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腹腔镜下前列腺癌根治术治疗前列腺癌患者的效果及对膀胱功能的影响

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石结武陶凌松徐磊

[摘要] 目的觀察腹腔镜下前列腺癌根治术治疗前列腺癌患者的效果及对膀胱功能的影响。方法选取2016年2月—2019年1月在安徽省芜湖市第二人民医院接受治疗的96例前列腺癌患者为研究对象，根据手术方式将其分为腹腔镜组和开腹组，每组各48例。比较两组手术一般情况、膀胱功能、生活质量、并发症发生率和复发率的差异。结果腹腔镜组术中出血量明显低于开腹组，差异有统计学意义（P < 0.05），两组手术时间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。术后6个月，两组国际前列腺症状评分均较术后3个月降低，且腹腔镜组低于开腹组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。术后6个月，两组最大尿流率均较术后3个月增高，且腹腔镜组高于开腹组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。两组术前生活质量比较，差异无统计学意义（P > 0.05），术后6个月，开腹组躯体功能、躯体角色、总体健康、活力、社会功能、情绪角色及精神健康评分较术前提高，差异均有统计学意义（均P < 0.05），但肢体疼痛评分与术前比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;腹腔镜组各项生活质量评分均较术前提高，且腹腔镜组各项生活质量评分高于开腹组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。两组术后并发症发生率及复发率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。结论腹腔镜下前列腺癌根治术的手术出血量少，对患者排尿功能影响小，并发症发生率低，具有良好的应用价值。

[关键词] 腹腔镜;前列腺癌;尿失禁;勃起功能;生活质量

[中图分类号] R737.25 ? ? ? ? ?[文献标识码] A ? ? ? ? ?[文章编号] 1673-7210（2020）09（b）-0099-05

[Abstract] Objective To observe the effect of laparoscopic radical prostatectomy in the treatment of prostate cancer and its effect on bladder function. Methods A total of 96 patients with prostate cancer who were treated in the Second People′s Hospital of Wuhu， Anhui Province from February 2016 to January 2019 were selected as the research objects， and were divided into laparoscopic group and open group according to the surgical method， with 48 patients in each group. The differences of operation general condition， bladder function， quality of life， complication rate and recurrence rate were compared between the two groups. Results The intraoperative blood loss in the laparoscopic group was significantly lower than that in the open group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. There was no significant difference in operation time between the two groups （P > 0.05）. Six months after the operation， the international scores of prostate symptoms in both groups were lower than three months after surgery， and the differences were statistically significant （all P < 0.05）. Six months after the operation， the maximum urine flow rate of both groups was higher than that of the three months after surgery， and the laparoscopy group was higher than the open group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. There was no statistically significant difference in the quality of life between the two groups before the operation （P > 0.05）. Six months after the operation， the scores of physical function， physical role， overall health， vitality， social function， emotional role and mental health in the open group were higher than those before the operation， with statistically significant differences （all P < 0.05）. But the differences in the physical pain scores were not statistically significant compared with those before the operation （P > 0.05）. All the life quality scores of the laparoscopic group were improved compared with those before the operation， and all the life quality scores of the laparoscopic group were higher than those of the open group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. There were no significant differences in postoperative complication rate and recurrence rate between the two groups （P > 0.05）. Conclusion Laparoscopic radical prostatectomy has a low operative blood loss， little influence on the urine function of patients， low incidence of complications， and has a good application value.

[Key words] Laparoscope; Prostate cancer; Urinary incontinence; Erectile function; Quality of life

