| 标题 | 张玉琴教授经方治疗消渴病经验 |
| 范文 | 王瑶 张玉琴 [摘要]消渴首见于《黄帝内经》，张仲景在《伤寒论》及《金匮要略》中对消渴病多有论述，记载了消渴病的病因病机及治疗消渴及其变证的方剂，对后世辨治消渴病及其变证奠定了理论基础，并提供了很多行之有效的方剂。张玉琴教授从事消渴病治疗多年，通读经典，并能灵活应用于临床，善用经方治疗消渴病及其变证，张教授常用白虎加人参汤、乌梅丸、五苓散、黄芪桂枝五物汤来治疗消渴病及其变证，临床上取得较好疗效，本文对以上方剂进行辨证分析。 [关键词]消渴病;消渴病变证;经方;经验总结 [中图分类号] R255? ? ? ? ? [文献标识码] A? ? ? ? ? [文章编号] 1674-4721（2020）9（a）-0154-04 [Abstract] Xiaoke is first recorded in the Yellow Emperor′s Canon of Internal Medicine （Huangdi Neijing）. Zhang Zhong-jing narrates a lot on Xiaoke in Treatise on Cold Damage （Shanghanlun） and Essentials from the Golden Cabinet （Jingui Yaolue）， which records the etiology and pathogenesis of Xiaoke， as well as formulas in treating Xiaoke and its transmuted patterns. He had laid a theoretical foundation for the treatment of Xiaoke and its transmuated patterns for later generations， and had provided many effective formulas. Professor Zhang Yu-qin has been engaged in the treatment of Xiaoke for many years， through reading the classics， she can flexibly apply it to clinical practice， and is good at using classical formulas to treat Xiaoke and its transmuted patterns. For these conditions， professor Zhang commonly uses White Tiger Plus Ginseng Decoction （Baihu and Renshen Decoction）， Wumei Pills， Five Substances Powder with Poria （Wuling Powder）， and Astragalus and Cinnamon Twig Five Substances Decoction （Huangqi Guizhi Wuwu Decoction）， which has achieved great clinical effect. In this paper， above-mentioned formulas in pattern differentiation were analyzed. [Key words] Xiaoke; Transmuted patterns of Xiaoke; Classical formulas; Summary of experience 消渴首见于《黄帝内经》，《素问·奇病论》中有云“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”内经中多以“消瘅”之名论述消渴，然仲景学贯古今，临证辨治，于《伤寒论》及《金匮要略》中多次提及消渴之病症、脉象、治法及方药，提出“跌阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。”“跌阳脉数，胃中有热，即消谷引食，大便必坚，小便即数。”为消渴病之主症，这与现代医学糖尿病之多饮、多尿、多食等症状不谋而合[1]。