《手术与非手术治疗急性跟腱断裂的对比研究》-理学论文，医学论文范文-论文范文参考-科学狗论文网

标题

手术与非手术治疗急性跟腱断裂的对比研究

范文

冯彦华　崔硬铁　周晓康　王诗波

[摘要] 目的探討手术与非手术治疗跟腱断裂的临床疗效。方法回顾分析解放军联勤保障部队第九〇四医院2011年1月～2017年10月分别采用手术和非手术治疗74例跟腱断裂患者临床资料。其中手术（非老年）组43例，男28例，女15例;非手术（老年）组31例，男18例，女13例。观察两组跟腱再断裂例数、高风险并发症（手术切口慢性窦道形成需再次手术、切口感染、下肢深静脉血栓形成甚至引起肺栓塞等）、低风险并发症（切口延迟愈合、肉芽肿形成、皮肤跟腱粘连、腓肠神经损伤）;回到原工作岗位时间及该时间视觉模拟疼痛（VAS）评分;末次随访踝关节活动受限例数;评定两组末次随访Arner-Lindholm疗效优良率。结果 74例患者均获随访，随访时间12～24个月，平均15个月。其中手术组2例、非手术组7例发生跟腱再次断裂（P=0.014）;手术组6例、非手术组0例发生高风险并发症（P=0.030）;手术组11例、非手术组6例发生低风险并发症（P=0.530）;但两组总体并发症比较，差异无统计学意义（P=0.064）;手术组平均7.7周、非手术组平均11.2周回到工作岗位（P=0.000）;该时间段两组VAS评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）;手术组7例、非手术组8例患者踝关节活动受限，但不影响患者日常生活（P=0.314）;两组末次随访Arner-Lindholm疗效评定优良率比较，差异无统计学意义（P=0.675）。结论手术治疗可以明显降低跟腱再断裂率，但同时也有出现高并发症的风险;手术治疗可以使患者早期回到工作岗位，故手术治疗比较适用对生活质量及运动要求较高的患者，但对于老年人及对日常活动要求较低的低运动量患者，非手术治疗同样可以获得较为满意的疗效，不失为一种较好的选择。

[关键词] 急性跟腱断裂; 手术治疗;保守治疗

[中图分类号] R687.2 ? ? ? ? ?[文献标识码] B ? ? ? ? ?[文章编号] 1673-9701（2020）30-0085-04

Comparative study on surgical and non-surgical treatment of acute Achilles tendon rupture

FENG Yanhua1 ? CUI Yingtie1 ? ZHOU Xiaokang1 ? WANG Shibo2

1.Department of Orthopedics， Hebei Children's Hospital， Shijiazhuang ? 050000， China; 2.Department of Orthopaedics，No. 904 Hospital of the PLA Joint Logistics Support Force， Wuxi ? 214044， China

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of surgical and non-surgical treatment of Achilles tendon rupture. Methods The clinical data of 74 patients with Achilles tendon rupture treated by surgical and non-surgical treatment from January 2011 to October 2017 in the No. 904 Hospital of the PLA Joint Logistics Support Force were retrospectively analyzed. Among them， the surgical（non-elderly） group had 43 cases including 28 males and 15 females; the non-surgical（elderly） group had 31 cases including 18 males and 13 females. Observation indicators consisted of the number of rerupture of the Achilles tendon， high-risk complications（reoperation for chronic sinus formation of surgical incision， incision infection， deep vein thrombosis of the lower extremity and even cause pulmonary embolism， etc.）， low-risk complications（delayed healing of the incision， granulation swelling， skin and Achilles tendon adhesion， sural nerve injury）; time to return to the original work position and the VAS（Visual Simulated Pain） score at that time; the number of patients with limited ankle movement at the last follow-up; Arner-Lindholm excellent and good rate assessment at the last follow-up of the two groups. Results All 74 patients were followed up for 12-24 months， with an average of 15 months. Among them， 2 cases in the operation group and 7 cases in the non-operation group had re-rupture of the Achilles tendon（P=0.014）; 6 cases in the operation group and 0 case in the non-operation group had high-risk complications（P=0.030）; 11 cases in the operation group and 6 patients in the non-operation group had low-risk complications（P=0.530）. But there was no statistically significant difference in the overall complications between the two groups（P=0.064）. It took 7.7 weeks in the operation group and 11.2 weeks in the non-operation group averagely to return to work（P=0.000）. The difference in VAS scores between the two groups was statistically significant（P<0.05）.7 patients in the surgery group and 8 patients in the non-surgery group had limited ankle movement， but did not affect the patients' daily life（P=0.314）. There was no statistically significant difference in the evaluation of the excellent and good rate of Lindholm efficacy evaluation（P=0.675）. Conclusion Surgical treatment can significantly reduce the rate of Achilles tendon rerupture， but at the same time it has a high risk of complications. Surgical treatment can return patients to work early，so it is more suitable for patients with higher quality of life and exercise. However， for the elderly and low physical activity patients with low requirements for daily activities， non-surgical treatment can also obtain more satisfactory results， which is a good choice.

