| 标题 | 医联体背景下产褥期延续性护理服务模式的研究进展 |
| 范文 | 韦香玉 【摘 要】自2009年新医改以来，医联体已逐渐成为我国分级诊疗的主要实现形式，本文对医联体、产褥期、延续性护理服务的相关内容进行了综述，旨在总结开展产褥期延续性护理服务的经验，为探寻符合医联体背景下产褥期延续性护理服务的新模式做铺垫。 【关键词】医联体 产褥期 延续性护理 【中图分类号】R475.6【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2019）11-03--01 医联体全称为区域医疗联合体，2009年新医改以来，医疗联合体已逐渐成为我国分级诊疗的主要实现形式。通过建立医联体，可以在不同医疗机构之间建立联系，从而促进优质资源的下沉，提升基层医疗机构实力，进而引导患者在基层首诊，建立有序的就诊秩序[1]。妇幼保健作为基本公共卫生的重要组成部分，在實施和深化新改革方案的过程中，地市级妇幼保健院的发展更多的面临着服务体系、分级诊疗服务以及技术引领和服务水平等方面的挑战[2]。如何有效地发挥三级妇幼保健院产科优秀护理资源的潜能和作用，促使优质护理资源下沉，让基层产妇能得到优质、便捷、安全的延续性护理，是摆在护理行业面前的挑战。 1 产褥期的特点 产褥期（puerperium）是指自胎盘娩出至产妇除乳腺之外其它全身器官恢复至正常未孕状态所需要的一段时间，一般为6周。经过怀孕和分娩，产褥期妇女的身心都发生了巨大的变化，在生理方面，各系统都有不同程度的改变：胎儿胎盘娩出后，坏死的蜕膜组织与血液由阴道排出体外形成恶露，一般持续4-6周，随后阴道粘膜、盆底肌肉及筋膜逐渐恢复，此外，在神经-体液-激素的作用下，产妇开始泌乳，并伴随着胃、肠蠕动和肌张力减弱，且加上产妇活动量减少，容易导致便秘和尿潴留，同时分娩后雌激素及孕激素水平急剧降低，到产后1周时可降至孕前水平[3]。由于受激素水平降低、社会角色转换及社会因素的影响，产妇心理也产生了较大的变化，容易出现消极的情绪。消极的情绪状态可能会减少乳汁的分泌，影响产妇身体康复的进程，同时还会对婴儿的情感发展、认知能力和行为产生负面影响[4，5]。若产褥期妇女受到的护理和保健不当，常常会引起产褥期复旧不良或产褥感染等，会对产妇的生活质量造成影响，甚至会影响生殖系统的正常恢复，还可能造成盆腔慢性炎症、不孕、子宫脱垂等，严重者有可能致使产妇死亡[6]。因此产褥期良好的恢复对女性身体健康及胎儿健康成长均具有重要的作用[7]。 2 延续性护理的定义 延续性护理（transitionalcare）是指通过制定一系列护理措施，使患者在不同健康照护部门或不同级别照护机构之间转移时，仍能受到协调和连续的护理服务[8]。《中国护理事业发展规划纲要（2011-2015年）》[9]明确提出要加强家庭、社区、机构三位一体的相互联系，在医院、社区、家庭三者之间形成一个环形的交流协作模式，为患者提供全程无缝隙的专业护理服务[10]。国务院《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》[11]还提出“要鼓励医疗机构将护理服务延伸至居民家庭，完善治疗-康复-长期护理服务链。”一系列的政策以及人民生活水平、对健康期望值的提高，要求护理工作除临床护理外，还要开展出院后延续护理，延续性护理的实施与推广在我国势在必行。 3 国内外产褥期延续性护理现状 3.1 国外产褥期延续性护理发展现状 国外对延续护理的研究起步早于我国[12]，应用比较成熟的有延续性护理干预模式、引导式护理模式、评估和照顾长者护理模式、APN延续性护理模式等[13]，国外的产褥期延续性护理模式是以护士领导的一支多学科的综合团队开展医护工作，如以助产士为主导的护理模式要求产妇的整个孕期至分娩及产后护理由同一个助产士为主导完成，可以使产妇产前及产后护理得到延续性[14-16]。社区护理发展比较完善如家庭医院、日间康复中心等，开展了新兴的延续性护理服务技术有远程护理、HealthyBuddy等[17]。 