效工资。也就是说不论绩效考核的结果如何，医疗机构的工作人员并不会过分担心自身绩效工资变少，这一定程度上表明绩效考核结果流于形式。最后，绩效考核结果未及时进行反馈和梳理，难以为下一次的绩效管理循环提供借鉴。 三、分级诊疗中建立绩效管理体系的对策 （一）完善体制机制，健全相关的保障措施 在分级诊疗实施过程中，首先需要制定相应的分级手册，按级别配备医疗机构，按级别收治病人和病种，形成分工合理的局面。其次，要配备相应的教育，根据不同的分工定位，培养合适的人才。最后，还需要配备相应的资源，保障医护人员，特别是基层卫生工作人员，持续顺利的开展工作。只有这样，为下一步的绩效管理打下坚实的基础。 （二）树立正确的价值观，形成分工协作、各司其职的办医从医格局 加强文化宣传教育，全面理解不同医疗机构并无贵贱之分，仅仅是分工差异，在社会全体中形成节约医疗资源，合理利用医疗资源的思想。培养先进医护人员，能从事全科医学，满足基层首诊的需要。在绩效激励方面，也应做到公平合理，无论医治慢性普通病的医护人员，还是医治急性疑难杂症的医护人员，都应给予其广阔的职业发展前景和空间。 （三）建立绩效管理目标，且该目标应与分级诊疗的目标相匹配 该目标应相对具体，使其在实施上具有可操作性。例如，针对大型的公立医院，可以在绩效目标上加入分级诊疗落实情况，是否对重病大病进行及时的救治，是否严格执行基层首诊和急慢分治，双向转诊目标是否实现等等。 （四）制定切实可行的绩效管理计划 首先，需要根据绩效管理的目标进行各职能部门，各核算单元目标的分解，给各部门、各单元应该达到的小目标。其次，各部门、各核算单元根据自身的小目标制定部门计划后上交给绩效管理小组，由小组指定专门的人员对各部门的计划计划进行一一审核和批复。特别是要考虑具体情况和机构整体利益，防止互斥计划造成的冲突和损失。最后，将计划整理成册，并进行颁布执行，不可随意更改。 （五）引进先进的绩效管理方法，并依据自身环境和条件加以实施 绩效管理方法只是实现绩效管理目标的手段，各医疗机构可根据自身的实际情况进行选择。例如人员类别较多、管理级别和机构较多的大型医院可以利用平衡计分卡进行管理，先确立整体的愿景，再在不同的维度上确立关键点，针对不同部门和机构制定客户（患者）控制点、财务控制点、内部流程控制点以及学习和成长的控制点。特别要注意的与分级诊疗相关的客户以及成长和学习维度，客户维度要慎重对待患者关于疾病急慢轻缓，并能顺利的进行双向转诊；而成长和学习维度则应学习分级诊疗相关知识，了解自身定位的前提下进行更深层次的专研或者进行基层服务。而基层卫生机构则可选择关键绩效指标，从多角度入手，横向展开工作，发挥基层“守门人”的作用。 （六）对绩效管理的过程进行监控，及时调整绩效管理实施过程中的偏差 绩效管理一旦实施就应该严格执行，严格执行就需要有专门的监控系统和监控人员。将绩效计划录入到信息系统之中，某些机械性的工作和完成情况可交由信息系统实时监控和上传，并进行数据分析，及时形成分析报告，方面绩效管理人员进行查看。这就要求加强信息系统的开发和应用，特别是某些程序的设计可以直接防止偏差的出现，从源头上上控制失误。同时，也要加强人员的控制，岗位设置和稽核应符合要求，能起到相互监督、相互牵制的作用。对于偏离绩效计划的事项，要及时查明原因并处理，若是人为原因，则对当事人进行一定的惩处；若是不可抗拒力造成的，还应评估对计划造成的影响以及是否能达到原目标，否则应及时调整计划或者更改目标。 （七）全面落实绩效考核工作，并将绩效考核结果加以利用 首先，针对全体医疗机构从业者进行全面的绩效考核，不能因为非医护人员就不评，也不能因为医护人员就多评。针对不同职能的医疗机构从业人员设定绩效考核指标，并提供相应的晋升、培训机会，特别是基层卫生机构和大型公立医院之间保证相对公平。其次，将绩效考评落实到个人，奖惩并用。根据经济学的边际满意度理论，随着时间的推移，为了维持理性人对某项事物的满意程度，必须提高该事物的占有量或者享用量，而随着量的提高，满意程度却会越来越低，这便是绩效工资增长刚性的原因之一。但績效总量不可能无限制的增长，且这种增长达到的效果将越来越不明显。这就要求能及时查处绩效考核不合格的人，并为更多优秀的个人提供机会。最后，及时对绩效考核的结果进行整理和反馈，方便下一个绩效计划中进行调整。 四、结语 随着人口的不断增长和老龄化的加剧，医疗卫生服务需求和供给的矛盾将越来越大，分级诊疗可能是解决这个难题的突破口。而想要促进这种良性“分工”的实现，除了政策的保障，还需要从微观的人员着手。而对人员的最佳调控方式便是绩效管理，通过绩效的调控，实现人员乃至整体医疗卫生系统的良性循环。从上文的分析中我们可以发现，目前分级诊疗中的绩效管理还存在较多的问题，无论是外部还是内部，都还有许多不够成熟的地方可以改进。本文建议绩效管理整个体系来看，紧扣每个环节，从目标确立、制定计划、方案实施、考核和结果反馈，最终形成良性循环。 参考文献： [1]Gerget milkovich ，Jerry.M.Newman.薪酬管理（第六版）[M].中国人民大学出版社，2012：12. [2]农圣.浙江省政府办医疗机构绩效工资总量发展变化与影响因素研究[D].北京中医药大学，2009. [3]储梁华.新医改背景下的医院绩效管理研究[D].南京医科大学，2012. [4]亦洋，杨佳.基于就医选择影响因素优化的分级诊疗实现路径[J].中国医院，2015，19（12）：15-17. [5]余红星，姚岚，李莹，刘智勇，冯友梅.基于分级诊疗的医疗机构分工协作机制探究术[J].中国医院管理，2014，34 （7）：1-3. （作者单位：杭州市第三人民医院） |
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