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两种术式对急性胃穿孔患者胃肠功能、复发Visick分级及营养状态的影响比较

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陈学寨

[摘要] 目的比较单纯修补术与胃大部分切除术对急性胃穿孔患者胃肠功能、复发Visick分级及营养状态的影响。方法 2015年1月—2017年1月间方便选取该院68例急性胃穿孔患者中38例行腹腔镜修补术，纳入修补术组，30例行胃大部切除术，纳入胃大部分切除组。比较两组术前、术后7 d胃肠激素[胃泌素（GAS）、胆囊收缩素（CCK）]、营养状态指标[血红蛋白（Hb）、血浆白蛋白（Alb）、转铁蛋白（TRF）、总蛋白（TP）]、复发Visick分级。结果腹腔镜修补术组术后7 dGAS、CCK、Hb、Alb、TRF、TP均较胃大部切除切除组更高[（82.25±4.01）μmol/L vs （74.34±4.28）μmol/L、（12.32±1.13）pg/mL vs（9.83±1.15）pg/mL、（116.57±9.89）g/L vs（109.03±9.77）g/L、（73.21±4.78）g/L vs（69.01±5.21）g/L、（2.59±0.32）g/L vs（2.31±0.36）g/L、（41.45±2.82）g/L vs（32.67±2.79）g/L]，差异有统计学意义（t=7.840、8.952、3.138、3.458、3.390、12.808，P<0.05）;两组术后Visick分级差异无统计学意义（χ2=4.725，P=0.193）。结论单纯修补术治疗急性胃穿孔较胃大部分切除术创伤小，术后胃肠功能恢复快。

[关键词] 修补术;胃大部分切除术;急性胃穿孔;胃肠功能;营养状态

[中图分类号] R5? ? ? ? ? [文献标识码] A? ? ? ? ? [文章编号] 1674-0742（2019）11（b）-0025-03

[Abstract] Objective To compare the effects of simple repair and major gastric resection on gastrointestinal function， Visick grading and nutritional status in patients with acute gastric perforation. Methods From January 2015 to January 2017， convenient selected 38 cases of 68 patients with acute gastric perforation in the hospital underwent laparoscopic repair， which was included in the repair group， and 30 cases underwent subtotal gastrectomy， which was included in the majority gastric resection group. Gastrointestinal hormones [gastrin （GAS）， cholecystokinin （CCK）]， nutritional status indicators [hemoglobin （Hb）， plasma albumin （Alb）， transferrin （TRF）， total protein （TP）] and recurrence Visick grading were compared between the two groups on preoperative and postoperative 7 d. Results The levels of GAS， CCK， Hb， Alb， TRF and TP were higher in the laparoscopic repair group than in the subgastric resection group [（82.25±4.01）μmol/L vs （74.34±4.28）μmol/L，（12.32±1.13）pg/mL vs （9.83±1.15）pg/mL，（116.57±9.89）g/L vs （109.03±9.77） g/L，（73.21±4.78）g/L vs （69.01±5.21） g/L，（2.59±0.32）g/L vs （2.31±0.36） g/L，（41.45±2.82）g/L vs （32.67±2.79） g/L]， the difference was statistically significant （t=7.840， 8.952， 3.138， 3.458， 3.390， 12.808， P<0.05）; There was no statistically significant difference in post-Visick grading （χ2=4.725， P=0.193）. Conclusion Simple repair for acute gastric perforation is less traumatic than most gastric resection， and postoperative gastrointestinal function recovery is fast.