[Key words] Acute achilles tendon rupture; Surgical treatment; Conservative treatment

急性跟腱断裂（Acute achilles tendon rupture，AATR）是一种常见的运动损伤，其中以闭合性跟腱断裂最为常见，近年来随着户外工作及体育锻炼机会的增加，其发病率明显上升，流行病学报道高达18/10万[1]。对于急性闭合性跟腱断裂的治疗，多数学者主张采用手术治疗，但术后易发生跟腱再次断裂、皮肤切口感染、切口延迟愈合等并发症[2]。本研究对解放军联勤保障部队第九〇四医院2011年1月～2017年10月分别采用手术与非手术治疗74例跟腱断裂患者临床资料做回顾性分析，并进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析解放军联勤保障部队第九〇四医院2011年1月～2017年10月分别采用手术与非手术治疗的74例跟腱断裂患者临床资料。纳入标准[3]：（1）新鲜闭合性跟腱断裂;（2）患者受伤前下肢活动正常;（3）随访时间≥12个月。排除标准[3]：（1）伴同侧跟腱断裂;（2）陈旧性跟腱断裂。共74例符合纳入标准，根据治疗方式不同分为手术组43例、非手术组31例。所有病例首先征得患者本人或家属知情同意，上报相关医学伦理委员会同意，并全部签署知情同意书。手术（非老年）组：男28例，女15例;年龄20～59岁，平均44岁;全部为单侧新鲜跟腱闭合性断裂，其中右足23例，左足20例。损伤原因：运动致伤18例，高处跳下或坠落11例，行走扭伤9例，楼梯踩空致伤4例，自发性跟腱断裂1例。伤后至手术时间为5 h～1周，平均4.5 d。

非手术（老年）组：男18例，女13例;年龄60～78岁，平均67岁;全部为单侧新鲜跟腱闭合性断裂，其中右足14例，左足17例。损伤原因：运动致伤13例，高处坠落8例，行走扭伤6例，楼梯踩空致伤2例，自发性跟腱断裂2例。

两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

手术组：在持续硬膜外或腰硬联合麻醉下，患者采用后侧俯卧位，均在止血带下操作，取跟腱内侧纵行切口，保护跟腱血运，踝关节跖屈后将两断端靠拢，骨科2号线“8”字编织缝合，再用3个“0”号线加强缝合断裂跟腱，最后石膏托将踝关节固定于屈膝跖屈15°～30°。术后第1天开始，每天进行小腿等长收缩练习，第2天开始可在床上练习患肢直腿抬高，并主动活动足趾关节;1周后可患肢扶拐不负重下床活动，4周后可将长腿石膏托缩短至膝关节;6周后可去除石膏托扶拐着地行走;9周后可开始练习全脚掌着地行走，并锻炼踝关节及小腿三头肌力量。

