| 标题 | 医疗服务价格改革对医院医保管理的影响 |
| 范文 | 蔡永秀 摘要：新医改启动以来，各项医改措施不断出台，随着新医改进入深水区和攻坚阶段，公立医院改革成为现阶段医疗卫生体制改革的重点。医疗服务价格改革作为推动公立医院改革的切入点，通过实施药品零差率、耗材零差率等一系列措施，有效解决“看病难、看病贵”的问题，迫使公立医院加强内部精细化管理、调整收入结构，转变诊疗行为、提高医疗质量、控制医疗费用不合理增长，实现为群众提供优质、有效、便捷的医疗服务的目的。本文就医疗服务价格改革前后医保患者报销数据的比较进行分析，探讨医疗服务价格改革对医院医保管理的影响。 关键词：公立医院改革；医疗服务价格；药品零差率；耗材零差率；医保管理 医疗服务价格是指在医疗服务市场中，政府有关部门和医院根据成本投入、收益指标等对医疗服务项目所制定的收费价格。医疗服务价格是调节医疗服务结构、优化卫生资源配置的重要经济条件。随着我国市场经济的迅速发展，医疗技术的进步，医疗服务水平的提高，医疗服务成本的增加，体现医务人员技术劳务价值的部分在医疗服务价格中的占比越来越低。医疗服务价格改革是理顺医疗服务价格、破除“以药养医”、调动医务人员积极性的一个重要举措。通过实施药品零差率、耗材零差率等一系列措施，减轻医保患者的经济负担。 一、资料来源 从某三甲医院HIS及报销系统提取2016年1月1日至2018年7月31日参保患者（职工医保和居民医保）报销数据，选取中医科、肾内科、肿瘤科、内分泌科、呼吸内科、泌尿外科、普外科、小儿外科、手足外科、骨外科10个科室，包括次均医疗费用、报销比例，进行分析研究。 二、结果与分析 （一）药品零差率前后部分科室医保患者报销数据比较 根据临沂市物价局文件要求，我市自2016年7月1日执行药品零差率，同时调整医疗服务类价格。调整政策如下： 1.取消药品加成，改革公立医院补偿机制。 取消公立医院的药品加成（中药饮片除外），一律实行零差率销售，切实降低患者用药负担。取消以药养医，改革补偿机制，公立医院补偿机制，由医疗服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为医疗服务收入和政府补助两个渠道。 2.理顺部分医疗服务价格，优化医疗服务价格结构。 （1）优化项目价格结构。降低CT、磁共振等大型设备检查、检验价格，提高诊察、护理、手术和床位价格。 （2）优化门诊项目组合。将挂号费并入诊察费，对单纯购药及慢性病病人定期检查等不需要提供新的治疗方案的，设立便民门诊。 （3）优化医疗资源配置。对不同级别医院实行分级定价，不同难易程度的诊疗项目、不同专业技术职称医生的诊察价格保持适当差价；对逐级转诊患者的医疗服务价格适当下浮，促进分级诊疗。 （4）扩大医院定价自主权。手术项目可以基准价格为基础上浮10%，下浮不限，其他项目只可下浮。 （5）调整医疗服务价格的项目按规定纳入医保支付范围。 调取医院部分科室药品零差率前后（2016.1.1至2016.6.30---2017.1.1至2017.6.30）相关数据，进行分析如表1、表2、表3： 根据表1可见，药品零差率之后，中医科、肾内科、肿瘤科、内分泌科、呼吸内科以药品治疗为主的内科病区，次均费用、次均报销金额降低明显，这部分科室药品加成取消后，技术操作类收入少，补偿明显不足，因此次均费用降低。报销比例除肿瘤科略有下降，其他科室都有所增加。对于手术类科室及技术操作较多的科室患者的次均费用、次均报销金额、次均报销比例都增长明显，这主要是由于技术操作类服务价格上调所致。 从医院整体数据来看，医疗服务价格调整后，医院整体次均费用基本持平，医保次均报销比例提高3.39%，个人负担下降了3.39%。实施药品零差率在不增加群众的就医负担的前提下，使医院收费结构更加合理，更加完善，这也是医疗服务价格改革的目标之一。 （二）耗材零差率前后医保患者报销数据比较 根据临沂市物价局文件要求，我市自2018年1月1日执行耗材零差率，同时调整医疗服务类价格。调整政策如下： 1.在全市公立医疗机构取消药品加成的基础上，取消医用耗材加成政策，调整医疗机构收入结构，对价格进行结构性调整。 2.省級临床重点和特色专科、学科等的诊查费可在公布价格的基础上上浮10%；市级临床重点特色专科、学科等的诊查费可在公布价格的基础上上浮5%。六岁以下儿童诊查费、护理费、注射费可在公布价格的基础上上浮20%。 3.省级临床重点和特色专科、学科等的内镜诊疗类、手术类项目价格可在公布价格的基础上上浮10%；市级临床重点特色专科、学科等的内镜诊疗类、手术类项目价格可在公布价格的基础上上浮5%。 4.内镜、腔镜手术可在公布价格的基础上上浮20%，六岁以下儿童手术费可在公布价格的基础上上浮20%。 5.中医类所有项目上调50%。 调取我院耗材零差率前后（2017.1.1至2017.6.30---2018.1.1至2018.6.30）相关数据，进行分析如表4、表5、表6： 由上表可知，耗材零差率之后，对于使用耗材较多的科室诊查费、内镜诊疗类、手术类、中医类项目的收入增长幅度不足以补偿耗材加成的利润，因此次均费用、次均报销比例下降明显。同时，对于不使用高值耗材的部分内科病区，次均费用明显上升，其中肾内科、内分泌科、呼吸内科报销比例略有提高。中医科、肿瘤科的报销比例基本持平。 