[Key words] Repair; Major gastric resection; Acute gastric perforation; Gastrointestinal function; Nutritional status

急性胃穿孔是胃潰疡最常见的并发症，患者发病时通常腹痛剧烈，伴随恶心呕吐等症状甚至引发休克[1]。手术后禁食禁水、卧床可对胃肠功能、营养状态产生影响，该研究纳入2015年1月—2017年1月该院收治的68例患者为研究对象，比较单纯修补术与胃大部分切除术后，患者胃肠激素、营养状态与复发情况，报道如下。

1? 资料与方法

1.1? 一般资料

1.1.1? 研究对象? 方便选取并回顾该院68例急性胃穿孔患者，38例行腹腔镜修补术，纳入修补术组，30例行胃大部切除术，纳入胃大部分切除组。其中修补术组男20例，女18例;年龄44～52岁，平均（47.45±3.63）岁;前壁穿孔26例、侧壁穿孔12例。胃大部切除组男16例，女14例;年龄43～53岁，平均（47.72±4.25）岁;前壁穿孔19例，侧壁穿孔11例。两组基本临床资料差异无统计学意义（P>0.05），均衡可比。

1.1.2? 纳入标准? 确诊为急性胃穿孔;无严重的凝血功能异常;病例资料完整。

1.1.3? 排除标准? 不耐受手术;合并严重的心肝肾功能异常、恶性肿瘤、血液系统疾病。

1.2? 手术方法

1.2.1? 修补术组? 行腹腔镜下单纯修补术。气管内插管麻醉，取仰卧位;建立二氧化碳人工气腹，并使压力维持在13～15 mmHg;将鞘管经脐部置入，采用腹腔镜探查病灶部位及其周围情况，仔细清理腹腔中脓液，并吸取出胃液;根据穿孔直径，在与穿孔边缘相距5～8 mm处进行全层间断缝合;将穿孔采用大网膜覆盖修补后，彻底清理腹腔中的渗液，置入引流管;术后予以常规治疗，包括禁食、肠外营养支持、抑酸、胃肠减压、抗生素等。

1.2.2? 胃大部切除组? 行胃大部切除术。气管插管全麻后，取仰卧位;在右上腹直肌处作切口，对病灶及周围情况进行探查;对腹腔内渗液以及穿孔病灶周围的食物残渣进行仔细清理;结合患者病灶情况，确定位置后，行胃组织远端部分切除;行胃十二指肠吻合，缝合切口;术后常规治疗同修补术组。

1.3? 指标检测方法

酶联免疫吸附试验检测患者胃泌素（GAS）、胆囊收缩素（CCK）水平;记录两组血红蛋白（Hb）、血浆白蛋白（Alb）、转铁蛋白（TRF）、总蛋白（TP）水平。

1.4? 术后复发Visick分级

Visick I级：术后恢复良好，无显著症状;II级：术后偶有腹泻、腹胀等轻微症状，调整饮食后可控制，日常生活不受影响;III级：术后有轻或中度反流性胃炎症状，经药物治疗后可正常生活;IV级：溃疡复发或有明显并发症，无法正常生活[2]。

1.5? 观察指标

观察比较两组术前、术后7 d胃肠激素（GAS、CCK）、营养状态指标（Hb、Alb、TRF、TP）水平，以及术后2年复发Visick分级。

1.6? 统计方法

采用SPSS 17.0统计学软件分析数据，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，用t检验，计数资料以[n（% ）]表示，用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2? 结果

2.1? GAS、CCK比较

两组术后7 dGAS、CCK水平均较术前升高，且修补术组改善更显著，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2? 营养状态

两组患者术后7 d Hb、Alb、TRF、TP均较术前升高，且修补术组改善更显著（P<0.05），见表2。

2.3? 两组患者复发Visick分级比较

两组患者术后2年内复发Visick分级差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

3? 讨论

胃大部切除术与修补术是治疗胃穿孔的常用术式，随着微创外科的发展，腹腔镜下单纯修补术逐渐应用于急性胃穿孔的治疗。

胃大部切除术可完全切除病灶，复发率低，尤其对于症状严重者，伴随幽门阻塞或穿孔发生时间较长的患者而言更为适用[3]，但手术操作较为复杂，创伤较大，因此术后恢复时间漫长。单纯修补术具有操作简单，手术创伤小的优势。该研究结果显示，单纯修补术后患者肛门排气时间与肠鸣音恢复时间明显更短，提示单纯修补术相比胃大部切除术创伤更小，患者术后短期内营养状态恢复更佳，且修补术组术后7 d Hb、Alb、TRF、TP分别为（116.57±9.89）g/L、（73.21±4.78）g/L、（2.59±0.32）g/L、（41.45±2.82）g/L，明显高于胃大部切除组的（109.03±9.77）g/L、（69.01±5.21）g/L、（2.31±0.36）g/L、（32.67±2.79）g/L，这是由于腹腔镜下的修补术避免了开腹切口，且术中对腹腔的冲洗更为充分，可降低腹腔感染的风险，同时减少对腹腔黏膜的刺激，避免腹腔黏连[4]，因此在手术创伤、术后恢复等方面相比胃大部切除术有明显优势。

