| 标题 | 我国公立医院RBRVS研究综述 |
| 范文 | 王健 摘要：近年来公立医院绩效分配制度的相关研究逐年增多，其中R BR VS成为热点之一。本文通过对相关文献进行搜集、整理和归纳总结，概述我国公立医院R BR VS制度的研究情况，为相关实践者和决策者完善医院绩效分配制度提供参考。 关键词：公立医院 医疗服务 R BR VS 研究 综述 中图分类号：R 197.1 文献标识码：A 1 RBRVS简述 以资源消耗为基础的相对价值（简称RBRVS），是由哈佛大学肖庆伦教授主持研究，用于代偿人与美国医师支付劳务费的制度。RBRVS是以资源消耗为基础，以相对价值为尺度，来支付医师劳务费用的方法。 按照美国最新医疗诊治术语汇编，通过三种主要资源测定其资源成本。主要资源具体包括：第一，医师的总工作量，包括工作时间和劳动强度。第二，开业成本，包括医师的医疗事故责任保险。第三，分期偿还医师所受专业培训的机会成本。最终通过此三种资源测定的资源成本之和就构成了所谓医师服务的“以资源消耗为基础的相对价值”。 2 研究背景和研究过程 为建立中国特色医药卫生体系，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，自2009年3月17日，中央国务院提出《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》至今，医改工作已经走过9个年头。随着医疗改革的步伐加快，公立医院的竞争日趋激烈，而作为撬动公立医院发展的第一动力，如何激发和保持职工的工作积极性是各个医院所面临的重要问题，也是首要问题。因此相关公立医院绩效管理的研究从医改后逐年上升，从知网数据来看，从2008年的40篇暴增为2017年的405篇。本文所述的RBRVS便是其中的研究热点之一。 本文以公立医院RBRVS相关研究文献为研究对象，通过在知网以“RBRVS”为关键词进行搜索和筛选相关文献，并进行整理和归纳总结，最终形成本文。由于研究文献呈现动态增长，因此截止到本文资料收集阶段完毕，共搜索到88篇相关文献。综合考虑文献质量和数量，本次研究最终选取29篇文献作为研究对象，其中17篇为SCI/核心/CSSCI期刊登载文献，另外12篇包括所属期刊复合影响因子/综合影响因子0.5以上的文献9篇和同作者发表2篇及以上人员的最新发表文献3篇。 3 研究发现 本次研究的RBRVS相关文献主要包括三类，分别为经验分享类、介绍评论类、应用研究类。下文将分别从上述三种类别介绍其各自研究情况。 3.1经验分享类研究情况 本类文献主要是介绍各大医院在引入RBRVS用于绩效管理的经验分享，共计14篇，包括RBRVS绩效分配方法的经验分享、RBRVS绩效分配实施要点研究。 3.1.1 R BR VS绩效分配方法研究情况 本类文献共9篇，分别从指导思想、实施对象、分配过程和计算公式、成果成效等多个方面对RBRVS绩效分配实践进行了不同程度的阐述。 第一，在指导思想方面，具有有以下两点。首先，从指导思想的唯一性来看，研究文献包括两类，第一类是将RBRVS作为唯一指导思想，如陈民、朱永生等所述的瑞安市人民医院、南京医科大学第二附属医院等医院在引入RBRVS进行绩效分配改革的实践；第二类是以RBRVS为主，辅以其他指导思想，如李慧博等所述某综合性大型三甲医院为体现绩效分配的公平性引入适合评价非手术科室的DRGS，建立了基于RBRVS评价工作量、DRGS评价核心能力的绩点制绩效改革方案；再如刘利、刘晓星、彭宇明等所述的北京市某肿瘤专科医院、西北综合性三级甲等医院等为在体现劳动价值的同时体现医疗效率、质量与安全、成本费用控制、合理用药等指标引入平衡记分卡（BSC）、关键绩效指标考核（KPI）等绩效管理工具。其次，在引入RBRVS作为指导思想时，各个医院也不同，一部分是引入美国的RBRVS，如刘晓星、苗范、黄山等所述的山东大学附属省立医院、南方医科大学南方医院等医院的RBRVS应用实践；一部分是引入台湾的医师费制，如邓大松、彭宇明、朱永生、陈民等所述的江西省于都县人民医院、南京医科大学第二附属医院等医院的RBRVS应用实践。两者主要差别在于点值確定方法的不同，前者在点值确定上须在建立RBRVS代码与国内医疗服务价表之间对应关系的基础上，参考RBRVB 代码中的RVU 值赋值。而后者主要是根据医生亲自操作的项目，按照技术、责任、风险以及花费时间的多少给予不同的工作量化赋值，对技术、责任、风险要求高的，其赋值就高；以监督、辅助为主的项目，其赋值相对较低；花费时间多者，赋值高，反之则低。总体来讲，上述研究呈现出由“以RBRVS为单一指导思想”逐渐向“以RBRVS为基础，辅以其他指导思想”发展的趋势，以及由“采用医师费制”逐渐向“采用美国的RBRVS”的发展趋势。 第二，在实施对象方面，具体有以下两点。