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标题	关于高校护生评判性思维能力培养的思考
范文	张丽平+郑舟军+龚戬芳 摘要：本文的目的是探讨高仿真模拟教学对护生评判性思维的影响。 本文选取了浙江海洋大学东海科学技术学院医学院2012级护理本科生146名，在内科护理学和外科护理学开课前和课后一周内，应用评判性思维量表对学生进行测试，并对测试结果进行比较。结果显示：开设高仿真模拟教学课前护生的评判性思维总分为250.77±12.12，课后评判性思维总分及各因子分都明显高于课前。本文的结论是：高仿真模拟教学法有利于培养和提高护生的评判性思维能力。 关键词：高仿真模拟教学 护生 评判性思维 中图分类号：G642 文献标识码：A 评判性思维是一种有目的的自我调控判断过程，即指个体在复杂情景中，灵活地应用已有知识和经验对问题的解决方法进行选择，在反思的基础上加以分析、推理，做出合理的判断，在面临各种复杂问题及各种选择时能够正确进行取舍+。培养护生评判性思维能力是护理教育的重要目标，也是衡量护理教学质量的标准之一。美国高等护理教育学会在其公布的《护理专业实践本科教育标准》中，将评判性思维作为护理本科生必须具备的核心能力之一[2]，这一观点也得到国内护理界学者的广泛认可和重视。 护理评判性思维是指护士在面临临床复杂医疗环境时，能够灵活运用所学的知识和经验，解决临床工作中的实际问题。护理学是一门实践性、应用性和社会性很强的学科，对护生的综合能力和专业技能也提出了比较高的要求。但近年来由于护理院校招生规模不断扩大，患者维权意识不断增强，护理安全备受关注，大大减少了护理学生在临床环境中实践的机会，尤其是在患者身上进行专业技能操作的机会更是非常少，这样非常不利于护生评判性思维能力的培养。为保证护理专业人才的质量，国内各个院校都逐步引入高仿真模拟人，在护理教学中开展高仿真模拟教学。高仿真模拟教学是模拟临床的场景，利用真人大小、有实际生理和病理反应，并能与他人进行简单交流的模拟人来实施临床实践教学的一种新型教学方法[3]。这种教学方式不仅有效增加了护生临床实践的机会，并且不会对“患者”造成伤害，有利于培养护生评判性思维能力。本文结合高仿真模拟教学在内外科护理学中的应用，谈几点思考和体会，先介绍如下。 一、 对象与方法 （一）教学对象 教学对象为我校2012级护理专业三本学生，整群抽取3个班级共146名。其中男生8名，女生138名。年龄21～22岁（21.23士0.39）岁。 （二） 教学方法 同一门课程按照相同的教学大纲和教学计划，由相同的教师讲授临床专业知识，在第六学期分别在内科护理学和外科护理学实验课采用高仿真模拟教学。 1.教案设计 教师需要综合考虑教学大纲、教学目标以及学生的专业知识和技能等确定教学内容、从临床选取典型案例进行设计，如急性心肌梗死，心绞痛伴心搏骤停，外伤大出血休克，脑部外伤颅内压增高伴脑疝等。教案分为教师版和学生版。学生版案例主要包括了病史、背景信息及预习的知识和技能等。教师版教案包括病史、教学目标、详细的用物、问题、模拟人参数等，教师版案例要尽可能详细。整个案例设计根据病情变化和教学要求设计2～3个场景，并聘请临床经验丰富的护士和护理系老师对案例进行修订。 2.护生准备 课前把班级同学分成6个小组，每组7～8人，分组时尽量考虑学生的动手能力、沟通能力、理论知识及技能的掌握情况等因素，使各小组的综合能力相对平衡。授课老师提前一周将学生版案例发给学生，让护生依据案例以小组为单位进行充分准备，如与案例相关的理论知识、技能操作，依据病情考虑病人可能出现的变化等。 3.教学实施 高仿真模拟教学在模拟ICU进行。首先由授课老师简要介绍本节课的主要内容，护生依据抽签顺序决定各小组操作的先后顺序。一组成员进入模拟ICU按事先设定好的场景分别对高仿真模拟人实施护理，同时其他同学则在另一间示教室通过多媒体传输的信号观看操作小组成员的操作过程。课堂上各小组按事先分配好的角色，每人承担一定的任务，对高仿真模拟人实施护理，如：护理评估、体格检查、病情监测、配合医生进行抢救、健康教育等内容。在这个过程中，教师根据学生的表现可重复各场景、控制病情变化的快慢，同时还要扮演病人适时的做出反应，提出要求，引导学生发现问题，解决问题。仿真模拟结束后，在教室集中讨论，先由学生自评、互评、再由教师点评。最后教师会回放选择部分监控录像的片段，使护生再次进入仿真模拟场景，反思自己和他人的行为，形成比较适合的解决问题的方法。 （三）评价 1.评价工具 采用由彭美慈等翻译和修订的评判性思维能力测量并（ critical thinking disposition inventory –Chinese version，CTDI-CV）[1]，对护生的评判性思维能力进行评定。该量表有很好的信度和效度，有7个维度，分别是寻找真理、开放思想、分析能力、系统化能力、批判思维的自信心、求知欲、认知成熟度，每个方面有10个条目，共有70个条目，其中正性条目30条，负性条目40条。