消渴病病机复杂多变，张仲景在《伤寒论》及《金匮要略》中多处论述了消渴病之病因病机及理法方药，张玉琴教授熟读经典，结合临床经验，应用经方治疗消渴病，多可取得较好疗效，现将张玉琴教授的经验总结如下。 1白虎加人参汤 张玉琴教授临证多应用白虎加人参汤治疗肺胃热盛型消渴，《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》中记载：“跌阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。”“跌阳脉数，胃中有热，即消谷引食，大便必坚，小便即數。”张仲景认为夫胃中有热，故趺阳脉浮数，胃火炽盛，则见消谷善饥;热盛伤津，可见渴欲饮水;炽热上灼于肺，肺失输布，加之脾阳被遏，失于疏泄，水液直驱膀胱，故见小便频数，肺与大肠相表里，肺津失布，大肠失于以濡养，则见便坚。张教授根据临床大量观察，认为现代消渴病早期多以肺胃热盛为主，而白虎加人参汤为治疗消渴肺胃热盛型之首选方剂。白虎加人参汤记载于《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》篇：“渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。”“渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。”胃热盛伤津而口渴不止，饮水虽能救津，但如若热不除，则仍气耗水不化津，仍有口干舌燥的症状，治宜清热益气、生津止渴。本方由白虎汤加人参组成，方中白虎汤清阳明邪热，人参益气补脾，生津止渴，《医学启源》[2]中提及人参可“治脾胃阳气不足及肺气促，短气、少气，补中缓中，泻肺脾胃中火邪。”也可根据实际情况，酌加补脾益气、生津、通便之剂，如：麦冬、天花粉、沙参、大黄、芒硝等。刘德城[3]通过临床观察证明应用白虎加人参汤治疗肺胃热盛型消渴有效。现代研究显示[4]，白虎加人参汤可有效减低高血糖对胰岛B细胞的损伤，保护大鼠胰岛素细胞（INS-1），改善胰岛功能，从而达到治疗糖尿病的效果;也有研究表明[5]，白虎加人参汤可有效降低空腹血糖，有效缓解胰腺组织的氧化损伤，保护胰岛B细胞功能。 2乌梅丸 张玉琴教授应用乌梅丸治疗上热下寒之厥阴消渴，多取得较好疗效。乌梅丸出自《金匮要略·消渴小便利淋病脉证并治篇》，原文为：“厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食即吐，下之不肯止。”厥阴为三阴之末，阴阳交接之处，病入厥阴，肝阳不足，肝失疏泄，阴阳交接失利，则出现阴寒郁遏于外，阳热郁于肝胃之寒热错杂之象。《医理真传》[6]中有云：“消证生于厥阴风木主气，盖以厥阴下水而上火，风火相煽，故生消渴诸症。”张教授认为乌梅丸应为治疗厥阴病之主方，而不应拘泥于蛔厥。阳热郁于肝胃，则出现口干口渴、易饥等症;阴寒在脾肾则可出现下肢冷痛、水肿等症，故临床上多用乌梅丸来治疗上热下寒之消渴诸症，方中重用乌梅，滋肝泄肝、涩肠止泻;黄连、黄柏苦寒，泻中焦之火;加上辛热温阳之品（蜀椒、细辛、附子、桂枝）以温下寒、通阳气;加用人参补脾益气，当归养血疏肝，全方寒温并用，酸苦甘辛兼施，共达清上温下之功。谢更钟等[7]通过对60例上热下寒的消渴病患者进行临床疗效观察，对比各项指标证明乌梅丸对上热下寒之消渴有明显疗效。张教授亦认为消渴病日久，阴阳两亏，气虚血瘀，脾胃虚弱，郁热内生，易出现寒热错杂之症，故亦可应用乌梅丸为主方治疗糖尿病下肢血管病变、糖尿病周围神经病变伴有下肢冷痛等症状的患者。现代研究表明[8]，乌梅丸可有效上调糖尿病大鼠的胰高血糖素样肽-1（GLP-1）水平，对血糖调控有一定作用。亦有研究表明[9]，乌梅丸可通过对肠道菌群的调节来达到调控血糖的效果。 3五苓散 消渴多变证，张玉琴教授亦善用经方治疗消渴变证，其中五苓散多可治疗消渴合并小便不利之症，即糖尿病症见渴欲饮水、小便不利、癃闭、浮肿等症皆可应用五苓散来治疗。《伤寒论·辨太阳病脉证并治变证之蓄水证》中提及五苓散曰“若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”认为五苓散多主治伤寒表证未解，内有里证，膀胱失于蒸腾气化功能，行水不利而导致的小便不利、消渴之症。而张玉琴教授灵活运用经典，认为五苓散亦可治疗糖尿病并发的一系列与水液代谢障碍的病症。《金匮要略》消渴篇中有云：“脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之。”