首先，从横向维度，研究文献实施对象包括两类，一类是仅针对个别手术科室实施，如曹德林、刘权亮等所述的江苏省省级临床重点专科等医院仅将RBRVS应用于普通外科、骨外科等手术科室；一类是搭建全科室绩效分配体系，这种应用占本次研究文献的大多数，如朱永生、彭宇明、刘晓星等所述的南京医科大学第二附属医院、西北综合性三级甲等医院、北京市某肿瘤专科医院等。这类医院一般将绩效分配对象分为医疗、护理、医技、职能及后勤科室或者更加细化为手术科室、非手术科室、医技科室、平台科室（重症医学科、急诊科、麻醉手术科、介入放射科等）、职能后勤科室和科研科室。其次，从纵向维度，RBRVS对绩效单位细化的支撑能力十分明显，可以实现核算单元的不断细化，比如医师从科室到医疗组再到医师，护士从护理单元到护士，再如医技从科室到单机检查组再到医技个人。 第三，在分配过程方面，研究文献多数仍保留二次分配，但是二次分配的内涵却有所不同。一类是侧重科室管理权力的发挥，如李慧博等所述的某综合性大型三甲医院为保障科室内部管理职责的执行和落实设定了一定比例的科室公共绩效，依据承担的科室管理、质量控制和科研教学等管理职责综合分配。一类是侧重对个人差别的体现，如彭宇明等所述的西北综合性三级甲医院在护理岗位二次分配中通过汇总信息系统中工作量、岗位、班次及年资等绩效分配参数计算个人工作量化分值，进而重新分配绩效工资的方法；再如，同篇文献，彭宇明等还提到为鼓励管理者更多地参与临床工作，从而设置科室管理绩效的方法。 第四，在计算公式方面，研究文献在一次分配时的基本公式大体相似，基本由工作量绩效和其他考核绩效构成。首先，从工作量绩效的基本公式来看，其计算公式分为两种：一般采用美国RBRVS的，其RBRVS绩效计算公式等于项目量与项目点值、点值单价之乘积，如刘晓星、苗范、李慧博等所述的医院均采用此公式；而采用医师费率制的，其RBRVS绩效计算公式等于项目价格（量）与绩效费率之乘积，如陈民、朱永生、彭宇明、邓大松等所述医院均采用此公式。其次，一些医院在计算RBRVS绩效的同时，也计算其他绩效。比如李慧博等所述的公立医院在计算项目绩效外计算利用DRGS理论计算核心能力绩效，并与RBRVS绩效之和作为基本绩效；再如邓大松等所述的公立医院针对病区医师、护理岗位增设了服务量绩效用于补充RBRVS在非手术科室工作量衡量上的不足，具体计算方法是在用相应的入院人数与出院人数之和乘以一定的系数作为服务量绩效与RBRVS绩效相加求和。再次，针对成本考核，有些是在工作量绩效上直接扣减成本，如陈民、刘晓星、苗范等所述的医院均采用类似办法；有些用工作量绩效乘以成本控制得分，如李慧博等所述的医院均采用类似办法。针对医疗质量、效率、安全等考核，有些是用工作量绩效乘以相应的考核得分，如苗范、刘晓星等所述医院均采用类似办法，有些是在工作量绩效上直接加减考核奖惩绩效，如李慧博、邓大松等所述的医院均采用类似办法。 3.1.2 RBRVS绩效分配实施要点研究情况 RVU（相对价值比率）和RVU货币转换系数的确定等由于专业度高、耗时耗力等原因成为RBRVS绩效分配实施要点，也因此受到研究者关注。 关于RVU的确定。姜民杰、韩金秀等阐述了因素分析法应用于点数确定的方法，提出技术难度、社会平均时间、风险程度三个点数确定因素。姜民杰、刘权亮等介绍了因素评估的方法，如文献研究、专题小组讨论、问卷调查、统计分析等方法，并介绍了通过专家积极系数、Kendall协调系数等指标评估德尔菲法的方法。黄山等介绍了通过比对收费项目编码与美国版诊疗项目CPT 进而借鉴点值的方法。 关于RVU货币转换系数的确定，刘晓星、邓铭涛等在其文献中有所论述。除此以外，姜民杰等介绍了在RBRVS实施过程中引入项目管理的方法和实践。 3.2介绍评论类研究情况 本类文献共11篇，包括侧重介绍的和侧重比较的两类。 黃山、欧阳明、郑基华、李磊等详细阐述了RBRVS 应用原理、程序和步骤，国内外应用情况等；李磊、赵进进、丁凯雯等介绍了应用效果与优势、可能存在的问题与优化方法，提出需完善医疗服务定价机制、增加考核指标，将RBRVS与DRGS相结合等完善和优化建议。 李舒丹、王志刚、陈民、朱永生等分别针对RBRVS绩效分配几种常见模式以及RBRVS与结余法、绩效费率制、DRGS、平衡计分卡等其他绩效分配方法进行了深入地比较分析。 3.3应用研究类研究情况 除上述研究情况外，还有一些学者利用RBRVS理念在非绩效管理方面进行了有益的探索。如明慧等尝试借鉴RBRVS模型测量基本公共卫生服务项目工作量；李利等探索利用RBRVS理论构建护理服务项目定价模型；张辉等探索利用RBRVS相对价值思维构建医疗服务项目成本的成本相对值方法模型。 参考文献： [1] 钱海波，胡善联.RBRVS研究评介[J].中国卫生经济，1993（9）：61- 64. [2] Hsiao WC，施荣根.确立R BR VS为目的的医生劳动的估算[J].国外医学（卫生经济分册），1992（2）：89- 93. |
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