采用6分制Likert量表评分，回答从“非常赞同”到“非常不赞同”，分数越高，说明评判性思维能力越强。 2.资料收集 分别在第一次开课前及课程结束后一周内发放CTDI-CV量表进行测试，当场发放当场收回，发放146份，收回146份，回收率100%。 3.资料统计 数据录入SPSS12.0软件，采用计量资料的比较配对t检验。检验水准α=0.05。 二、结果 培训前后学生CTDI-CV得分情况（见表1）。 三、 讨论 （一）护生评判性思维能力的整体情况 评判性思维是一种思维技巧，由解决问题和反思性思维组成，是将自己所学的知识和积累的经验灵活运用到实际问题中，通过对实际问题的分析、推理和判断最终给出科学合理的解决方法。评判性思维已经成为临床护理人员解决实际问题的关键，为患者提供护理服务的关键，也是护理院校培养护生的标准。1989年美国护理联盟把评判性思维列入护理学院教学质量的必须标准[1]。很多学者通过高仿真模拟教学研究认为，在高等护理教育中开展高仿真模拟教学可以培养护生的评判性思维能力[4]。近年来，随着我国医药卫生事业的不断发展，医疗水平的不断提高，对护理工作的要求也不断提高，如何培养更能适合社会需要的人才成为护理教育的目标。培养评判性思维能力是其中非常重要的教育主题。本研究结果显示，上课前后护生评判性思维及各维度的得分均有统计学意义。课后评判性思维总均分为282.67±8.68分，高于280分，具有正性的评判性思维能力。该结果显示高仿真模拟教学有利于护生评判性思维能力的培养。 （二）高仿真模拟教学有利于提高护生的评判性思维能力 仿真模拟是指通过一定技术复制真实世界的某些方面，使体验者获得一些可以指导行为的经验并用这种经验替代真实经验[5]。高仿真模拟人与真人的大小相似，内部解剖结构相同，内部放置芯片可受计算机控制。这种模拟人可以模拟患者的正常及异常的表现，并且操作者可以进行护理干预或药物干预，模拟人还可以做出相应的改变。在课堂上利用高仿真模拟人进行教学，可以更加逼真的再现临床的各种情景，有利于高等护理教育的发展。护理学是一门实践性很强的学科，但是由于护理招生规模的不断扩大，患者的维权意识不断提高，护生临床实践的机会大大减少，传统的教学方法已经无法适应当前的形势。如何培养合格的护理人才成为摆在每一位护理教育者面前的难题。我国传统的“填鸭式”教学方式中，以教师为中心，学生被动地接受知识，学生习惯于跟着教师的思路走，这样容易使学生产生疲倦，甚至依赖于教师，学生缺乏学习的心在动力，缺乏独立思考及判断的能力训练。高仿真模拟教学在课前给学生发放经过修订的临床病例，护生依据病例及要求自觉对相关内容进行学习，查阅各种文献，与小组成员共同讨论疾病的发生、发展及可能的演变过程，同时还要分配各自的角色，细心揣摩病人的症状、体征及心理状态，这有助于培养学生自学的能力。在课堂上，学生进入仿真模拟临床环境中，根据事情分配的角色监测患者的病情变化，对患者进行护理评估、护理诊断、制定护理计划并实施。护生处于这样的模拟真实临床情景中，能够感觉身临其境，激发学生思考问题，解决问题，有利于培养学生的评判性思维能力，同时也大大缩小了教学和临床之间的距离。模拟情景练习结束后，护理教师开始引导学生讨论并回放部分有代表性的录像，引导学生讨论处理措施是否恰当，有意识地培养学生的评判性思维能力，同时也适当的鼓励学生，让学生了解高仿真模拟情景教学的目的，减少学生的焦虑情绪，增进学习自信、乐趣。在整个高仿真模拟教学过程中，以学生为中心，教师只是作为引导，学生在完成一堂仿真模拟课程需要个人自学，独立思考，还需要团体的配合，协作。这个过程充分调动了学生学习积极性，逐步培养学生的观察力、创造力、想象力及灵活使用各种方法解决问题的能力，培养护生评判性思维能力[6]。 （三）高仿真模拟教学有利于提高护理教师的教学水平 传统的教学模拟强调教师将书本知识用浅显易懂的方式告诉学生，而学生只要将老师传授的知识理解之后记住，通过考核就可以了。而高仿真模拟教学对教师提出了更高要求，教师不仅仅是一个知识的传播者，还是课堂的参与者、组织者，在这一过程中，学生是主体，教师起引导作用。因此，高仿真模拟教学对教师的教学能力、临床经验、实验带教经验、知识结构提出了更高的要求，教师要具备全面的医学知识以及熟练的护理技能，同时还要有良好的组织教学能力、协调能力等，向学生提出问题，启发学生思考，并对小组进行指导和监控，引导学生积极、主动参与讨论，以评判性思维方式思考、分析、交流、沟通，有效组织课堂讨论，保证教学活动顺利进行。课前教师需要大量的时间和精力做好充分的准备工作，统筹兼顾，依据教学目标进行教学设计，为学生设计、构建出典型而可操作的病例，这些也需要有较强的实践能力。丰富的带教经验来促进、引导训练的有序高效开展。高仿真模拟教学促进了师生的交流，有利于教学相长，提高教师的综合能力，具有可持续发展。因此，高仿真模拟教学的开展要求教师要根据学生实际情况组织教学，善于分析引导学生，要求教师能灵活设置教学情景，提高学生评判性思维能力。