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标题

放大窄带成像和血清学检测对萎缩性胃炎诊断的对比性评估

范文

刘晶晶崔静王颖

[摘要] 目的评估放大窄带成像（ME-NBI）内窥镜检查和血清胃蛋白酶原（PG）Ⅰ、PGⅡ、PGⅠ/PGⅡ比值（PGR）、胃泌素-17（G-17）和CA724检查在检测老年萎缩性胃炎中的诊断价值。方法选取2019年3—10月至郑州大学第二附属医院消化内科就诊的150例患者，同时行血清学及ME-NBI检查，收集相关病例的发病年龄、性别、血清学相关指标及ME-NBI内窥镜检查图像，将其胃黏膜图像和血清学标志物与组织学进行比较，并行相关分析。结果选取的150例患者，ME-NBI诊断萎缩性胃炎（CAG）的准确度为0.91（95%CI 0.87～0.96），灵敏度、特异度分别为0.94、0.88;血清学指标G-17、PGⅠ、PGR和CA724在阈值分别为4.05、71.44、9.93、3.38时，灵敏度分别为80.2%、54.3%、82.7%、60.3%，特异度分别为73.9%、92.8%、65.2%、65.2%。G-17、PGⅠ、PGR和CA724的AUC分别为0.819、0.783、0.790、0.642。PGⅠ、PGR二者联合诊断CAG的AUC为0.827，灵敏度、特异度分别为79.0%、73.9%。ME-NBI与PGⅠ、PGR及PGⅠ、PGR二者联合诊断准确率相比，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论尽管血清学指标对CAG有一定的诊断价值，但ME-NBI内窥镜检查在萎缩性胃炎诊断方面更准确。

[关键词] 放大窄带成像;胃蛋白酶原;胃泌素-17;CA724;萎缩性胃炎

[Abstract] Objective To evaluate the diagnostic value of magnifying endoscopy and narrow band imaging（ME-NBI） endoscopy and serum pepsinogen（PG） Ⅰ， PGⅡ， PGⅠ/PGⅡ ratio（PGR）， gastrin-17（G-17） and CA724 in detecting atrophic gastritis in the elderly. Methods A total of 150 patients admitted to the department of gastroenterology of the Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University from March to October 2019 were examined by serology and ME-NBI at the same time. The age， gender， serological indexes and ME-NBI endoscopy images of related cases were collected. The gastric mucosa images and serological markers were compared with histology， and the correlation analysis was carried out in parallel. Results The accuracy of ME-NBI in diagnosing chronic atrophic gastritis（CAG） was 0.91（95%CI 0.87-0.96）. Sensitivity and specificity were 0.94 and 0.88 respectively. When the serological indexes G-17， PGⅠ， PGR and CA724 had thresholds value of 4.05， 71.44， 9.93， 3.38， the sensitivity were 80.2%， 54.3%， 82.7%， 60.3%， and the specificity were 73.9%， 92.8%， 65.2%， 65.2%. The AUC of G-17， PGI， PGR and CA724 were 0.819， 0.783， 0.790， 0.642， respectively. The AUC of the combined diagnosis of CAG by PGⅠ and PGR was 0.827， and the sensitivity and specificity were 79.0% and 73.9%， respectively. Compared with ME-NBI， PGⅠ， PGR and combined diagnosis accuracy of PGⅠ， PGR， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Although serological indexes have certain diagnostic value for CAG， ME-NBI endoscopy is more accurate in the diagnosis of atrophic gastritis.

[Key words] Magnifying endoscopy and narrow band imaging; Pepsinogen; Gastrin-17; CA724; Atrophic gastritis

慢性萎缩性胃炎（Chronic atrophic gastritis，CAG）是发生在胃黏膜的一种慢性炎症，通常由幽门螺杆菌感染引起，从而导致特异性腺体细胞丢失、萎缩并被肠型表面和纤维组织替代[1]。CAG可能發展为肠上皮化生、不典型增生，最后发展为胃癌。胃癌是全球第五大最常见的恶性肿瘤[2]，死亡率较高，然而大部分的胃癌患者确诊时已经到中晚期，治疗效果差，为改善这一状况，在癌前进行检测和治疗尤为重要。有研究报道，CAG患者胃癌的发生率较高，被称为肠型胃癌的癌前病变[3]。早期确诊CAG并给予相关治疗可降低胃癌的发生率[4]。另有研究表明血清胃蛋白酶原（Pepsinogen，PG）、胃泌素-17（Gastrin-17，G-17）的水平对CAG及胃癌的诊断有重要的临床意义[5]。血清肿瘤标志物糖原抗原724（Glycogen antigen 724，CA724）是胃癌及癌前病变临床检测的重要指标，其升高也有一定的诊断价值，故血清学无创指标检测在萎缩性胃炎筛查中被广泛应用。放大窄带成像（Narrow-band imaging magnifying endoscopy，ME-NBI）是内镜下一种特殊的成像方式，对正常胃黏膜及CAG的诊出率较高，与血清学相比，NBI总体表现更好[6]。本研究旨在分析在老年患者中血清学无创指标及ME-NBI内镜对CAG的诊断价值，为CAG早期诊断提供一定的理论依据。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2019年3—10月至郑州大学第二附属医院消化内科就诊的150例患者，同时行血清学及ME-NBI检查，其中病理确诊CAG的患者为81例，其中男38例，女43例，平均年龄（67.96±5.05）岁;浅表性胃炎或正常胃黏膜的患者为69例，其中男32例，女37例，平均年龄（66.84±4.66）岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。研究对象纳入标准：因上腹部不适至我院消化内科就诊，同时自愿行血清学及ME-NBI检查的患者;无内镜检查禁忌证，不存在其他恶性疾病的患者[6]。排除标准[7]：1个月内服用抑酸剂、胃黏膜保护剂、非甾体抗炎药、抗生素、中药的患者;严重心肺功能不全的患者;严重肝肾功能不全的患者;有消化道溃疡、息肉、肿瘤、手术病史的患者;急性消化道出血、穿孔的患者;年龄大于80岁的患者。本研究所有患者及其家属知情且签署知情同意书，方案经郑州大学第二附属医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 萎缩性胃炎的诊断标准

