| 标题 | 公立医院内部控制体系构建的探讨 |
| 范文 | 郑宽晨 摘要：随着医药卫生改革体制的不断深化，市场的作用更加被强调，公立医院将面临重大挑战。强化公立医院风险意识，构建公立医院内部控制体系，在医院风险管理中显得尤为重要。本文分析了医院内部控制的现状，并从内部控制五要素的角度来探讨如何构建公立医院内部控制体系。 关键词：医院 内部控制 现状 要素 长期以来，公立医院处于政府垄断经营状态，缺乏生存的压力和发展动力。随着医药卫生体制改革的不断深化，市场的作用更加被强调，公立医院将面临重大挑战。强化公立医院风险意识，构建公立医院内部控制体系，在医院风险管理中显得尤为重要。 1.公立医院内部控制的现状 1.1现行制度 目前我国对公立医院内部控制的研究尚处于起步阶段。2006年卫生部发布《医疗机构财务会计内部控制规定（试行）》的文件，该文件就医院财务会计相关控制提出了具体要求，包括预算控制、收入控制、支出控制等，但是随着医院经营风险的增加，仅依靠内部财务控制的公立医院内部控制体系显然已经落伍。财政部与卫生部于2010年底修订颁布新《医院财务制度》，该制度对加强医院财务管理提出更高更细要求，却未对内部控制做出指导。到目前为止，我国公立医院对内部控制还没有统一、权威的框架和系统概念，对于内部控制缺乏一个明确的、操作性强的标准体系。 1.2目前公立医院内部控制存在的问题 1.2.1控制环境薄弱。控制环境是单位实施内部控制的基础，一般包括治理结构、机构设置及权责分配、人力资源政策、企业文化等。公立医院内部环境薄弱体现在以下几个方面：第一，对内部控制的认识有待提高。我国相当数量的医院没有将内部控制置于医院管理的整体高度予以综合考虑，内控更多的是涉及财务、物资采购和保管等部门的工作。由于医院未自上而下地贯彻内部控制，因而制约了内控整体效能的发挥。第二，权责划分不明。医院内部控制目标的实现很大程度上依赖于内部各管理部门的协调与配合。但事实上，有些医院的组织结构设置不合理，管理职能界定呈现出不稳定、不清晰的状态，缺乏科学、有效的职责分工和制衡机制。第三，人才招聘存在弊端。医院虽然采用公开招聘的方式录取人才，但是依旧存在大量靠关系、财力等方式进入医院的工作人员，因而导致医疗服务人员素质参差不齐。 1.2.2医院内部控制体系尚未完善。就公立医院而言，由于行业及历史的局限性，内部控制的研究和实践仍处于探索阶段，尚未形成内部控制体系的整体框架。第一，缺乏风险评估体系。许多医院沿袭计划经济决策方式，缺乏风险意识。医院对市场风险仅凭管理者的感觉盲目决策，缺乏风险识别、评估及应对的方法，造成内部控制失控，给医院带来重大的经济损失。第二，控制活动设计不全面。现行医院的控制活动更多是参照《医疗机构财务会计内部控制规定（试行）》设计，主要控制活动与财务、资产相关，而与医疗业务、投融资、人力资源、信息系统等方面的控制活动缺失。由于控制活动的不全面，导致目前医院诸多业务活动未得到有效控制。 1.2.3缺乏有效的监督机制。目前，部分医院设置了内审部门来进行内部控制监督，但是医院内部审计部门普遍存在一些问题：第一，缺乏独立性。内审部门的独立性是其运行的核心，缺乏独立性会严重影响内审部门履行其职责。在部门设置上，许多医院的内部审计部门和其他职能部门处于平行的地位，内审工作往往难以得到配合。在领导体制上，有些医院的内审部门属分管财务的副院长领导，使得医院内审部门丧失独立性。第二，内部审计的工作重点不明确。内部审计应该对医院的日常经营活动进行事前、事中、事后的控制和审计，而不应该仅仅局限在事后进行控制和审计。第三，审计人员的素质偏低。医院大多数的审计人员是从会计岗位和其他岗位上调用的，没有受过专门的审计知识的培训，自身专业技能不足。 2.公立医院内部控制框架建设 2.1制度建设 在企业管理方面，2008年财政部联合证监会、审计署等五部委联合印发了《企业内部控制基本规范》与《企业内部控制配套指引》，两者成为构建我国内部控制规范体系的两块基石。内控规范和指引从企业整体层面上构建了内部控制体系，并将风险管理的理念融入到了内部控制概念框架的构建上。随着医院改革的深入，医院市场竞争压力的增加，医院风险逐渐显现，基于风险管理的企业内部控制体系对研究医院内部控制建设问题起到了指引作用。 2.2 内部控制框架建设 本文的观点，公立医院应参照《企业内部控制基本规范》与《企业内部控制配套指引》，对医院现有的内部控制体系进行梳理，对照医院内部控制目标定位，从内部控制五要素方面完善医院现有的内部控制机制，在此基础上打造科学合理的医院内部控制体系。 