消渴日久，气弱脾虚，气虚无以推动水液运行，水蓄膀胱则致小便不利，另脾胃虚弱，脾不散精，肺失宣肃，不能通调水道，全身水液运化失司，从而导致口渴多饮、小便失司等症，正如张锡纯于《医学衷中参西录》[10]中有云：“消渴一证，起于中焦而极于上下……迨至膵病累及于脾，致脾气不能散精达肺而津液少，不能通调水道则小便无节，是以渴而多饮多溲也。”五苓散化气行水，方中茯苓、猪苓、泽泻淡渗利水、通利小便;白术甘苦温，健脾燥湿利水;桂枝辛温，通利三焦水道，化气行水。《医方考》[11]有云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。此用桂之意也。”李赛美应用加味五苓散治疗糖尿病神经源性膀胱多取得较好效果[12]。现代药理研究亦表明，白术[13]主要成分糖复合物AMP-B可有降低血糖的作用，泽泻[14]可有效调节糖尿病大鼠的糖脂代谢，尤此可见，五苓散不仅有通利膀胱之效，还有降血糖的作用。当然临证也要注意随诊加减，若气虚重，可酌加黄芪等;湿热搏结，加茵陈;水肿重，可联合五皮饮等加强利水之功效;若为阴伤水热互结证，亦可换用猪苓汤主之。有研究表明[15]茵陈五苓散可通过抑制核转录因子κB（NF-κB）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6），有效调整糖尿病大鼠代谢，降低血糖、血脂，改善胰岛素抵抗。 4黄芪桂枝五物汤 黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”是经方中用于治疗“血痹重症”的常用方剂，血痹重症，气血阴阳俱虚，复感受风寒，阳气闭阻，血行不畅导致机体麻木不仁之症。而消渴痹症基本病因病机是由于消渴日久，气阴两伤，气虚则运血无力，瘀血乃生，气为血之帅，气虚则血虚。《证治要诀·三消》[16]中指出：“三消得之气之实，血之虚也，疾病久不治，则气尽虚以致无能为力矣。”故消渴后期，则出现以气虚血瘀为主的一系列消渴变证，其中以消渴痹症较为常见。张玉琴教授认为《金匮要略》中描述的黄芪桂枝五物汤证与消渴痹症的病因病机较为相似，故临证多应用黄芪桂枝五物汤为主方治疗消渴痹症可取得较好效果。黄芪桂枝五物汤中应用黄芪补气，桂枝通阳，调和营卫，阳气得以温通，则营血自行，重用生姜辛温散寒，助桂枝通阳宣痹，芍药养血活血，通血脉，大枣助黄芪鼓舞卫气，共达补气通阳、养血活血之功。本方虽为治疗痹症之剂，但未直接应用活血化瘀之法，而是应用甘温药物治疗，是根据《灵枢·邪气脏腑病形》中有云：“阴阳形气俱不足……调以甘药也。”因本病为气血阴阳俱虚所致，故若应用大量活血化瘀药物破气伤阴，不能祛瘀，反而损伤其阴血，更使血脉艰涩难行，足见治病求本，标本兼治之重要性。杨晓琴[17]通过对96例消渴痹症患者进行疗效观察，证明黄芪桂枝五物汤可有效降低患者血糖水平、改善神经传导速度，是对消渴痹症安全有效的治疗方法。现代研究表明[18]，黄芪桂枝五物的核心化合物有保护神经、减少糖尿病神经病理疼痛的形成，改善微循环等作用。 5验案举隅 患者，李某，男，50岁，于2018年5月8日以“间断口干口渴20年，加重伴双下肢麻木冷痛1年”为主诉就诊，患者于20年前确诊为2型糖尿病，曾应用多种药物治疗，1年前开始应用精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液50R（优泌乐50）早20 U，晚16 U，餐前皮下注射，盐酸二甲双胍片0.5 g日三次口服以降糖，饮食运动尚可，血糖控制不理想，时高时低，诉平素情绪不畅，1年前诊断为2型糖尿病性周围神经病变、下肢动脉闭塞证，时症见：口干口渴，口苦，饥不欲食，烦躁，乏力，下肢冷痛，时有麻木，夜间尤甚，夜寐不安，小便可，大便溏。舌暗紅，苔白、有瘀点，脉沉弦。辅助检查：空腹血糖9 mmol/L，餐后2 h血糖12 mmol/L，糖化血红蛋白8.9%;双下肢动脉彩超示：双下肢动脉硬化斑块改变，股动脉中断闭塞;西医诊断：2型糖尿病，2型糖尿病性周围神经病，下肢动脉闭塞证;中医诊断：消渴病（上热下寒证），消渴病痹症（气血血瘀）。辨证：上热下寒证，方用乌梅丸加减;处方：乌梅20 g，黄连6 g，黄柏15 g，人参10 g，当归15 g，细辛6 g，桂枝15 g，黑顺片10 g，干姜15 g，黄芪30 g，赤芍10 g，鸡血藤15 g，川芎15 g，14剂，水煎服，每日1剂早晚分服。继续应用优泌乐50及盐酸二甲双胍片降糖。 