在高仿真模拟教学中教师的素质和水平得到很大的提高，而且教师的素质和水平也是高仿真模拟教学活动成败的关键。一方面教师要更加注重自身综合能力的发展，另一方面学校要注重对教师的培训，完善教学师资，才能更好地开展高仿真模拟教学。 （四）高仿真模拟教学在培养护生评判性思维能力方面的不足与建议 高仿真模拟教学有利于培养护生评判性思维能力，但是护生评判性思维能力的培养，须采用多种方式。评判性思维被公认为是培养护生能力的思维技能，但是良好的评判性思维能力养成并非一朝一夕，它需要老师在教学活动中不断为学生营造评判性思维的环境，比如高仿真模拟教学、角色扮演、案例分析、小组讨论、写反思日记、PBL教学等方法。在业余活动中举办演讲、辩论赛等活动，引导学生以评判性的眼光去发现和解决问题，培养其具备评判性思维的意识[7]。近年来有大量研究如何培养护生评判性思维，但研究受到样本量、地域局限、抽样方法、评价方法、学生层次等影响，护生的评判性思维能力不具有代表性和普遍性。本研究中主要是针对三本学生，在第六学期，学生已经基本学习临床课程的基础上，开展高仿真模拟教学，结果显示我校护生的评判性思维能力具有正性评判性思维能力，但研究中没有设置对照组，无法说明高仿真模拟教学与其他教学方法比较的优势。高仿真模拟教学在我国的起步较晚，受地区的文化背景及知识水平等因素影响，目前仍然没有建立完整的、规范的情景教学流程。高仿真模拟教学中非常重要的病例缺乏统一标准，大部分学生使用的病例都是教师自己根据自身的知识水平和临床经验自行编制的，这样使得高仿真模拟教学的效果参差不齐。其次，高仿真模拟教学的考核和评价目前也不够成熟和完善，评价工具不统一。第三方面，模拟人本身也存在局限。临床情况往往复杂多样，单纯通过高仿真情景模拟教学并不能包含临床所有事件，而且高仿真模拟人和真实的患者有一定区别，并不能完全、准确、及时、动态的反应患者病情变化尤其是患者的情感变化。这些只能靠教师在控制室对模拟人进行语音控制，与学生沟通交流，但这就受到教师自身综合素质的限制，也间接影响学生对患者真实心理变化的把握。高仿真模拟教学尽管自身有不足之处，但它的高仿真性、无风险、允许学生犯错误、提高学生的综合能力仍然是目前我们护理教学中不可取代的，尤其是高仿真模拟教学大大缩短了护生理论学习与临床实践的距离。高仿真模拟教学对教师提出了更好的要求，教师如何转变传统教学观念，如何充分利用现有的国际国内资源，如何更好地发挥高仿真模拟人的优势，如何与其他教学方法更好结合，培养护生评判性思维能力，培养出优秀的临床护理人才是关键。 参考文献 [1] 彭美慈，汪国成，陈基乐，等.评判性思维能力测量表的信效度测试研究[J].中华护理杂志，2004，39（9）：644- 647. [2] American Association of College of Nursing. The essentials of baccalaureate education for professional nursing practice.[2011- 09- 01].http：//www.aacn.nche.edu/education/ baccessn.htm [3] Nagle BM，McHale JM，Alexander GA，et al.Incorporating scenario- based simulation into a hospital nursing education program [J].J Contin Educ Nurs，2009，40（1）：18- 25. [4] 吴涛，李青文.仿真模拟实验教学对本科护生评判性思维能力的影响[J].护理研究，2014，28（5）：1762- 1763. [5] Lapkin S， Levett- Jones T，Bellchambers H，et al. Effectiveness of patient simularion manikins in teaching clinical reasoning skills to undergraduate nursing students：a systematic review[J].Clinical Simulation in Nursing，2010，6（6）：e207- e222. [6] Paige JB，Morin KH.Diversity of nursing student views about simulation design：a q- methodological study[J].J Nurs Educ，2015，54（5）：249- 260. [7] 孙建萍，牛桂芳，杨支兰，等.不同太教学方法对护理本科生评判性思维能力的影响[J].中华护理教育，2012，9（5）：209- 210.
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