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老年切口疝患者无张力疝修补术疗效分析

范文

陈经纬

[摘要] 目的探讨无张力疝修补术用于治疗老年切口疝患者的疗效。方法方便选取86例该院接收的老年腹壁切口疝患者，时间为2016年7月—2017年7月期间。将入选者随机分为对照组（n=43，采取传统手术治疗）与观察组（n=43，采取无张力疝修补术），对相关指标进行观察。结果观察组手术时间（53.61±12.22）min、住院时间（6.12±0.25）d、术后胃肠功能恢复时间（1.42±0.12）d均较对照组明显要短，差异有统计学意义（t=-4.35、-40.01、-16.34，P<0.05），术后疼痛评分（4.12±0.75）分较对照组明显要低，差异有统计学意义（t=-6.04，P<0.05）;观察组术后1年复发率4.7%较对照组明显要低（χ2=5.02，P<0.05），并发症发生率9.3%较对照组明显要少，差异有统计学意义（χ2=9.22，P<0.05）。结论老年腹壁切口疝采取Sublay无张力修补术，复发率低，术后并发症少，是较为可靠的治疗方法，值得推广。

[关键词] 切口疝;Bassini术式;无张力疝修补术

[中图分类号] R656? ? ? ? ? [文献标识码] A? ? ? ? ? [文章编号] 1674-0742（2019）08（c）-0025-03

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of tension-free hernia repair in the treatment of elderly patients with incisional hernia. Methods Eighty-six patients with elderly abdominal wall incisional hernia received from this hospital were conveniently selected from July 2016 to July 2017. The enrolled patients were randomly divided into the control group （n=43， traditional surgical treatment） and the observation group （n=43， tension-free hernia repair）， and the relevant indicators were observed. Results The operation time （53.61±12.22） min， hospitalization time （6.12±0.25） d， and postoperative gastrointestinal function recovery time （1.42±0.12） d were significantly shorter in the observation group than in the control group，the difference was statistically significant（t=-4.35， -40.01， -16.34， P<0.05）， the postoperative pain score （4.12±0.75）points was significantly lower than that of the control group，the difference was statistically significant（t=-6.04， P<0.05）. The recurrence rate of the observation group was 4.7% after 1 year，the difference was statistically significant（χ2=5.02， P<0.05）， the complication rate was 9.3% compared with the control group，the difference was statistically significant（χ2=9.22， P<0.05）. Conclusion Sublay tension-free repair in elderly patients with abdominal wall incision has low recurrence rate and less postoperative complications. It is a reliable treatment method and worthy of promotion.

[Key words] Incisional hernia; Bassini surgery; Tension-free hernia repair

腹壁切口疝在臨床上的发生率5%～10%，是腹部手术的远期并发症之一[1]。因其无自愈可能，若任其发展，会逐渐增大发展为巨大切口疝，对患者的生命健康形成威胁，并影响患者的工作与生活。故需要及时进行手术治疗。传统有张力修补复发率较高，使其临床应用受到限制。该研究中通过对2016年7月—2017年7月期间该院接收的86例老年腹壁切口疝患者临床资料进行回顾性分析，探讨无张力疝修补术用于治疗老年切口疝患者的疗效，现报道如下。

1? 资料与方法

1.1? 一般资料

方便选取86例该院接收的老年腹壁切口疝患者，将入选者随机分为对照组（n=43，采取传统手术治疗）与观察组（n=43，采取无张力疝修补术）。该研究中均经医院伦理委员会批准，患者均知情同意。观察组中，女20例，男23例，年龄62～86岁，平均（75.6±2.2）岁，体重指数（26.8±5.3）kg/m2，前次手术距切口疝发生4个月～10年，平均（9.8±1.5）个月，切口情况：正中切口16例，麦氏切口3例，经腹直肌切口24例;切口疝分类：小切口疝4例，大切口疝15例，中切口疝15例，巨大切口疝9例;复发切口疝4例，初次切口疝39例;既往史：高血压病14例，糖尿病3例，慢性肺疾病4例，高脂血症2例，冠心20例;对照组中，女19例，男24例，年龄63～85岁，平均（75.8±2.1）岁，体重指数（26.6±4.8）kg/m2，前次手术距切口疝发生5个月～9年，平均（10.2± 1.6）个月，切口情况：正中切口15例，麦氏切口4例，经腹直肌切口24例;切口疝分类：小切口疝3例，大切口疝14例，中切口疝14例，巨大切口疝12例;复发切口疝5例，初次切口疝38例;既往史：高血压病13例，糖尿病4例，慢性肺疾病3例，高脂血症2例，冠心病21例。在年龄、性别、体重指数等资料上，两组老年腹壁切口疝患者比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2? 方法

