| 标题 | 安宁疗护从业护士核心能力提升的管理工作探讨 |
| 范文 | 潘文 洪芬芬 龚戬芳 郑舟军 庄黛娜 摘要：近年来，我国终末期患者的照护负担日益加重，使得整个社会对安宁疗护的需求日益增长。护理人员作为安宁疗护团队中，与患者及家属接触最为密切的专业人员，却存在安宁疗护知识和照护能力的缺乏。因此，护理人员安宁疗护能力和素养的提升，逐渐受到护理管理者的重视。三维立体培训法从安宁疗护从业护士的职责入手，通过合作学习、探究学习和理论学习等方式对护理人员进行培训，以提高其核心能力，为构建安宁疗护服务体系，提高照护质量具有重要的应用价值。 关键词：安宁疗护;护理人员;核心能力;三维立体培训法 中图分类号：R47 文献标识码：A 随着城市化的推进和人口老龄化的加剧，2020年我国将有13%以上的人口达到65岁及以上;癌症、心血管疾病等慢性病患病率目前呈明显上升趋势，确诊患者达2.6亿人，慢性疾病所致死亡已经占到我国总死亡的85%，从而使我国终末期患者的照护负担日益加重。同时由于医学模式的发展和社会的进步，终末期患者的医学照护从以治愈疾病为首要目的，逐渐转变为以控制症状、提高生活质量为目标的照护模式，它更加关注患者的生活质量和死亡质量。安宁疗护正是实现这种目标的照护模式，目前整个国内社会对安宁疗护的需求日益增长。 安宁疗护是以临终患者和家属为中心的多学科团队协作的照护实践，包括疼痛及其他不适症状控制、舒适照护、心理精神支持和社会支持等内容。国内调查发现，我国临终患者的症状控制状况较差，96%的患者有至少一个困扰症状，80%的患者有2个及以上困扰症状。但有资料显示，临终患者医疗照护存在过度治疗、无效治疗等现象，安宁疗护严重给予不足。同时由于疾病、治疗、家庭等各因素的影响，患者对生活，甚至对生命失去掌控，逐渐丧失信心，在精神、信仰等方面具有更大的需求。因此进一步完善适合我国国情的安宁疗护服务体系，增强安宁疗护的服务能力已刻不容缓。护理人员作为安宁疗护团队中与患者及家属接触最为密切的专业人员，其核心能力将直接影响到安宁疗护的过程质量和终末质量。 1护理人员在安宁疗护中的作用 1.1护理人员在安宁疗护中的作用 护理人员是安宁疗护的主要实施者，其职责主要包括对患者资料的评估、健康教育的实施、主要安宁疗护措施的实施、团队的协调和科学研究。其中，高水平的评估能力可以帮助护理人员为患者制定更有针对性的高效护理干预，这也是医生制定诊疗计划的评判依据;有效的健康教育不仅可以改善患者的从医行为，而且可以减轻患者及家属由于缺乏对疾病、死亡的认知而引起的焦虑和恐惧心理;对患者疼痛等不适症状的护理、舒适护理、心理支持和人文关怀等，可以减轻患者的痛苦，帮助患者以平和的心态应对疾病、面对死亡，使其无痛苦地、平静地、有尊严地优逝;作为协调者，护士需要与团队其他成员针对患者的健康问题和需求进行联系、沟通、交流、咨询，并提出一定的建议，使照护过程有序进行，促进各项照护的连续性和紧密性;同时针对患者的健康问题和需求开展相关的研究，为患者及家属提供最佳的循证实践。因此，护理人员必须具备为终末期病人及家属提供专业的、高质量的照护护理知识、技能和态度，从而提高安寧疗护服务质量，完善安宁疗护服务体系的构建，进一步提高患者及家属的生活质量，减轻家庭和社会的照护负担。 1.2护理人员在实施安宁疗护中的现状 2017年国家卫生计生委印发了《安宁疗护实践指南（试行）》和《安宁疗护中心基本标准和管理规范（试行）》，首次为安宁疗护专科发展指明了方向。但是国内的安宁疗护起步较晚，需求较大，现状复杂，许多护理人员缺乏安宁疗护的相关知识和能力。这是护士从事安宁疗护实践的最大障碍之一，直接影响到安宁疗护的实施质量。同时，护理人员还存在疼痛管理意识薄弱，心理护理知识缺乏，受传统死亡观念束缚较多，社会支持明显不足等现象，导致护理人员照护能力不足以更好地进行安宁疗护实践。因此，护理人员的安宁疗护能力和素养的提升逐渐受到护理管理者的重视。 目前关于护士安宁疗护认知现状及其影响因素方面的报道较多，但是针对护士安宁疗护核心能力的干预性研究和效果评价并不多见，国内安宁疗护护士普遍缺少全面的、系统的培训，能力培养仍有较大欠缺。