3.2 国内产褥期延续性护理发展现状 借鉴国外延续性护理理论研究与实践，我国香港地区最早引入延续性护理模式，主要是针对糖尿病、慢性肾病、慢性阻塞性肺炎等慢性疾病开展延续性护理研究[18]。在延续护理开展的相关文献报道中，主要是通过开展电话随访、家庭随访、护士门诊、利用网络平台的健康教育、发放健康教育资料、建立患者联谊会，少数医院成立延续性护理中心等形式开展延续护理，但随着科学技术水平的发展，近年来我国医院各科室相继应用微信公众平台开展延续性护理工作，并取得较好的效果[19-20]。但由于我国产后延续性护理的研究起步较晚，尚未形成适合我国国情的延续性护理实践模式[21]。 4 产褥期延续性护理需求 根据文献检索发现，产妇对延续护理服务内容的需求主要包括新生儿的护理知识和产妇自身的康复知识两方面[22]，并且随着时代的发展，产妇对服务内容和服务形式的需求也在不断变化。 4.1 产妇对延续护理内容的需求 曾华娟[23]等学者针对产后访视中存在的主要问题进行了调研分析，从而确定了脐部问题的处理、婴儿日常问题的处理以及母乳喂养不足的干预为产后访视延续服务的重点。闫泽雨[24]的调研结果表明，产妇产褥期延续性护理需求排在前3位的内容依次为：婴儿常见疾病预防和护理知识、婴儿异常活动的识别、婴儿预防接种知识。林晓晓[22]等人调查了2016年1-5月在温州医科大学附属第二医院产科分娩的209名产妇发现，产妇对新生儿常见疾病的预防和处理，以及对产妇子宫复旧护理等知识需求度最大。围绕母婴健康的相关知识是产褥期妇女及其家庭最关注的延续护理内容。 4.2 产妇对延续护理服务形式的需求 闫泽雨[24]的调研结果表明，排在前3位的产褥期延续性护理需求形式依次为：运用网络平台（微信/QQ）、发放健康手册、电话随访。而林晓晓[22]等人调查后也发现，在开展延续护理服务形式中，产妇们更愿意以电话随访和上门随访等自己较为便捷的方式开展。近年来，多家医院也开发了基于网络平台的延续护理服务新形式，如王群[25]等学者利用医院信息平台建立“母婴安康短信平台”，通过分阶段对所有出院后产妇发送健康教育短信，利用短信互动指导产妇和婴儿健康行为，弥补家庭回访的不足，实现全覆盖的产后延伸服务，取得较好效果。还有医院[2]开发了相关APP，集网上医院、医院诊疗、健康运动、孕妇乐园、孕期工具等功能为一体，同时可无缝衔接市卫生主管部门、各级医疗机构（妇幼保健机构）、计划生育技术服务机构、孕产妇等，实现了从患者个人信息孤岛到区域医疗保健数据的互联互通、信息共享。南京市妇幼保健院[26]搭建了基于医联体集团内综合性的APP信息管理平台，用户可以通过手机移动端实现在线咨询及业务办理，有效缓解医患关系，提升资源复用率;全程跟踪就诊服务，辅助患者决策分析，数据“一方采集，多方共享”，整合南京市、县、乡、社区以及南京市周边各级妇幼保健卫生机构的医疗资源，实现了妇幼保健服务全程化。 5 医联体背景下产褥期延续性护理服务模式的对策 5.1 充分利用政策和专科优势，做好龙头医院产科护理团队建设 “医联体”这个名词自从2013年提出以来，就一直得到各级政府及相关部门有力的倡导与支持，再加上各个医联体内龙头医院的重视，成为了医联体发展的有利机会。以柳州市妇幼保健院为例，2016年5月，结合柳州地区医疗卫生实际发展情况，在市政府倡导下，成立柳州市第一家市域内的医疗联合体，采用“1+7+6”模式，即1家三甲医院（柳州市妇幼保健院）、7家二级医疗单位（柳州市潭中医院和市辖县级妇幼保健院）、6家一级基层医疗机构（市区镇中心卫生院和社区卫生服务中心）组成。柳妇幼医联体实行理事会负责制，理事长由龙头医院院长担任，成员单位院长为理事。成立学术委员会和秘书处，学术委员会牵头实施医联体的业务工作，下设7个学术委员会专家组，包括妇产科系列专家组、儿科系列专家组、医技专家组、临床综合专家组、护理专家组、医院管理专家组、妇幼公共卫生专家组，秘书处负责医联体日常管理工作。