非手术组：首先在足跖屈位自远、近端挤压腓肠肌，理顺断端肌腱，患侧膝关节屈曲15°～30°，小腿屈伸肌群呈自然放松状态，过膝踝关节长石膏托固定。功能锻炼同手术组。

1.3 观察指标及评价标准

（1）比较两组治疗后并发症情况[3]：包括跟腱再断裂例数、高风险并发症（手术切口慢性窦道形成需再次手术、切口感染、下肢深静脉血栓形成甚至引起肺栓塞等）、低风险并发症（切口延迟愈合、肉芽肿形成、皮肤跟腱粘连、腓肠神经损伤）;（2）回到原工作岗位时间及该时间视觉模拟疼痛（VAS）评分[4]：其中0～3分为轻微疼痛，能忍受;4～6分为疼痛并影响睡眠，尚能忍受，需口服止痛药物;7～10分为较强烈的疼痛，疼痛剧烈或难受;（3）末次随访踝关节活动受限例数[5];（4）两组末次随访Arner-Lindholm疗效优良率评定[6]。优：患者无不适，行走正常，提踵有力，肌力无明显异常，小腿围度减小≤1 cm，背伸或跖屈角度减小≤5°。良：有轻度不适，行走稍有不正常，提踵稍无力，肌力较健侧减弱，小腿围度减小≤3 cm，背伸角度减小5°～10°，跖屈角度减小5°～15°。差：患者有明显不适，跛行，不能提踵，肌力明显减弱，小腿围度减小>3 cm，背伸角度减小>10°以上，跖屈角度减小>15°。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料组间比较采用行×列表资料的χ2检验;经检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访情况

两组患者主要通过门诊定期复查、信访及电话随访等方式进行，74例患者均获随访，随访时间12～24个月，中位15个月。

2.2 两组术后再断裂数、优良率及并发症比较

手術组2例、非手术组7例发生再断裂（P=0.014）;手术组6例发生高风险并发症，包括4例发生切口感染，2例切口慢性窦道形成（6例患者均再次行手术清创处理后痊愈，P=0.030），非手术组0例发生高风险并发症;手术组11例发生低风险并发症，包括5例发生切口延迟愈合，4例局部肉芽肿形成，1例皮肤跟腱粘连，1例腓肠神经损伤症状;非手术组6例低风险并发症，包括3例局部肉芽肿形成，3例发生皮肤跟腱粘连;但两组总体并发症发生率比较，差异无统计学意义（P=0.064）。见表1。

两组末次随访依据Arner-Lindholm疗效优良率比较，差异无统计学意义（P=0.675），其中手术组优30例;良10例。非手术组优21例;良7例。见表1。

2.3 两组术后返回工作时间、踝关节受限及VAS评分比较

两组回到原工作岗位时间及该时间段休息、日常行走及负重行走时三种状态下踝关节VAS评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

末次手术组7例、非手术组8发生踝关节活动受限，但该15例患者均无影响日常生活，且差异无统计学意义（P=0.314）。见表2。

3 討论

跟腱是人体最坚强的肌腱，是行走跳跃、奔跑的主要结构，也是最容易损伤的肌腱之一，跟腱在临近肌肉和附着点部分均有较好的血液供应，而跟腱附着点以上2～6 cm处血液供应较差，跟腱营养不良，致使该处容易发生断裂[7];另外近年来随着人们健康意识的增强，参加体育锻炼的人普遍上升，这也是其发生率呈上升趋势的原因之一[8]。跟腱断裂多是因突然外力所致，传统的观点是把跟腱再断裂作为判断后期康复的惟一指标，但随着对跟腱断裂研究的不断深入许多学者提出其治疗目的是恢复肌腱的完整性及坚韧性，保持其生理长度及小腿三头肌跖屈力量，恢复患者踝关节功能才是最重要的[9-14]。

