| 标题 | 医院信息化管理若干问题研究 |
| 范文 | 戴穹 刘维蓉 摘要：随着互联网信息技术广泛应用于医疗健康领域，作为卫生信息化重要组成部分的医院管理也在朝着信息化方向发展。医院信息化管理与普通医院管理相比具备更加精细、高效、可溯及的特征，其应用有助于医院管理实现现代化，并逐步扭转“看病难，看病贵”的医疗怪像。但目前的国内研究主要集中于具体应用，忽视了医院信息化管理相关法律问题的探讨，笔者将现阶段医院信息化管理划分为医院内部与医院之间信息化管理两部分，并分别以“电子病历”“远程医疗”为核心分析了相关问题，最后从制度层面和管理层面提出了应对医院信息化管理相关问题的对策。关键词：医院 信息化管理 电子病历 远程医疗中图分类号：R197.324 文献标识码：A Research on Some Problems of Hospital Information Management Dai Qiong， Liu Weirong （School of Humanities and Management， Guiyang College of Traditional Chinese Medicine， Guiyang 550000， Guizhou， China） Abstract：In recent years， with the wide application of Internet information technology in the .eld of medical area， hospital management， which is an important part of health informatization， is also developing towards informatization. Compared with general hospital information management system of hospital management with more delicate and e.cient， trace-ability and characteristics， its application is helpful to hospital management modernization， and gradually turn "to see a doctor di.cult， expensive medical like to blame. But the current domestic research mainly focused on the speci.c application， ignore the related legal issues of the information management system of hospital， the present hospital information management is divided by author into two parts ，that is inside and between hospital information management system， and with "electronic medical records" "telemedicine" as the core， analyzed related legal problems， and .nally from the system level and management level，the author put forward some measures for legal problems of information management system of hospital. Keywords：Hospital Information management Electronic medical records Telemedicine 醫疗行为离不开对大量医疗信息的 近年来，“互联网 +”“人工智能”等 管理相关问题进行有益的探讨。 