| 标题 | 胃肠择期手术患者术前胃肠道准备的研究进展 |
| 范文 | 余婧 【关键词】胃肠手术;快速康复外科;术前禁食禁水;胰岛素抵抗; 为减少胃内容物及酸度，防止胃反流造成呕吐及误吸，择期手术前常规需禁食、禁饮，以预防麻醉期间由于胃内容物返流所致的吸入性肺炎。但江志伟等临床研究发现，术前过长的禁食、禁饮的时间会导致患者术前血容量不足，进而出现焦虑、低血糖等不良反应，术后出现胰岛素抵抗机率加大。减少手术应激、缩短禁食时间、预防营养不良是加速康复外科（ERAS）对胃肠手术患者的术前准备。本综述就近年来胃肠道手术术前准备的国内外现状进行综述，旨在为临床相关护理工作提供参考。1传统术前胃肠道准备的危害 1.1增加术后胰岛素抵抗的发生 胃内容物反流误吸是围手术期麻醉相关的严重并发症。麻醉后使用肌松药后，喉保护反射消失，酸性的胃内容物反流，随正压通气入肺引起吸入性肺炎、窒息等严重并发症，因此，术前禁食8h～12h、禁饮4h。研究表明长时间的禁食、禁饮使患者口渴、饥饿而导致焦虑、能量代谢增加，肝糖原储备消耗，增加术后胰岛素抵抗的发生，影响患者术后恢复。 1.2胃肠道粘膜屏障破坏李敏等研究表明，术前使用机械性肠道准备会延长术后肠麻痹时间，导致进食时间将延长，肠粘膜屏障的损伤也会加重。使肠道内的细菌和毒素可发生移位进入血液循环，加重肠粘膜屏障功能障碍，形成恶性循环，可导致全身炎症反应综合征（SIRS）、多器官功能不全综合征（MODS）。 1.3术前口服导泻药物增加吻合口漏发生机率Slim等研究认为，口服聚乙二醇（PEG）等渗的口服肠道清洗液，进行机械性肠道准备与择期肠癌术后吻合口瘘明显相关，应予废弃。 1.4胃肠肿瘤患者，延缓术后恢复时间尚玉龙等人研究发现：胃肠肿瘤患者本身就存在着营养不良和免疫功能低下的状况，手术对于机体而言是一种应激，长时间的禁食、禁饮，会加重营养不良及免疫功能低下。2国内外指南对术前胃肠道准备的改变 2.1加速康复外科（ERAS）对胃肠手术指南2012年，加速康复外科（ERAS）指南，择期结直肠手术患者麻醉诱导前，禁食固体食物6 h、禁透明液体2 h，此禁食方案适用于大多数择期手术患者。 2.2胃肠指南修改术前胃肠准备2013年关于结肠切除术、直肠/骨盆手术、胰十二指肠切除术，围手术期指南指出，手术前的肠道准备、常规整夜禁食、常规使用鼻胃管3个传统的术前准备，循证医学证据是强烈反对使用的。 2.3美国麻醉医师协会（ASA）修订禁食、禁饮指南2017年1月3日，美国麻醉医师协会（ASA）重新修订了术前禁食指南，《健康患者择期手术前禁食及降低误吸风险的药物使用实践指南》指南规定，任何年龄患者术前2h可进不含酒精的清饮料。 2.4国内对临床禁食、禁饮时间的要求2014年在中华医学会麻醉学分会《成人与小儿手术麻醉前禁食指南（2014）》中，建议的禁食、禁饮时间，与2017年美国ASA最新修正的禁食指南相当。3术前进食碳水化合物和肠内营养制剂的胃肠道准备 3.1术前口服肠内营养制剂的胃肠道准备刘彦等研究发现在直肠癌患者应用肠内营养制剂，于术前3d起每日口服30ml/kg肠内营养液，不进行灌肠，不需口服泻药和抗生素，代替传统的结直肠道准备，减少肠腔或腹腔脱落癌细胞，不影响术后并发症发生率及预后。丁献菊等在择期患者术前3d每次取300ml短肽型（EN）制剂加入75g温开水配制后饮用，每日1200ml～1400ml，水和清流质无渣饮食不限。手术前10h口服10%碳水化合物800ml，术前2h再口服碳水化物液体400ml。减少液体和电解质丢失。术中肠道松弛，术野暴露充分。改善病人术前的营养状况，增强手术耐受力李艳华等将短肽类肠内营养剂（百普素），用于结直肠患者的术前饮食管理，术前6h和2h分别口服400ml和200ml百普素，术前2-3h口服5%葡萄糖液200ml。有效避免血糖升高、电解质紊乱，用于术前肠道准备同时适用于糖尿病患者。 3.2術前口服葡萄糖溶液的胃肠道准备Svanfeldt等通过对比测定蛋白质代谢动力学，发现术前口服12.5%的葡萄糖溶液可以保持术后整个机体的蛋白质平衡。段晓芸等[13]根据Svanfeldt等研究，对结直肠癌患者术前8h禁食，同时选用12.5%的葡萄糖溶液，术前12h-8h口服800mL，术前2h再口服200ml的12.5%的葡萄糖溶液（10min内喝完），发现术前补充葡萄糖可促进患者的肠道功能的恢复，减轻术后肠道内毒素的移位和术后胰岛素抵抗，有利于机体恢复。曹战江等的研究，术前3h前后口服25%葡萄糖溶液300ml，研究表明，既不延迟麻醉前的胃排空及影响胃液的pH值，同时降低术中及术后出现误吸等风险。陆丽华等在探讨肝癌合并糖尿病患者的术前禁食禁水方案时，术前2h-3h口服5%葡萄糖液200ml，该方案未增加患者发生反流与误吸的风险，且能改善应激状态，减轻术中胰岛素抵抗，促进患者恢复。陈俊勇等通过对胃癌患者术前8h禁食，2h给予患者10%葡萄糖溶液500ral口服，发现胰岛素抗体指数明显降低。术前口服10%葡萄糖溶液可明显改善患者术后血糖及术后胰岛素抵抗，减轻术后炎症反应。4小结 综上所述，根据2017年ASA提出除胃排空障碍患者，术前6h可进易消化食物，如面包、牛奶等，禁饮2h。国内常将肠内营养制剂应用于术前研究，同时减少机械性肠道准备带来的应激。但临床上术前运用肠内营养制剂并不广泛，还处在探索阶段，比较倾向于禁食6h-8h，禁水4h。对术前口服肠内营养制剂还持谨慎态度。 |
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