3.1 手术与非手术治疗关键点

本研究中的手术组在行手术操作时注意到以下几点：（1）采用跟腱内侧纵行手术切口，这样可避免外侧切口带来的小腿后侧皮神经损伤，且可降低正后方直切口较高的皮肤坏死和切口感染发生率;（2）锐性切开至肌腱外膜，但不祛除腱膜周围的脂肪组织，可避免钝性剥离过程中造成的皮下营养血管网破坏和脂肪液化坏死，从而减少切口感染、皮肤坏死及跟腱皮肤粘连几率;（3）修复后保持踝关节跖屈15°～30°，且踝部前方石膏托固定，这样可保证跟腱应有的强度，但也避免了张力过大，从而不至于阻断断端血供，影响愈合。即便如此，但在后期随访中发现手术组仍有2例发生跟腱再断裂，17例出现并发症，经相关处理后均获得满意疗效。末次随访中其优良率为93.02%，大部分患者获得满意疗效。

非手术组在治疗过程中采用手法复位后在踝关节放松状态下前方石膏托固定。其除了能维持踝关节一定的轴向力以外，主要还可通过对跟腱断端进行复位，可通过对断端施加横向压力，使断端接近对合及促进愈合，起到对断端腱膜的保护作用、防止断端分离和有利于滑液传送对肌腱的愈合促进作用。

3.2 本研究结果

（1）在大于12个月随访时间中发现手术治疗可明显降低再断裂率，但是发生切口感染和切口慢性窦道形成高风险并发症发生率也明显增加;（2）在发生低风险并发症方面两组比较，差异无统计学意义，且总体来讲手术治疗和非手术治疗均是要面临后期并发症的预防;（3）手术治疗可以促使患者提前回到原工作岗位，但是该时间依据踝关节VAS评分显示手术组有明显疼痛感，且该时间段踝关节的力量恢复较差，虽可返回工作岗位，但是也要面临踝关节疼痛不适;（4）末次随访依据Arner-Lindholm疗效优良率评定发现两组无明显差异，即可以达到相似的功能恢复，虽然有部分患者踝关节活动受限，但总体来讲是不影响患者日常生活的，无需将其考虑在内;（5）年轻或运动量要求较大患者选择手术治疗，可在短时间内恢复日常生活;但对于老年人或运动量较小患者选择非手术治疗也可达到相似效果，既避免了手术创伤，也减轻了经济负担，不适为一种较为理想的选择。

跟腱断裂的治疗是一个长期的过程，不止是治疗方法的选择，还需考虑一些如患者的自身条件、恢复锻炼方法、并发症的影响等其他的因素。retnik等[15]在平均4年的随访中发现，67%（8/12）的患者发生再断裂，通过再次手术其临床疗效很好，但是有22%（2/9）发生深部感染，其踝关节无明显受限，再次手术治疗后其临床疗效并不佳，踝关节活动明显受限，功能恢复只达到35%。Patel等[16]认为深部感染多发生于老年患者。Glazebrook等[17]建议早期的踝关节活动受限无需特殊处理，在后期长时间的锻炼中可以恢复到正常水平。另外，对于大于50岁的患者因存在一些潜在的问题需要考虑（如高血压、糖尿病等），非手术治疗是一种很好的选择方法[18-19]。因此，建议跟腱断裂的治疗应该是个体化的选择，其他的并发症及相关的功能恢复在选择治疗方法前需慎重考虑。

综上所述，手术治疗急性跟腱断裂可以明显降低再断裂率，但是同样存在高并发症的缺点，功能恢复对于两组是没有明显区别的，手术治疗可以使患者早期回到工作岗位，故对于年轻及运动量较大的患者如果不考虑相关并发症的情况下可以选择手术治疗，但是对于老年人及运动量要求不是很大的患者来讲，非手术治疗不适为一种较好的选择。

[参考文献]

[1] Davisis，Ricehm，Wearingsc. Why forefoot striking in minimal shoes might positively change the course of running injuries[J]. J Sport Health Sci，2017，6（2）：154-161.

[2] Park SH，Lee HS，Young KW，et al. Treatment of acute achilles tendon rupture[J]. Clin Orthop Surg，2020，12（1）：1-8.