搜索与处理，医疗机构的管理亦离不开 技术正改变传统业态，医疗机构的管理 1 医院信息化管理现状与研究必要性 对这些医疗信息的整理与决策。随着信 趋于信息化，电子病历、远程医疗、电 息技术与管理理念的发展，医院管理正 子健康档案等跨区域、无纸化的诊疗活 医院信息化管理是卫生信息化的一 经历“人力管理—电子化管理—互联网 动极大提高了医疗机构的工作效率，增 个重要组成部分，而卫生信息化又是新 化管理—智能化管理”四个阶段，这四 强了医疗服务的可及性与舒适度。但是， 医改方案中的八大支柱之一 [1]。医院信 个阶段在我国同时存在，绝大多数医疗 医院信息化管理过程中存在的一些法律 息化管理在最近 10年发展迅速，一系 机构的管理仍处于第一阶段，二级以上 问题也亟待解决。本文以医院信息化管 列互联网信息技术广泛运用于医院管理 医疗机构才普遍应用信息化管理手段。 理的两个方面为切入点，对医院信息化 实践。 通讯作者：刘维蓉。 1.1现阶段医院信息化管理发展迅速 近期，国务院办公厅发布《关于促进“互联网 +医疗健康”发展的意见》（简称《意见》），《意见》肯定了“互联网 +”在医药健康领域内的积极作用，鼓励“互联网 +”与分级诊疗、医联体等新医改制度广泛融合，共同推进“以患者为中心”[2]的诊疗服务理念变革。 互联网等新兴信息技术手段在医药卫生领域逐渐得到广泛应用，依托于信息化平台的诊疗活动过程中，常常形成了大量诊疗数据，已经远远超出个人的处理能力范围，这迫使医疗机构的管理者在管理方式上思考改革。因此，基于大数据分析、人工智能深度学习等技术的信息综合处理优势，医院信息化管理有逐渐取代传统人力管理的趋势。例如， 2015年 12月微医集团联合京东集团，在浙江·乌镇成立了全国首家互联网医院“乌镇互联网医院”，这一“医疗新业态”正是互联网信息技术在医院管理领域的 创新性应用。 医院信息化管理相较于普通医院管理方式，主要特点有三。其一，医院信息化管理更加精细。医院信息化管理主要是以现有医疗记录为基础，利用计算机分析技术分析每一个医院管理环节存在的漏洞，能够揭示一些普通人无法发现的管理漏洞。其二，医院信息化管理更加高效。经过长期调整训练之后，医院信息化管理系统能够保证既高效又精 细。其三，医疗机构信息化管理更加可溯及。由于实现了全流程信息化，使得整个医疗活动都有迹可循，方便医疗机构进行内部自我监督检查，也便于对医 疗纠纷进行防范和有效处理。 医院信息化管理水平被视为是医院管理现代化的一个重要指标，同时也被视为是缓解“看病难，看病贵”的医疗畸形现状的有效途径 [3]。近期，国家卫生与健康委员会规划与信息司发布《全国医院信息化建设标准与规范（试行）》，针对二级以上医院未来 5至 10年内的信息化建设提出了具体要求，预示着医院信息化管理将成为未来医院管理的必 然趋势。 1. 2现有国内研究的不足 笔者在中国知网（CNKI）系统高级检索栏目中选择期刊栏目，输入主题词“医院信息化管理”，得到 924条检索记录，然后利用中国知网提供的文献计量分析系统对这 924条记录的总体情况进行了简单的梳理，具体如下。 1. 2.1研究的总体趋势 根据图示趋势可以发现，国内关于“医院信息化管理”的研究始于 20世纪 90年代末，以 2000年和 2010年为界，可以划分出三个发展阶段。2000年到 2010年“医院信息化管理”相关研究数量少且变化趋势平稳，到 2010年以后研究数量增长了 3倍多，发展趋势良好。研究的总体趋势，见图 1。 1. 2.2研究的主题分部 根据饼图所示，目前国内有关“医院信息化管理”的研究主要集中在医药卫生方针管理、政策与法律领域，占比达到 62.72%。其他研究则较为杂乱，内 发文量（篇） 200 150 100 50 0 容横跨理工、经济、医学、教育等学科门类。研究的主题分部，见图 2。 经过笔者篩选之后，现有研究涉及的主要内容分布的实际情况，如表 1所示。 这核心的 42篇文献，虽然都围绕“医院信息化管理”这一主题进行理论探讨，但内容多是涉及政策解读和具体措施，几乎没有关注医院信息化管理过程中的相关问题。仅有一篇文献“医院信息化管理中的法律问题”，对医院信息化管理中的相关问题进行了简要梳理。