ME-NBI内镜下诊断CAG的标准：表现为正常上皮下毛细血管袢消失，见类圆形或圆形胃小凹，汇集小静脉不规则排列或消失，肠化生患者內镜下可见淡蓝脊样（LBC）和/或白色不透明物质样（WOS）改变[8]。

病理学诊断CAG的标准参照2017年《中国慢性胃炎共识意见》中CAG病理诊断标准[9]。

1.3 检查方法

1.3.1 血清学检测? 采集患者空腹静脉血标本，2 h内分离得到血浆，应用酶联吸附测定（Enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）定量检测血清中PGⅠ、PGⅡ、G-17和CA724的水平，计算出PGR值。测定试剂盒产自北京世纪沃德生物科技有限公司，7600生化分析仪由日本日立公司提供，具体操作严格按照说明书进行，由郑州大学第二附属医院检验科完成检查。各指标正常参考范围：G-17为1～15 pmol/L，PGⅠ为70～165 μg/L，PGⅡ为3～15 μg/L，PGR为7～20，CA724为0～6.6 U/mL。

1.3.2 ME-NBI内镜检查? 患者准备：检查前一晚流质饮食，20：00后禁食水，检查前10 min内口服达克罗宁胶浆。检查设备：光学Olympus GIF-H 260 Z镜，放大倍数为80倍，主机采用具有窄带成像（NBI）功能的Olympus EVIS.260系统，显微镜采用Olympus CX31 UIS光学系统，使用ME-NBI模式进行检查并保存相关图像，标准单人操作。

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS23.0统计软件进行数据分析，计数资料以例数表示，组间比较采用卡方检验。呈正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，呈偏态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）[M（Q）]表示，组间采用Mann-Whitney U检验。血清学各指标对CAG的诊断价值用灵敏度、特异度、准确度及95%置信区间（CI）等表示，绘制受试者工作特征曲线（ROC曲线），选取最佳阈值（即灵敏度和特异度之和最大值所对应的值），采用ROC曲线下面积（AUC）分析各个指标对CAG的诊断效能。ME-NBI对CAG的诊断价值采用灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值评价。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1血清学结果

2.1.1 两组研究对象各项指标比较? 两组患者在血清学指标G-17、PGⅠ、PGR和CA724差异具有统计学意义（P<0.05），而PGⅡ差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.1.2 相关血清学指标对CAG的诊断价值? 血清学指标G-17、PGⅠ、PGR和CA724在阈值分别为4.05、71.44、9.93、3.38时，灵敏度分别为80.2%、54.3%、82.7%、60.3%，特异度分别为73.9%、92.8%、65.2%、65.2%。G-17、PGⅠ、PGR和CA724的AUC分别为0.819、0.783、0.790、0.642。PGⅠ、PGR二者联合诊断CAG的AUC为0.827，灵敏度、特异度分别为79.0%、73.9%。见表3。各指标ROC曲线见封三图2～3，显示PGⅠ、PGR联合对CAG具有较高的诊断价值。

2.2 ME-NBI结果

ME-NBI诊断CAG的准确性为0.91（95%CI 0.87～0.96），灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为0.94、0.88、0.91、0.92。ME-NBI诊断准确度为0.91（95%CI 0.87～0.96）与PGⅠ准确度0.78（95%CI 0.71～0.86）相比，差异有统计学意义（χ2=10.270，P=0.001，P<0.05），以及与PGR准确度0.79（95%CI 0.72～0.86）比较，差异有统计学意义（χ2=8.629，P=0.003，P<0.05），与PGⅠ、PGR二者联合诊断准确度为0.83（95%CI 0.76～0.89）相比，差异有统计学意义（χ2=4.981，P=0.026，P<0.05），见表4。

3讨论

在我国，胃癌发病率、死亡率较高，给人们带来较大的健康负担。肠型胃癌的发展过程是从正常胃黏膜发展为慢性胃炎、CAG、肠化生，然后发展为异型增生、胃癌[10]。据统计，CAG及肠化生具有较大的胃癌发生风险，而胃癌治疗效果及预后均差，因此，早期发现并治疗CAG及癌前病变意义重大。