[3] Abueihh，Khaledm，Salehwr，et al. Flexorhallucislongustransferclinicalout-com ethroug hasingle ncision for chronic A-chillestendon rupture[J].Int Orthop，2018，42（11）：2699-2704.

[4] Xu HT，Lee CW，Li MY，et al.The shift in macrophages polarisation after tendon injury：A systematic review[J].J Orthop Translat，2019，24（21）：24-34.

[5] Koh D，Lim J，Chen JY，et al. Flexor halluci slongustran sfervers usturndown flapsau men-ted with flexor halluci slong ustansferinther epair ofchronic Achill estendonr upture[J]. Foot Ankle Surg，2019，25（2）：221-225.

[6] Maffulli N，Peretti GM. Treatment decisions for acute Achilles tendon ruptures[J]. Lancet，2020，395（10 222）：397-398.

[7] Koltsov JCB，Gribbin C，Ellis SJ，et al. Cost-effectiveness of operative versus non-operative management of acute achilles tendon ruptures[J]. HSS J，2020，16（1）：39-45.

[8] Belyea CM，Krul KP，Lause G，et al. The reliability of Kager's triangle in detecting acute achilles tendon ruptures[J]. Orthopedics，2020，43（2）：91-94.

[9] Manent A，López L，Coromina H，et al.Acute achilles tendon ruptures：Efficacy of conservative and surgical （percutaneous，open）treatment-A randomized，controlled，clinical trial[J]. J Foot Ankle Surg，2019，58（6）：1229-1234.

[10] Zheng X，Chen T，Huang Y，et al. Ultrasound-guided minimal traverse-cross technique repair for acute closed achilles tendonruptures[J]. Zhongguo Gushang，2019，32（8）：712-716.

[11] Pi Y，Hu Y，Jiao C，et al. Optimal Outcomes for acute avulsion fracture of the achilles tendon treated with the insertional reattachment technique：A case series of 31 cases with over 2 years of follow-up[J]. Am J Sports Med，2019，47（12）：2993-3001.

[12] Lu J，Liang X，Ma Q. Early functional rehabilitation for acute achilles tendon ruptures：An update Meta-analysis of randomized controlled trials[J]. J Foot Ankle Surg，2019， 58（5）：938-945.

[13] Ueno H，Suga T，Takao K，et al.Relationship between achilles tendon length and running performance inwell-trained male endurance runners[J].Scan J Med Sci Sport， 2017，5：1957-1965.

[14] Joseph MF，Histen K，Arntsen J，et al. Achilles tendon adaptation during transition to a minimalist running style[J].J Sport Rehabil，2017，26（2）：165-170.

[15] retnik A，Kosanovi?M，Koir R.Long-term results with the use of modified percutaneous repair of the ruptured achilles tendon under local anaesthesia （15-year analysis with 270 cases）[J]. J Foot Ankle Surg，2019，58（5）：828-836.

[16] Patel MS，Kadakia AR . Minimally invasive treatments of acute achilles tendon ruptures[J]. Foot Ankle Clin，2019， 24（3）：399-424.

[17] Glazebrook M，Rubinger D. Functional rehabilitation for nonsurgical treatment of acute achilles tendon rupture[J].Foot Ankle Clin，2019，24（3）：387-398.

[18] Park YH，Lim JW，Choi GW.Quantitative magnetic resonance imaging analysis of the common site of acute achilles tendon rupture：5 to 8 cm above the distal end of the calcaneal insertion[J]. Am J Sports Med，2019，47（10）：2374-2379.

[19] Histen K，Arntsen J，L'hereux L，et al.Achilles tendon properties of minimalist and traditionally shod runners[J].J Sport Rehabil，2017，26（2）：159-164.

（收稿日期：2020-03-02）

随便看

科学优质学术资源、百科知识分享平台，免费提供知识科普、生活经验分享、中外学术论文、各类范文、学术文献、教学资料、学术期刊、会议、报纸、杂志、工具书等各类资源检索、在线阅读和软件app下载服务。