这篇文章发表于 2009年，基于历史条件的限制，当时医院信息化管理水平还不是医院管理的一个重要衡量指标，并且现阶段医院信息化水平日新月异，远远超出 9年前的水平，有一些新的问题亟待梳理和寻找解决对策。 2 医院信息化管理面临的主要问题 度差异巨大，有研究对某省医疗机构的 表 1 研究涉及的主要内容分布 信息化建设情况进行了现状调查，发现二三级医疗机构间的医院信息化管理水平存在显著差异 [4]。医疗实践中的医院信息化管理系统按照功能划分主要包括：医院信息管理 一般理论研究 医院部门信息化管理 不同级别医院医院信息化管理 医院信息化管理实证研究 电子病历与医院信息化管理 13 14 5 6 4 3133121410 系统（HIS）、医学影像管理系统（PASS）、医学检验系统（ LIS）、电子病历系统（EMR）等。按照使用部门划分主要包括：临床诊疗、药品管理、经济管理、综合管理与统计分析 4个主要的医院管理信息系统。这两种医院信息化管理系统的划分方式，主要集中于院内的医疗管理活动和非医疗管理活动。 但是，随着“互联网 +医疗健康”的快速发展，医疗信息化越来越强调打破医院内部的“信息孤岛”，建立互联互通的医疗机构间信息联络机制。因此，笔者将现阶段的医院信息化管理整体划分为两大部分。其一，医院内部信息化管理，包括以上各种功能、各个部门使用的医院信息管理系统。其二，医院间信息化管理，包括远程医疗在内的各种跨区域医院信息管理系统。这两大部分医院信息化管理在面临的法律问题上存在一定差异，下面将分别以“电子病历”及“远程会诊”为代表分析两者面临的主要问题。 2. 1医院内部信息化管理面临的问题 作为传统纸质病案的替代方式，电子病历系统（ EMR）正不断发展并日渐完善，它有效缓解了医生、护士的工作压力，但是作为医院内部信息化管理的核心之一，电子病历系统的管理在医疗实践中存在两大方面的法律问题，亟需医疗机构管理者引起重视。 2. 1.1信息与隐私安全问题 这是所有信息化活动都有可能面对的隐患。 2017年 5月 12日，全球范围内爆发电脑勒索病毒 WannaCry，互联网信息安全问题再次引发广泛关注。 电子病历系统（ EMR）不单是纸质病历的电子化存储方式，也是患者个人健康信息及医疗活动的动态记录方式 [5]，因此医疗机构在内部推行电子病历临床应用时，需要注意涉及电子病历的患者信息与隐私安全保护问题。 2017年 4月 1日起施行的《电子病历应用管理规范（试行）》第三条和第四条分别从电子病历和电子病历系统的概念角度对于电子病历的功能做了扩大定义，认为电子病历及电子病历系统在保障医疗机构医疗质量安全、提高医疗效率方面可以发挥重要作用。 2017年 10月 1日《民法总则》生效之后，在人格权部分单独设立“个人信息权”与一般意义上的“个人隐私权”相分立。但是，信息权与隐私权在权利主体、目的、客体及损害后果上存在交叉，单一信息载体可能包含隐私权和信息权两项权利 [6]。电子病历系统（ EMR）记录的信息同样具有双重属性，管理失当将面临两方面的法律纠纷。 区别于纸质病历的封闭化管理，电子病历系统（ EMR）具有一定程度的开放性。据此，以电子病历为核心的医院内部信息化管理面临的信息与隐私安全问题，主要分为内部与外部两个部分的问题。内部问题主要是医疗机构自身监管不力导致监守自盗，侵犯患者的个人信息權与隐私权。外部问题主要是网络黑客和非法售卖个人信息的公司运用黑客技术攻破医疗机构电子病历系统（EMR）后窃取个人医疗信息。 2.1.2电子病历质量控制问题 新成立的国家卫生与健康委员会发布《医疗质量安全核心制度要点》，提出十八项医疗质量、安全核心制度，其第十五项核心制度是“病历管理制度”，该项制度强调“病历应如实反映医疗过程，实现医疗服务行为可追溯性。”纸质与电子病历的质量控制同等重要，电子病历基于其信息化的特征，保证其“可追溯性”更加困难。 病历资料作为医疗纠纷处理特别是医疗诉讼的重要证据种类，一直是医患双方争议的中心。电子病历的证据能力曾一度受到质疑，但随着《电子签名法》《民事诉讼法（ 2012修正）》的颁布，电子病历作为一种“电子数据”的证据地位逐渐清晰。因此，电子病历的质量管控成为医疗机构预防医疗纠纷的一个重点。 