因此，本文旨在从安宁疗护从业护士的职责入手，分析护士核心能力的培养途径，为构建安宁疗护服务体系，提高照护质量从护理学角度提供一定的理论依据。 2培训与管理方法 为提高终末期患者及家属的生活质量和满意度，寻找一种更为专业的、系统全面的、适合我国国情的安宁疗护构建途径，根据国家《安宁疗护实践指南（试行）》《安宁疗护中心基本标准和管理规范（试行）》，以及国内护理人员安宁疗护能力的现状，对安宁疗护护理人员可以采用三维六步立体培训法，进行为期六个月的安宁疗护知识和技能的培训管理。 2.1成立培训小组 首先成立由护理部主任为组长，科室护士长为副组长，科室高年资骨干护士为组员的三维立体培训小组。小组主要负责检索安宁疗护相关文献，界定安宁疗护从业护士核心能力，并构建培养模式，制定考核办法。并且，聘请从事安宁疗护专业工作3年及以上，且曾接受过安宁疗护相关培训的护师或主管护师作为师资力量。 2.2明确培训内容 护士具备的核心能力内容取决于护士在护理工作中所扮演的角色、执业范围和工作本身的要求。因此培训小组必须结合安宁疗护工作特点、职责范围和照护目标，明确培训的内容构成，包括对患者资料的评估能力、健康教育能力（心理支持和人文关怀能力——死亡教育能力、哀伤辅导能力）、安宁疗护护理的实施能力（疼痛等症状护理能力、舒适护理能力）、协调能力和研究能力等五个模块的培训。 2.3建设安宁疗护理念 任何组织的成功都是由共同的价值观对员工的维系，因此在科室，必须首先确定安宁疗护团队的核心价值观，为整个团队指明方向。基于安宁疗护的宗旨，核心价值观可以考虑：团结、专业、人性、系统。目标：提高患者生存质量，提高优逝服务质量。强调在工作中，各成员团结协作，共同学习，不断提高自身的安宁疗护能力，为终末期患者提供更专业、更高效的连续照护服务。 在科室环境的建设、各种培训、各种会议等多种场合，不断强调团队的价值观，积极宣传，努力营造安宁疗护文化氛围，使其成为整个团队价值评价的标准，从而使团队成员充分认可，逐渐建立责任感与使命感，积极参加各种培训，不断学习，不断提高。 2.4制定培训保障机制 以安宁疗护的工作内容为基点，结合科会制度，根据本科室护士的核心能力水平，制定相关培训制度、计划安排表、干预措施及考评标准，以确保培训过程的顺利进行。尽可能对培训对象采用访谈法确定相关内容，例如培训内容、授课时间等，以提高内容的针对性和护士的依从性。 2.5确定培训方法 安宁疗护护理工作的科学性、技术性和实践性较强，涉及到的研究领域非常宽，对护士的应用能力要求也非常高。但由于护理人员的工作压力较大，任务繁重。因此，我们考虑结合护理工作和护士在安宁疗护中的角色 评估者、教育者、实施者、协调者和研究者等，通过合作学习、探究学习和理论学习的三维立体培训法加强护士安宁疗护的知识、态度和技能，提高其核心能力。培训小组在征求培训对象意见的前提下，制定每月一个主题模块的三维立体培训方式。 第一，合作学习。通过团队式床边查房、床旁训练、个案演练、团队技能比赛等方式，使护士与团队其他成员共享问题资源，将共性问题汇总、整理，最后共同制定最佳的解决方案。通过合作学习，相互学习，不断提高护士的协调能力和应用能力。一是团队式床边查房：每周一次的团队式床边查房，在各司其职的基础上，使护理人员较快地深入了解团队中包括临床医生、麻醉医生、心理咨询师、营养师等各成员对患者健康问题的分析、评估、干预，从而提高其对患者资料的评估能力、实践能力和协调能力;二是床旁训练：针对个别护理人员的护理技能弱项，鼓励其积极参与每周2-3次的床旁讲课或护理，由高年资护士进行现场分析、评价，并通过提问促进护士学习的主动性，加强沟通能力;三是个案演练：围绕培训计划的实施，选择近日安宁疗护需求最高或最薄弱的环节进行不定期的团队式演练。要求分工协调，根据工作内容，分角色进行;结束后，由培训小组成员进行点评，并进行总结归纳，汇总成文字材料，以提高护士的评估能力、实施、协调等能力，同时提高团队的凝聚力;四是团队技能比赛：以终末期患者常见的相关问题为比赛内容，定期组织团队进行小组式竞技。