另外该研究结果显示，单纯修补术组术后GAS分别为（82.25±4.01）μmol/L，明显高于胃大部切除术组的（74.34±4.28）μmol/L。黄树民[5]的报道中，接受单纯修补术的患者术后血清GAS水平为（74.34±4.28）ng/L，明显大于接受胃大部切除术者（20.28±2.56）ng/L，与该研究吻合。胃肠激素水平可有效反应患者的胃肠道功能状态，评估患者胃肠功能受创程度或恢复情况。其中GAS是具有胃肠运动调节功能的兴奋性胃腸肽，对胃蛋白酶以及胃酸的分泌具有一定的促进作用;CCK是一种外周功能较为广泛的多肽激素，可促进胆汁以及胃酸的分泌，同时抑制回肠对水和钠的吸收，也可作为饱感因素发挥调节摄食的作用[6]。提示腹腔镜修补术后患者胃肠激素改善更为显著。另外，该研究对患者术后随访2年并对比两组复发Visick分级，发现两组差异无统计学意义。但有研究显示，单纯修补术术后复发率高于胃大部切除术，也即单纯修补术存在远期溃疡复发率高的问题，无法从根本上治愈[7];另有研究指出，胃大部切除后常存在胃肠碱性反流，细菌过度繁殖等问题，对胃黏膜造成持续性破坏，因而术后10～20年内存在发生残胃癌的风险[8]。该研究认为，两种手术各有其优劣势与适应证，对于无法耐受大手术的患者主张行修补术，但建议术后结合抗酸等治疗，以降低术后复发率;对于多处穿孔或穿孔较大者，主张行胃大部切除术，术后建议定期体检，以提高远期并发症的早期发现率。

综上所述，腹腔镜下的单纯修补术治疗急性胃穿孔较胃大部切除术创伤小，胃肠功能与营养状态恢复快，但临床工作中需结合患者的实际情况选择合适的手术方式。

[参考文献]

[1]? 高建军，张国雷，龙士兵，等. 急性胃穿孔单纯修补术及胃大切手术治疗的临床研究[J]. 湖南师范大学学报：医学版，2015，12（4）：127-129

[2]? 黄志敏，尹鹤松. 腹腔镜修补术与胃大部分切除治疗急性胃穿孔的效果比较[J]. 现代医学，2017，45（6）：849-851.

[3]? 王群先，纪珍花.腹腔镜胃穿孔修补术患者胃肠功能状态及炎性应激状态变化观察[J].实用临床医药杂志， 2017， 21（24）：149.

[4]? 文海强.单纯修补术与胃大部分切除术治疗急性胃穿孔疗效比较[J].现代中西医结合杂志， 2014，21（25）：2806-2807.

[5]? 黄树民.腹腔镜修补术与开腹修补术治疗胃穿孔术后胃肠动力恢复情况对比研究[J].临床和实验医学杂志，2016，15（24）：2467-2469.

[6]? 黄进，刘晓翔. 胃穿孔微创术式与传统开放性修补术对患者胃肠动力的影响研究[J].河北医学，2016，22（1）：40-43.

[7]? 陈宇开.腹腔镜胃穿孔修补术对患者胃电参数及血清消化功能相关指标的影响[J].海南医学院学报，2014，20（9）：1225-1227.

[8]? 戴继平.单纯胃穿孔修补术在胃穿孔患者中的应用效果[J]. 实用临床医药杂志， 2015， 19（24）：85-86.

（收稿日期：2019-08-17）

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