二诊（2018年5月22日）：患者口干口苦、乏力症状较前好转，下肢冷痛减轻，纳可，二便可，烦躁、夜寐仍欠安。上方加酸枣仁35 g，茯神15 g，续14剂，煎服法同前。 三诊（2018年6月12日）：患者诸症皆见好转，血糖控制尚可，空腹血糖：7 mmol/L，餐后2 h血糖：10 mmol/L。守一诊方14剂，煎服法同前，巩固疗效。 按语：患者消渴日久，耗气伤阴，阴损及阳，终致气血阴阳俱虚，加之患者平素情绪不畅，病入厥阴，阴阳失交，热郁肝胃，则出现口干口渴，饥不欲食，烦躁难寐之症，寒郁遏于脾肾，则见大便稀溏，下肢冷痛等症，证属上热下寒之消渴病，然患者下肢冷痛、时有麻木，加之既往患有糖尿病周围神经病，符合消渴痹症的一系列病症，故应用乌梅丸合黄芪桂枝五物汤加减治疗本病，方中乌梅补肝泄肝、涩肠止泻，黄连、黄柏清肝火、泻胃热，细辛、桂枝温通经脉，调畅全身气机，人参补脾益气，当归滋肝养血，附子、干姜温中散寒，黄芪补气，白芍养血活血、通脉止痛，酌加鸡血藤、川芎增强活血化瘀之效，全方攻补兼施，升降有序，共达清上温下，补气活血之功，使一身气血升降有序，阴阳协调，其病自愈。 6小結 消渴病病机复杂、变化多端，且消渴日久，多生变证。张仲景于《伤寒论》及《金匮要略》所载之经方，结构严谨，用药考究，虽药味不多，但直达病所，且经过大量医家长期临床实践及揣摩，行之有效，证明经方在消渴病及其变证的治疗中起到不可忽视的作用。张玉琴教授认为临证治疗消渴病不应只拘泥于《金匮要略》消渴篇所载之方剂，而应结合临床病证，探求疾病的病因病机，选定主方，随证加减，灵活将经方应用于临床，以取得良好的疗效。 [参考文献] [1]许晶晶.仲景经方治疗消渴病多汗症的应用探讨[D].广州：广州中医药大学，2008. [2]张元素（金）.医学启源[M].北京：人民军医出版社，2009：134. [3]刘德城.白虎加人参汤加减治疗消渴病肺胃热盛证临床观察[J].糖尿病新世界，2016，19（24）：19-20. [4]杨金伟，马志辉，赵灿，等.白虎加人参汤含药血浆对高糖环境下SD大鼠胰岛细胞增殖、凋亡及氧化应激水平的影响[J].中医杂志，2019，60（22）：1951-1956. [5]刘旭.仲景消渴证治思想及白虎加人参汤改善MKR转基因小鼠2型糖尿病的作用研究[D].武汉：湖南中医药大学，2019. [6]郑寿全（清）.医理真传[M].北京：中国中医药出版社，2008：65. [7]谢更钟，何艳惠，张志玲，等.经方乌梅丸治疗上热下寒型2型糖尿病疗效观察[J].中医药临床杂志，2017，29（8）：1272-1276. [8]吴帆，刘圣徽，朱金华，等.乌梅丸对2型糖尿病模型大鼠NF-κB p65及GLP-1的影响[J].中国实验方剂学杂志，2018， 24（21）：144-148. [9]吴帆.乌梅丸调节肠道菌群对2型糖尿病的干预作用及机制研究[D].南昌：江西中医药大学，2019. [10]张锡纯.医学衷中参西录[M].北京：中医古籍出版社，2016：95. [11]吴昆（明）.医方考[M].北京：人民卫生出版社，2017：100. [12]刘青，李赛美，徐笋晶，等.李赛美运用加味五苓散治疗糖尿病神经源性膀胱的辨治处方分析[J].中华中医药杂志，2017，32（10）：4716-4718. [13]单俊杰，田庚元.白术糖复合物AMP-B的理化性质及降血糖活性的研究[J].药学学报，2003，38（6）：438-441. [14]钱增堃，崔凡，凌云熹，等.泽泻多糖对糖尿病大鼠肝脏糖脂代谢的影响[J].中国实验方剂学杂志，2018，24（11）：117-125. [15]黄玉萍，魏爱生，蔡海荣，等.茵陈五苓散对代谢综合征大鼠糖脂代谢、胰岛素抵抗和炎性因子的影响[J].动物医学进展，2018，39（10）：70-73. [16]戴原礼（明）.秘传证治要诀及类方[M].北京：人民卫生出版社，2006：153. [17]杨晓琴.黄芪桂枝五物汤与依帕司他联用对2型糖尿病周围神经病变的有效性探究[J].中华中医药学刊，2016， 34（3）：687-689. [18]陈国铭，钟晓莹，赵金龙，等.黄芪桂枝五物汤治疗糖尿病周围神经病变靶点预测与机制探讨[J].中国实验方剂学杂志，2018，24（8）：214-222. （收稿日期：2020-03-11） |
| 随便看 |
|
科学优质学术资源、百科知识分享平台，免费提供知识科普、生活经验分享、中外学术论文、各类范文、学术文献、教学资料、学术期刊、会议、报纸、杂志、工具书等各类资源检索、在线阅读和软件app下载服务。