观察组：气管插管麻醉后，患者取平卧位，取梭形切口，将多余皮肤、皮下组织及原手术疤痕切除，分层切开直达腹直肌前鞘，使疝囊及疝环部显露，将疝囊颈部切开，沿腹壁缺损周围分离5 cm以上。选择合适的聚丙烯网片。若腹膜缺损不大，腹腔能顺利关闭，则于腹膜前、腹壁肌后处将网片平铺，使其超出缺损边缘3～5 cm，将网片四周与肌鞘用1-0 Prolene缝线固定。针间距0.5～1.0 cm，进针点距补片边缘1.0～1.5 cm。彻底止血，放置引流管，对皮下组织及皮肤进行间断缝合，若腹膜缺损较大，不能顺利关闭腹腔，则以大网膜填补缺损。如无大网膜覆盖，选用Composix补片或聚四氟乙烯补片，重复上述步骤完成手术。对照组采取常规Bassini术式治疗，患者均采取全身麻醉或硬膜外麻醉，取仰卧位，进行常规手术操作。患者术后使用抗生素2～3 d，伤口红肿或体温持续升高者，可适当延长抗生素使用时间;术后24 h给予心电监护，对患者的生命体征密切观察，对于大或巨大切口疝患者严格控制补液量或输液速度，延长监护时间，必要时可进入ICU监护。术后鼓励患者主动咳嗽排痰，胃管于24 h内予以拔除;对于合并糖尿病患者要严格控制血糖;术后3～5 d将引流管拔除，创面大、引流物多，可将拔管时间适当延长;术后2周用腹带加压束扎，并持续使用3～6个月;术后2～3 d可下地行走，术后3～6个月禁止重体力劳动和剧烈活动。

1.3? 观察指标

观察两组患者的手术时间、术后肠功能恢复时间、住院时间、术后疼痛及术后1年的复发率、并发症发生情况。术后疼痛采用视觉模拟评分（VAS）对疼痛程度进行评定，分值范围0～10分，分值与疼痛程度呈正相关[1]。

1.4? 统计方法

采用SPSS 18.0统计学软件分析及处理数据，以百分比（%）表示计数资料，组间比较以χ2检验，以（x±s）表示计量资料，组间比较以t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2? 结果

2.1? 手术相关指标对比

观察组手术时间、住院时间、术后胃肠功能恢复时间均较对照组明显要短，差异有统计学意义（P<0.05），术后疼痛评分明显要低，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2? 相关并发症及复发率对比

观察组术后1年复发率较对照组明显要低，差异有统计学意义（P<0.05），并发症明显要少，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3? 讨论

切口疝在临床上较为常见，随着年龄增长腹壁肌肉薄弱而强度下降、多伴有基础合并症可使腹腔内压力升高、腹壁手术切口愈合慢并容易感染，从而导致老年人切口疝发生率较高[2]。传统的手术方法Bassini术式治疗，张力大，改变正常解剖结构，术后卧床时间长、患者牵拉不适、易并发心脑血管意外、肺部感染等并发症，尤其是高龄患者容易发生，且具有较高的复发率。美国Licht-entein于1989年提出无张力修补的概念，之后该理念便迅速风靡全球。目前无张力切口疝修补术有腹腔镜与开放手术两种，开放手术可适用于所有腹壁切口疝，而腹腔镜切口疝具有严格的手术适应证，尤其是当腹腔内有较严重或广泛粘连，或腹壁缺损>10 cm时，则不宜采取腹腔镜手术[3-4]。另外，腹腔镜疝修补手术，存在补片价格高、学习曲线长、手术技术要求高等问题。因此，目前开腹无张力切口疝修补术的应用更为广泛。

目前开放式腹壁切口疝修补术补片放入方式有3种，即腹内放置补片修补法（IPOM技术）、及肌后修补法（Sublay法）、肌前置补片修补（Onlay修补法），其中Sublay法在临床上最为常见。Sublay法被认为是切口疝较为理想的术式，补片位于腹直肌后，其能在腹内压作用下紧贴于肌肉深面，使肌肉与其整合，修补牢固，既符合生物力学原理，同时腹腔内脏器又能避免与补片接触，对腹腔内脏器影响小，能大大降低肠梗阻、肠粘连等并发症的发生[5]。另外腹内压对补片的作用因补片前腹壁肌肉的收缩而有所减弱或被抵消，有效防止复发，研究报道显示[6]，Sublay法复发率在10%以下或更低。同时该方法对于腹腔污染，而腹壁缺损又需用补片修补的患者仍可适用。钟诚等[7]主张巨大腹壁切口疝可采用肌后修补法。由于采取聚丙烯补片，Sublay法术中对疝囊的关闭要完全，以减少术后肠瘘及肠粘连的发生，对于缺损较多腹腔关闭困难时，可在肠管表面覆盖大网膜，减少肠管与补片的摩擦与粘连，有效防止术后肠瘘等并发症的发生。在对疝囊进行游离时，要适当保留，以便腹膜能完全关闭，避免补片与腹腔内脏器接触造成粘连甚至发生肠瘘。该组中与1例患者在术后3个月出现肠梗阻，手术发现肠管与补片粘连，原因可能是在行疝修补术时，因缺损较大，未能完全关闭腹膜所致。因而，若缺损过大无法完全关闭腹膜时，应予以防粘连复合补片。还需注意，术中应严格无菌操作，尽量不用丝线结扎，可使用电凝止血，防止线头等异物导致术后瘘道和术后感染形成。