根据医院整体数据分析，耗材零差率之后，医院次均费用增长4.34%，次均报销比例增长2.71%，医保个人负担降低2.71%。耗材零差率这一措施降低了群众的就医负担。 三、医疗服务价格调整对医院医保管理的影响 在医疗服务价格改革过程中，物价部门、卫生部门、医保部门必须联动，保证医疗服务价格调整后，医保报销政策及时跟进，降低医保患者的经济负担。 药品零差率后，手术类科室的次均费用增加，这与医疗服务价格调整主要提高了手术费、诊疗费等医疗服务价格有关，一定程度上体现了医务人员的劳动价值，使医疗费用结构更合理。非手术类科室医保患者次均费用降低，减轻了患者就医负担。耗材零差率后，非手术类科室医保患者次均费用增加，这主要与省级临床重点诊查费、内镜、腔镜、中医类项目上调有关。手术类科室的次均费用降低，主要是因为上调的诊查费、内镜诊疗类、中医类等项目不足以弥补耗材利润。从该院医保个人负担来看，药品、耗材零差率后，住院患者报销比例提高，经济负担降低，同时加大了医保资金的使用。山东省实行总额控制下的按人头付费、按病种付费、按床日付费等多种付费方式相结合的复合支付方式。医疗服务价格改革降低了该院医保患者的经济负担，同时加大了该院医保资金的使用，也给该院的经济运行带来了很大的压力。 四、医院采取的应对措施 （一）加强监督，纳入绩效考核。该院自2017年实现综合目标管理，对于科室次均费用、药占比、耗材比、检查比、平均住院日、手术等指标进行管控，对于超指标科室直接扣除科室当月绩效。这些措施对于控制医疗费用增长起到了很好的作用。 （二）规范诊疗行为，净化就医环境。医院从组织、指标、检查、反馈四个环节进行了流程重建，构建了三级质控体系，落实“规范住院、规范检查、规范诊断、规范治疗、规范用药、规范收费”六个规范和合理使用抗菌药物、合理使用耗材、合理缩短住院日等“六个合理”。严格要求把握出入院指证，坚决杜绝挂床住院，控制医疗费用的不合理增长。 （三）采取切实措施，控制药品使用。成立药品费用控制小组，制定药事管理与药物治疗委员会处方点评制度，制定辅助药品目录，同一类辅助药物只能使用一种，同一人最多使用2种辅助药，并通过电脑程序进行限制，超出无法开具；每月对抗菌药物、辅助药物使用量、金额进行统计并挂网公示，使用量和销售金额排名前3位品种，自次月起限量销售50%，排名第4-10位的限量销售40%，对于月使用量增长超过上月100%的品种，直接停止销售6个月。 （四）加强一次性耗材使用管理。我院成立了一次性耗材使用管理小组，对于科室申请的物品，先由管理小组开会讨论，对于科室使用的必要性、可行性进行分析，对于已经有同类产品的不再购进。另外根据招投标管理办法，严格进行招标采购。在使用方面，我院采用二级库管理方式，对所有高值耗材实行扫码管理，一物一码，严格控制使用范围，杜绝滥用现象发生。 （五）加强临床路径管理，规范诊疗。临床路径管理是卫生部建立的疾病诊疗规范的金标准，也是控制医疗费用的有效措施。该院2011年启动临床路径数字化建设，已开展了476个临床路径，对规范诊疗行为，合理控费起到了积极作用。 （六）加强成本核算，推行病种管理。该院多部门联合开展了病种成本核算，测算每个科室主要病种的治疗成本。重点对按病种付费的病种成本构成分析，找出病种费用控制的重点。加强管控，以最大限度的控制医疗成本，保证医保资金合理使用，保障参保患者权益。2018年实行按病种收费后，医务科联合物价科成立按病种收费管理小组，按照文件收费指标重新制定临床路径，麻醉科室负责对麻醉路径的梳理。明确临床科室、麻醉科室、手术科室的责任，共同控制临床路径病种组的费用。 （七）积极推进按病种收费改革。物价科联合医务科推进按病种收费临床路径，信息科配合医保科完成医保程序改造。于2018年3月2日完成第一例按病种收费、报销。截止到2018年8月31日我院已推行按病种收费1289例。通过按病种收费，调动科室和醫务人员积极性，完善临床路径管理，遏制医疗费用不合理增长，使“好钢用在刀刃上”，提高该院医保资金的使用效率。 （八）加强医保资金总额控制管理。以医院历年住院患者数据资料为依据，结合DGRs技术，建立一套医保总额预付管理模型，根据医保处分配给我院的总额预付额度，每月分摊到科室，针对科室每月医保基金使用情况进行实时监控，每月中、月末进行挂网公示，对科室医保总额超标原因进行具体分析，结合综合目标管理对临床科室进行监督。这项工作对于医保总额的控制起到了很好的作用，我院正在申报山东省科技厅科研项目。 在医改不断向纵深发展的趋势下，公立医院作为医改的主体置于改革浪潮中，应主动融入到改革中，主动学习、解读政策，加快落实对医院有利的政策，提升医院的竞争力。医院还应积极探索体现医务人员劳动价值的薪酬分配制度和绩效考核标准，调动医务人员的积极性，引导医务人员通过开展新技术、新项目提高在疑难疾病诊治方面的能力，提升医疗服务的质量和内涵。推进医院精细化管理工作，加强预算管理、按病种收费管理、成本管理等，通过降低药品、耗材的使用来降低成本、从而控制医疗费用合理增长。医院还要加强内部营运管理，重点关注医保定额超支和医保不合理费用拒付等可能引起坏账的问题，降低医院营运风险，进而实现医院高质量发展。 |
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