2.2.1内部环境。第一，加强对内部控制的宣传。医院应自上而下对内部控制的重要性进行宣传，使医院内部各级人员对内部控制得到全面认识，从而为建立有效的内部控制打下基础。第二，梳理治理结构。贯彻“政事分开，管办分开”的思想，落实公立医院独立法人地位，使公立医院承担具体经办管理医院的职能，并承担相应的责任，卫生行政部门不干预医院的具体管理事务。医院应探索建立和完善医院理事会或管理委员会为核心的法人治理结构，明确所有者和经营者的责权，形成决策、执行、监督相互制衡的机制。第三，进行组织结构设计。医院在遵循目标一致、权责一致、高效精简等原则的基础上，理顺并明确界定各部门的职责，形成相互牵制、相互制约的组织结构。第四，建立人力资源管理相关制度。医院应提高人员素质与能力，提高医院整体管理效率，确保所有员工在自身岗位职责范围内履行责任及义务。第五，加强医院文化建设。医院应加强文化建设，树立员工正确的职业道德观，坚决抵制收“红包”的现象，为医院长远发展奠定基础。 2.2.2风险评估。医院应该树立现代风险管理的观念，通过风险识别、风险评估、风险应对等过程对风险进行全面管理，对具有较高发生概率、影响重大的风险优先考虑。第一，从外因和内因的角度识别风险。医院应按内控目标的要求，从外部因素（政治、经济、社会、自然等方面）和内部因素（人员、技术、财务、流程等方面）两个方面运用定性和定量相结合的方法（如政策分析、行业标杆比较、统计推论、计算机模拟等）识别风险，列出风险清单。第二，从风险发生的可能性和影响程度两个角度进行风险分析。医院内部控制并不能避免所有风险的发生，承担一定的风险是医院存在的前提。医院对风险清单中所列的风险运用定量和定性方法进行风险发生概率和风险发生后的影响程度进行分析，将分析结果与医院风险承受度进行比较，进而选择风险应对策略。第三，基于可能性和影响程度的综合分析选择风险应对策略。医院在对风险事项的发生概率和发生后的影响程度进行分析的基础上对风险进行分类。对于发生概率很小且发生后影响程度（或造成的损失）也很小的风险可采取风险承受策略；对于发生概率很大且发生后的影响程度也很大的风险应采取风险规避策略；而对于发生概率小但发生后影响程度大，或者发生概率大在但发生后影响程度小的风险采取风险降低和风险分担策略。 2.2.3控制活动。控制活动是为确保医院目标得以实现以及内部各项管理控制指令能够有效实施而制定的有关政策、程序及措施。这些政策、程序及措施是针对医院在实现其既定目标过程中可能遭遇到的风险所制定和实施的。控制活动贯穿于医院的所有层级和各个职能部门，是内部控制的主要组成部分。考虑到医院的实际情况，主要控制活动包括：医疗业务控制、预算控制、科研及教学控制、采购控制、资产控制、会计与财务报告控制、人力资源控制及信息系统控制等方面。 2.2.4信息与沟通。医院应及时、准确地收集、传递与内部控制相关的信息，确保信息在医院内部、医院与外部之间进行充分有效地沟通。信息传递与沟通渠道设计应确保各层级、各岗位人员能够获取实施控制所需要的信息、了解自己在内部控制中的角色与作用以及自己与其他岗位的关系。 2.2.5内部监督。医院应建立内部控制监督检查制度，对内部控制设计的合理性和执行的有效性进行持续的监督，发现并制止违反内部控制制度的行为，维护内部控制制度的运行，提出完善内部控制制度的建议。医院的监督和检查体系从两个维度看应该包括日常监督检查、专项监督检查，内部监督检查、外部监督检查。日常监督是指医院对建立与实施内部控制的情况进行常规、持续的监督检查；专项监督是指在医院职能职责、组织结构、业务流程、关键岗位员工等发生较大调整或变化的情况下，对内部控制的某一或者某些方面进行有针对性的监督检查；内部监督是指医院内部审计机构或内部纪检机构对医院内部控制的日常监督和专项监督；外部监督是指会计师事务所、国家审计机构和国家纪检部门对医院内部控制的监督和检查。 参考文献： [1]戴力辉，洪学智，刘丹等.基于风险管理的公立医院内部控制现状分析[J].现代医院管理，2012，46（1）：8-10 [2]汪丹梅，唐宝国，王岚.大型综合医院内部控制制度建设探讨[J].中国医院管理，2012，32（2）：54-56 [3]王晓辉. 关于国有大型医院内部控制制度构建的探讨[J].中国集体经济，2013，34（12）：22-23 [4]张红.公立医院内部控制体系的建立与完善[J].医院管理论坛，2012，29（7）：24-26 |
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