纠纷实践中与病历相关的问题主要是“真实性”，《侵权责任法》第五十八条规定了推定医疗机构过错的情形，其中涉及病历资料的有两项，主要是针对病历资料的保管与真实性。“销毁、伪造、篡改”这些带有强烈主观性的病历违法行为同样适用于电子病历，当然依据《电子签名法》和民事电子数据审查规范，电子病历作为一种电子数据也要符合电子数据对其证据审查的标准。 电子病历的真实性问题在医疗实践中集中表现为书写权限与修改权限混乱，一份电子病历经过多次修改后，打印时没有过程记录，若经过电子数据鉴定存在大量修改将不利于医疗机构主张的证明。 2. 2医院之间信息化管理面临的问题 现阶段医疗改革推行分级诊疗、医联体等制度，希望打破医疗机构间的孤立竞争局面，建立起协调联动的医疗卫生服务体系。远程医疗作为医院之间技术与信息交流的创新方式之一，近年来得到快速发展，促进了医疗资源纵向流动和医疗机构间的互联互通。但由于远程医疗包含至少三方主体，其面临的法律问题具有一定特殊性。 2. 2.1患者知情同意权保护问题 远程医疗是运用互联网的信息技术 手段，实现非现场诊疗活动，包括远程医学咨询、远程诊断、远程手术指导等。 远程医疗的非现场性并不违反《执业医师法》规定的亲自诊查义务 [7]，因为在远程医疗的三方关系中，只有邀请方与患者才真正建立起了医疗服务合同法律关系，受邀方并未参与实施具体医疗行为，其提供的意见仅供邀请方参考并不具有强制性。当然远程手术指导在满足参与性和强制性特征时，构成合作医疗行为，这时受邀方需要承担相应责任。 一般情况下，患者对于医院之间远程医疗行为的知情同意权未得到充分保障。《侵权责任法》规定医务人员实施“手术、特殊检查、特殊治疗”时需要征得患者或其近亲属同意，远程医疗行为的法律属性不明，导致医疗机构及医务人员将其视为一般诊疗行为以规避告知责任。 2.2.2医疗机构间责任分担问题 远程医疗法律关系本属于复合法律关系，邀请方与患者属于医疗服务合同法律关系，邀请方与受邀方之间是类似于医疗服务咨询的合同关系，受邀方与患者不存在直接法律关系，但在特定情况下（手术指导）可能形成间接法律关系。 这种复合的法律关系构成使得远程医疗在发生损害患者的结果后，包括侵犯患者知情同意权后，医疗机构间的责任分担不清，相互推诿，不利于患者合法权益的维护。有研究认为邀请方应当承担主要责任，受邀方承担次要、少量责任，其他的责任主体承担独立责任 [8]。 因此，医疗机构特别是作为邀请方的医疗机构在开展远程医疗管理等医疗机构间活动的信息化管理之前，应当明确与受邀方医疗机构的责任分担，同时要对患者履行好相关的告知义务。 3 医院信息化管理相关问题的解决对策 针对医院信息化管理的两大部分，包括医院内部信息化管理和医院之间信息化管理面临的这些特征性法律问题，笔者从制度与管理两个层面提出一些可供参考的对策。 3.1制度层面 医院信息化管理是未来医院管理的发展趋势之一。但这些新兴医院管理方式的应用缺乏健全的法律法规体系的规制，增加了引发上述法律问题的风险。 笔者在国家卫生与健康委员会官方网站搜索栏目中输入“信息”“信息化”检索到有关卫生系统信息化管理的相关规范性文件共 60件，其中大部分是以通知的形式发出，内容涉及行政法规、部门规章、行业标准与指南等。 60件规范性文件中有 22件是专门规范医院信息化管理的，包括卫生信息化建设意见与建设标准、医疗质量安全核心制度、医疗质量管理办法、远程医疗建设意见与建设标准、电子病历应用与管理规范、互联网 +医疗健康指导意见等。这些文件都具有明确的目的性和操作性，主要是关于医疗机构及医务人员的信息化管理规范，缺少更高层面的制度设计，特别是患者对应权利保护制度的设计。结合前文简要分析，针对性的提出以下建议。 3.1.1完善个人信息权保护制度 我国的个人信息权保护制度尚处于初始阶段，目前由《民法总则》及《刑法》相关规定加以规制，但民事规制过于原则化，有待细化。 国外方面，美国于 1996 年通过了《健康保险携带和责任法案》（ HIPAA）， 2000年签署《个人健康信息隐私联邦标准》， 2006 年 7 月通过了《卫生信息技术促进法》等；欧盟 1995 年 10 月出台了《个人数据保护指令》；法国 2002年公布《医疗隐私法》，这些严密的法网充分的保障了患者的个人信息权利，规范了医疗卫生信息化管理相关行为 [9]。 