各成员单位原行政隶属关系、所有制性质、财务核算形式、收费标准、资金所属关系、人事归属不变，各自承担的指令性任务不变。柳州妇幼医联体目前采用4种管理模式：即医院托管模式、科室共建模式、合并模式、协作模式，打造“7个共享”：即临床共享、信息共享、专家共享、教学共享、科研共享、管理共享、利益共享，探索独具特色的儿童专科联盟和妇幼保健医联体相互融合、齐头并进的发展模式[27]。 柳州市妇幼保健院产科为市重点专科、危重孕产妇抢救中心，产科与国际产科服务模式接轨，开展了无痛分娩、导乐分娩等一系列特色服务，2018年还被“无痛分娩中国行”项目授予了“现在产房III级”牌匾，成为全国首批过得授牌的4家医疗机构，这代表着柳州妇幼的现代产房体系已经达到国内领先水平。护理作为医疗卫生专业队伍中的重要组成，其工作与人民群众的生命健康密切相关。近年来，作为专科医院的龙头科室，我院产科一直不断提高孕产妇救治和服务水平，磨炼了一支经验丰富、技术精良的产科护理团队，在产后康复科、社区医院的协作下，我院通过产后电话访视、发放产后康复宣传资料、社区医生上门访视等方式进行产褥期延续性护理，但随着广大群众健康意识提高，对高品质的医学需求增加，现有的服务方式已不能满足群众的需求，我院产科必须转变观念，更新服务手段，摸索出产褥期延续性护理新模式。 5.2 加强基层产科护理能力建设 医联体建设的目的是为了引导病人合理就医，缓解“看病难、看病贵”[28-29]，因此要想让基层产妇享受到更好的产褥期护理服务，就要通过优质资源的下沉从而提升基层医疗机构的实力。柳州市妇幼保健院本着“着眼长远，授人以渔”的理念，推行医联体成员单位免费进修、免费培训、优先安排、定期通报、量化考核的工作模式;开展“导师带徒”，实行一对一带教帮扶，与“市替县招”项目联动，制订工作方案和目标，并且与个人年度考核挂钩，强调帮扶效果，从而不断提高基层工作者专业素质和技术水平，达到从根源改善基层医疗服务质量的目的[27]。 近10年来，随着临床护理服务质量显著提高，护理服务领域也不断向家庭、社区延伸，在老年护理、慢病护理、临终关怀等方面发挥积极作用。“贴近患者、贴近临床、贴近社会”，推进老年、慢性病、临终关怀等长期医疗护理服务，护理事业正在全面、协调、可持续发展[30]。因此我院产科护理团队除了做好自身临床护理、教学、科研等工作外，还要从管理理念、制度建设、管理机制、人员培训、护理研究共同提高，带动医联体成员单位同步发展，充分发挥辐射带动作用。 5.3 在实践中构建新的、符合医联体背景的产褥期延续性护理服务模式 目前，我国包括专科护士在内的优质护理资源主要集中在大型三级甲等综合医院，如何更有效地发挥优秀护理资源的潜能和作用，促使优质护理资源下沉，发挥在健康促进进程中的重要作用，是摆在护理行业面前的挑战[30]。要想突破传统的产褥期延续性护理服务模式，发展新的、符合当地医疗现状的新模式，就必须要在实践中不断探索、大胆创新，在现有的模式上利用网络信息平台等新手段，融合医联体内的信息、数据，让基层产妇也能享受到三级医院的产褥期服务，促进医联体的建设和发展。 参考文献 李梦斐.我国“医联体”发展现状及对策研究[D].山东：山东大学公共卫生学院，2017：1-18. 尹庄.妇幼医联体建设对分级诊疗的影响与模式构建[J].现代医院管理，2016，14（6）：27-29. 郑修霞主编.妇产科护理学[M].北京：人民卫生出版，2012：91-93. 马士学，宋景海，郝晓莉等.孕妇产后抑郁症发病危险因素的病例对照研究[J].实用预防医学，2005，10（5）：1181-1182. 崔伊薇主编.妇幼心理学.北京：科学出版社，2001，10：160. 刘建英，逯丽，侯敬兰.产后访视中健康教育对产褥期产妇康复效果的观察[J].中外健康文摘，2012，2：279. 何兵，曾楠，李玉梅，等.产褥期妇女保健及育儿知识认知情况及其影响因素研究[J].实用预防医学，2013，20（2）：197-199. 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