血清学G-17、PGⅠ、PGⅡ、PGR和CA724作为诊断CAG的无创指标，近年来应用广泛。G-17是一种重要的胃肠激素，主要由胃窦部G细胞产生和分泌，可促进胃肠道的分泌功能，刺激壁细胞分泌胃酸和主细胞分泌胃蛋白酶原，亦可促进胃窦、胃体收缩，增加胃肠道的蠕动功能。有研究表明[11]，血清G-17的水平可反映胃黏膜萎缩的位置及程度，G-17检测结果明显低于正常范围时，胃癌（胃窦部）、CAG发生率较高。本研究结果发现CAG患者G-17水平较正常人明显降低，诊断的CAG的阈值为4.05，AUC为0.819，灵敏度、特异度分别为0.802、0.739，与上述研究结果基本一致。而Yuan[12]认为，萎缩的胃黏膜可导致次氯酸钠的产生，从而刺激胃窦分泌胃泌素，所以G-17水平升高对CAG的诊断意义较大。由于本研究中CAG患者胃萎缩部位绝大部分为胃窦部，导致大部分G细胞萎缩失去分泌功能，所以CAG患者G-17降低明显。G-17作为一种胃肠激素，可以作为诊断胃窦部萎缩的指标，然而它的分泌受多种因素调节，除外胃窦部萎缩，在其他萎缩性胃炎患者中，其值可以正常或增高，所以，G-17单一指标预测CAG存在差异性。

PG作为诊断CAG常用的血清学指标，即能预测胃黏膜萎缩部位，也能预测胃黏膜萎缩程度。它由泌酸腺的主细胞合成，根据其生化性质和免疫原性分为PGⅠ、PGⅡ两种类型。PG随着萎缩的发展，导致分泌细胞的减少，从而PG水平降低，CAG患者PGⅠ降低更明显。本研究结果提示PGⅠ诊断CAG的阈值为71.44，AUC为0.783（95%CI 0.711～0.855）;PGR诊断CAG的阈值为9.93，AUC为0.790（95%CI 0.719～0.862）。Dinis等[13]认为，胃蛋白酶原Ⅰ小于70 μg/L和（或）胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ比率低于3可能表示中度至重度萎缩。本研究结果与Dinis Ribeiro M等研究结果存在差异，可能与样本数量、地区差异、个体差异以及检验设备等因素有关，但仍具有一定的参考意义。PGⅡ在本研究中对CAG诊断无统计学意义（P>0.05）。

CA724作为胃肠道肿瘤的标记物，在胃癌及癌前病变的筛查中具有一定价值[14]。虽然本研究中CA724在CAG诊断中准确度、敏感度、特异度不高，但在CAG及癌前病變筛查中有相应的参考意义，可联合G-17、PG等作为CAG及胃癌的初筛指标。

虽然血清学相关无创指标有助于CAG的诊断，但内镜下ME-NBI检查对正常胃黏膜、CAG及癌前病变等具有更大的诊断价值。高清晰度放大的白光内窥镜检查（WLE-Z）可以详细评估黏膜凹坑和血管的形态，将图像放大100倍以上，分辨率小于7.9 mm[15]。窄带成像（NBI）的主要原理是由于血管内血红蛋白对光的吸收，导致胃黏膜的血管模式发生变化，依靠特定波长的光在黏膜和血管结构之间产生更清晰的对比度，从而增强胃黏膜及血管的细节观察，使得NBI可以较准确的预测组织学诊断[16]。本研究中ME-NBI诊断的准确度为0.91（95%CI 0.87～0.96），灵敏度、特异度分别为0.94、0.88，其诊断准确度均高于PGⅠ、PGR以及两者联合准确度，差异有统计学意义（P<0.05）;其灵敏度及准确度也明显高于血清学相关指标。上述结果表明，血清学单一指标或联合指标检测虽然有助于CAG的诊断，但不能代替内窥镜检查，而ME-NBI检查在CAG诊断中具有较高的灵敏度、特异度及准确度，总体价值更大，与White等[6]研究结果基本一致。所以，在临床工作中，内镜下ME-NBI在CAG的诊断中优于血清学检测。血清学检测具有无创、便宜、易行等优点，已逐渐成为CAG及胃癌等广泛筛查的项目，如果患者G-17、PGⅠ、PGR低于以上临界值或CA724高于临界值，提示胃黏膜发生萎缩等病变，PGⅠ、PGR都低于正常临界值，CAG发生可能性较大，这为临床诊断提供一定的指导意义，但是内镜下ME-NBI检查可直接发现胃黏膜病变，且在诊断CAG中准确度明显高于血清学检测，已逐渐作为体检的重要项目。

综上所述，虽然血清学无创指标在CAG的诊断中有重要的临床意义，但ME-NBI内窥镜检查在CAG及胃肠道黏膜病变的诊断中更准确、更直观、更有效，具有较高的灵敏度、特异度。因此，对于出现消化道相关症状的患者，在行胃镜检查时，建议结合ME-NBI技术，减少误诊及漏诊率。

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（收稿日期：2020-06-23）

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