借鉴国外经验并结合我国实际，可以制定统一的《个人信息保护法》，也可以制定专门的《个人健康（医疗）信息管理办法》；其基本的原则是，除遇紧急情况并经授权或为了公共利益的需要，不能跨越权利人的擅自获取、使用、处分个人信息。还可以设立个人信息被遗忘权，保障个人信息的自主性 [10]。 3.1.2完善远程医疗告知与责任分担制度《侵权责任法》规定的告知情形有限，应当扩大，针对远程医疗具体项目的性质，设立不同情况下医疗机构的告 知义务。建议做出如下规定。其一，急救及首诊原则上不得进行远程医疗，医疗机构应建立远程医疗记录保存制度。 其二，邀请方接受并执行受邀方建议的应当向患者告知并获得其同意。其三， 邀请方与受邀方合作开展医疗活动，应当告知患者并获得其同意。其四，基于病情和精神意识状态限制不宜向患者告知的，应当向患者近亲属告知并取得其同意。 关于责任分担制度，首先要明确邀请方、受邀方、患者的关系，这与上述告知制度相对应。若邀请方并未接受并执行受邀方建议，则只有邀请方与患者形成医疗服务合同关系，此时适用一般的责任划分方式，即受邀方仅基于与受邀方的合同关系承担合同履行瑕疵责任。若邀请方接受并执行建议或与受邀方合作开展医疗活动，此时双方与患者都存在医疗服务合同关系，若发生损害后果，双方应当承担连带责任，此时患者可以选择。 3.2管理层面 医院信息化管理制度相关法律问题 的解决或者说预防，除了宏观制度层面设计红线外，还应当加强医疗机构自身信息化管理能力的建设。目前发布的《全国医院信息化建设标准与规范（试行）》《医院信息化建设应用技术指引（试行）》等规范性文件对医院信息化管理的具体建设与管理标准给出了蓝图，本文对此 作两点补充。 3.2.1建设医院信息化管理委员会 医院信息化管理内容繁杂，涉及多个学科，应建立一支专门的管理队伍落实具体管理工作。首先，在人才招聘上可招收信息技术人才、信息管理与法律人才，补充医疗机构的人才短板。其次， 医疗信息化管理委员会实行院长负责全院，具体工作由分管信息化管理的医院领导负责，科室及病区有科主任与护士长负责，病区病人由分管的医师团队主管医师负责。最后，建立医院信息化管理监督小组，定期或不定期组织医院信息化管理检查与评价。 3.2.2加强医院信息化管理法律法规培训考核 由医院信息化管理委员会法律法规部门联合医院医教科制定医院信息化管理法律法规知识培训与考核规划，由医院医教科具体落实医院信息化管理法律法规知识培训与考核，将考核结果纳入医师与护士继续教育项目和绩效考核。 参考文献： [1] 姜輝 .新医改背景下的卫生信息化建 设探讨 [J].中国医院管理，2011，31（8）：71-72. [2]王文辉，张晓东，高峰，王磊，兰平 .医院信息化及其战略管理 [J].中国卫生事业管理，2011，28（12）： 901-903. [3] 张彬，方向东，叶俊良，黄大雁.新医改视角下推进医院信息化发展 [J].中国妇幼保健，2011，26（14）： 2095-2097. [4] 王丽娜，张东军.河南省37所医院信息化建设的现状调查 [J].中国卫生统计，2017，34（3）：492-493，496. [5] 翟方明 .电子病历证据运用相关问题探讨 [J].证据科学，2013，21（2）： 176-184. [6] 王利明 .论个人信息权的法律保护 ——以个人信息权与隐私权的界分为中心 [J].现代法学，2013，35（4）： 62-72. [7] 朱丽华 .跨境远程医疗法律问题研究 [J].医学与法学，2017，9（5）： 49-52. [8] 司婷，赵敏 .我国远程医疗规制研究概述 [J].医学与法学，2017，9（3）： 49-54. [9] 谷丽华，徐玲，孟群 .欧美国家健康信息隐私保护立法情况探析及对我国立法的启示 [J].中国卫生信息管理杂志，2013，10（06）：520- 524. [10] 雷闪闪，郭小安 .关于被遗忘权法律性质的再思考 [J].西南民族大学学报（人文社科版），2018，39（3）： 94-100. |
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