该研究中结果显示，观察组手术时间、住院时间、术后胃肠功能恢复时间均较对照组明显要短（P<0.05），术后疼痛评分较对照组明显要低（P<0.05），提示，Sublay无张力修补手术手术时间短，术后恢复快，疼痛反应轻，原因可能是对腹腔内組织脏器的干扰小，因而术后疼痛轻，术后恢复更快。同时，该研究中结果显示，观察组术后复发率为4.7%，与文献报道的腹壁切口疝以Sublay无张力修补术治疗术后复发率5.1%基本一致[8]，且该研究中较对照组明显要低（P<0.05），并发症较对照组明显要少（P<0.05），提示，Sublay技术术后复发率低，并发症少，这与文献报道的结果一致[9]。对于疝的复发，主要原有有切口感染、疝环口大小、肥胖（BMI>35 kg/m2）、糖尿病、吸烟史、前列腺疾病、慢性阻塞性肺疾病等。巨大切口疝一般复发率较高，近年来随着手术技术的成熟，其复发率有所降低。该研究中，观察组术后共有2例复发，其中1例患者BMI为25.7 kg/m2，疝环口直径9 cm，合并有高血压，另一位患者BMI为29.2 kg/m2，疝环口直径17 cm，合并有糖尿病、肺气肿、高血压疾病，复发后，要求患者常规带腹带并减肥，对于合并症给予积极治疗，1年后再次入院接受无张力疝修补手术，术前充分术前准备，术后恢复良好。该研究中复发率为4.7%，低于相关的报道[10]，这可能是随访时间较短或术前准备较充分、样本量较少有关，该次复发疝患者1例属于巨大疝，1例接近大型疝，均属于复发高危人群。目前治疗巨大切口疝合并肥胖仍具有难度，需要进一步进行研究。

综上所述，老年腹壁切口疝采取Sublay无张力修补术，复发率低，术后并发症少，是较为可靠的治疗方法，值得推广。

[参考文献]

[1]? 梁峰，李飞，聂双发，等.疝环充填与下腹正中切口腹膜前间隙无张力疝修补术的对比[J].实用医学杂志，2017，33（21）：3597-3601.

[2]? 辜树勇，沈映玲，郑宗珩，等.TEP与开放式无张力疝修补术用于成人腹股沟疝的疗效对比分析[J].中国现代普通外科进展，2015，18（6）：481-483.

[3]? 张洁森，翁国爱，陆新烈，等.平片无张力疝修补术联合中药治疗中老年腹股沟疝的临床效果[J].中国生化药物杂志，2017（4）：140-142.

[4]? 宋斌，刘栋，刘思达，等.采用生物补片进行腹腔镜与开腹无张力疝修补术治疗腹股沟嵌顿疝的疗效对比[J].中华胃肠外科杂志，2015，18（11）：1088-1091.

[5]? 梁峰，张玮，李飞，等.疝环充填式无张力疝修补术治疗腹股沟疝疗效及对患者微环境相关指标的影响[J].实用医学杂志，2018，34（6）：974-977.

[6]? 苏红军，戴圣海.传统疝修补术和充填式无张力疝修补术治疗腹股沟疝疗效比较研究[J].临床军医杂志，2017，45（12）：1305-1307.

[7]? 钟诚，汪宏.双腹腔镜全腹膜外无张力疝修补术治疗腹股沟疝的临床应用[J].中国微创外科杂志，2017，17（6）：524-526.

[8]? 杨世炜，王永，伍兵，等.无张力疝修补术治疗腹股沟疝合并腹腔积液的临床疗效[J].中华消化外科杂志，2017，16（9）：911-914.

[9]? 王崇林.不同方式无张力疝修补术治疗腹股沟疝疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2014，23（1）：65-67.

[10]? 李乐，李鑫，李洪涛，等.无张力疝修补术治疗腹股沟嵌顿疝的体会[J].中国微创外科杂志，2018，18（1）：86-88.

（收稿日期：2019-05-28）

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