比赛前由培训小组将策划书提前上传至信息平台，及时解答相关事宜。比赛准备期积极组织科室护士训练，给予鼓励与指导。比赛中以照护对象的情境为背景，内容必须涉及到评估、护理知识及操作应用能力、组织协调能力、教育能力等等，这是对护士个人、团队服务质量的提升过程，也可以提高团队的凝聚力。 第二，探究学习。临终患者病情复杂，患者及家属的心理问题较多，护士通过探究学习，将不同的疑难案例作为探究材料，不断训练自己分析问题、解决问题的能力。探究学习形式多种，包括：一是案例讨论：团队遇到疑难、少见病例，在科会上不定期地进行疑难病例的讨论、分析及总结，将安宁疗护专科知识进一步拓展;另外在遇到失败案例，必须与全体成员进行学习性反思，将知识延伸，达到理论与实践的相互促进、相互提高;同时将情感加入讨论环节，安宁疗护的工作性质不同于其他护理工作，必须激发护士更多的责任感和使命感，进一步由心灵深处得到启发;二是导师制：采用一帶一或一带多的形式，由高年资安宁疗护护士带教低年资护士，对其职责要求的能力，包括科学研究等多方面的指导、训练和强化，以期在最短时间内，提高护士分析问题、解决问题的能力。 第三，理论学习。结合护士在安宁疗护中的职责，通过多媒体教学、网络平台教学、主题月学习等途径，设计安宁疗护中最新的、最优的，或本科室护理人员最欠缺的，有针对性的内容进行理论授课。集中力量解决安宁疗护工作中的新问题、疑难问题或重点问题，让护士及时、准确地掌握较新、较难的知识和技能，拓展视野;同时对自己掌握的知识和技能查漏补缺，提高学习热情，从而进一步强化患者及家属的满意度，提高其生活质量。一是主题月学习：根据终末期患者常见健康问题确立每月一次的培训主题。可以采用科会主题业务学习讲座或围绕本月主题，在科室信息平台上上传学习内容，以充分体现学习的灵活性，进一步提高护士学习的主动性;二是多媒体讲座或现场演示：对于安宁疗护的新知识、新技术，由培训小组的老师进行专题讲座或技术示范，有条件的可以进行远程网络教学，并鼓励护士积极提问或参与;三是远程教学等。 2.6评估培训效果 采用“注册护士核心能力量表”对护理人员在培训前、培训后进行测评，以评估其核心能力级别。注册护士核心能力量表（CIRN）包括临床护理（10个条目）、评判性思维/科研（8个条目）、法律伦理实践（8个条目）、人际关系（8个条目）、领导能力（9个条目）、专业发展（6个条目）及教育咨询（6个条目）等七个维度，共55个条目。每个条目采用Likert 5级评分法，0～4分分别表示完全没有能力、有一点能力、有一些能力、有足够的能力和很有能力。量表总分为0分～220分，总分越高表示核心能力越强。该量表总Cronbanch、Q系数为0.908，各维度的Cronbanch、Q系数为0.718-0.903，具有一定的信度。 评价标准：核心能力共分三个级别，其中平均分>3分或总分166分一220分者表示能力处于高水平;平均分在2分～3分或总分110分-165分者表示能力处于中等水平;平均分<2分或总分<110分者表示能力处于低水平。 3培训与管理质量的控制 一是对护理人员的三维立体培训。是以安宁疗护的具体工作内容为基点，使护理人员能够将能力的训练结合到自己的护理工作中，不断强化，从而进一步提高培训效果;二是培训计划是针对护士的核心能力水平而确定的，将能力的提升更加具体化、系统化，使目标具有可达性，从而提高护士参与的积极性三是培训方案的制定由培训小组与护理人员共同参与，兼顾到护士的时间、精力，以提高培训的针对性和护理人员的依从性。 安宁疗护从业护士核心能力，直接影响到终末期患者的生存质量和死亡质量，其护理功能的扩展和素质教育的推广，使护士核心能力越来越受到重视。但关于安宁疗护护士核心能力的干预性措施目前尚无针对性研究，因此本文通过护士在安宁疗护服务的职责入手，探讨三维六步立体培训法对安宁疗护从业护士职业素养和专业技能的培养与管理模式，以提高从业护士的整体素质，为构建安宁疗护服务体系，提高照护质量提供一定的理论价值。 |
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