前列腺癌是好发于老年男性（高龄年龄75～79岁）的泌尿系统恶性肿瘤疾病，其发病率具有地区性和种族差异[1-2]。据统计[3]美国前列腺癌发生率已超过肺癌成为威胁人类生命健康的第一杀手。我国于2008年起，前列腺癌成为泌尿系统发病率最高的恶性肿瘤疾病，2015年我国前列腺癌发病率达7.38/10万，发病率成为男性恶性肿瘤疾病的第6位，死亡率排名第9位，成为威胁老年男性患者生命安全的恶性肿瘤疾病[4]。前列腺特异性抗原（PSA）筛查和前列腺穿刺活检的普遍运用大大提高了局限性前列腺癌早期發现的概率[5]。目前外科手术、放射治疗、主动监测等是治疗前列腺癌常用的方法，但经耻骨后的根治性前列腺癌切除术是前列腺癌外科手术的金标准[6]。近年来，微创手术的发展使得腹腔镜下前列腺癌根治术成为治疗的热点[7]。但关于腹腔镜前列腺癌切除术和开放的经耻骨后根治性前列腺癌手术比较分析的文献不多。本研究采用病例对照研究分析两种手术治疗前列腺癌的效果和远期恢复功能，旨在为临床前列腺癌的外科治疗提供参考与经验。现将其报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年2月—2019年1月在安徽省芜湖市第二人民医院（以下简称“我院”）治疗的前列腺癌患者96例作为研究对象。纳入标准：①年龄≥50岁;②符合前列腺癌的诊断标准[8]。排除标准：①合并尿道狭窄等引起的下尿路梗阻者;②不愿参与本项研究者;③合并其他泌尿系统疾病者;④有其他严重基础疾病者。所有患者根据其手术方式分为腹腔镜组和开腹组，每组各48例。腹腔镜组年龄55～82岁，平均（75.13±4.98）岁;开腹组年龄53～80岁，平均（75.15±5.23）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会评审通过，且患者均知情同意。

1.2 研究方法

开腹组麻醉成功后，患者取仰卧位，稍微垫高腰部，常规消毒铺巾，于下腹部正中切口，游离双侧髂血管及闭孔，探查有无肿大的淋巴结并清扫淋巴结。留置导尿，于膀胱颈部前方沿前列腺包膜游离前列腺，结扎离断侧韧带及周围血管，游离至前列腺尖部后剪断尿道，再沿前列腺包膜游离前列腺后方与直肠间隙;于膀胱颈部离断前列腺膀胱连接处，完整取下精囊腺。检查膀胱内双侧输尿管，缝合缩小膀胱颈残端使刚好通过一手指，再以3-0可吸收线将膀胱颈残端与远端尿道残端行端端吻合，膀胱内注水200 mL检查吻合口未见漏尿。严格止血，无明显活动性出血后，耻骨后置引流管1根，逐层缝合肌肉、皮下和皮肤，术毕。

腹腔镜组患者麻醉成功后，取平卧位，垫高臀部。常规消毒铺巾，下腹部正中取长约3 cm切口，切开皮肤、皮下和肌肉，推开腹膜，于双侧下腹直肌外侧缘作长约1 cm 的切口、双侧耻骨上缘两侧作长约5 mm的切口，建立气腹，于下腹部正中切口置入腹腔镜，其余4孔置入Trocar。先游离输精管精囊，提起双侧输精管及精囊，纵形切开狄氏筋膜，沿直肠前脂肪层游离至前列腺尖部。分离前列腺前侧，小心分离耻骨前列腺韧带，阴茎背静脉丛用2-0可吸收线缝扎。用超声刀在前列腺与膀胱连接部切开膀胱颈，提起导尿管向上方牵拉前列腺基底部，游离前列腺两侧，分离前列腺尖部，切断尿道将前列腺完全游离。用3-0可吸收缝线行膀胱颈后尿道吻合，向20 F三腔气囊导尿管注水20 mL固定导尿管后，再向导尿管内注入200 mL生理盐水，确定无漏尿后，严格止血。无明显活动性出血后，在耻骨后放置硅胶引流管引流。将切除的标本置于标本袋，从脐上的切口取出，退出Trocar，缝合各切口。

1.3 评价指标

观察两组手术一般情况、膀胱功能、生活质量、并发症发生率和复发率的差异。采用SF-36生活质量评价量表[9]进行评定，共包括生理机能、生理职能、躯体疼痛等8个维度维度，得分越高表明生活质量越好。采用国际前列腺症状评分（IPSS）和最大尿流率（Qmax）评价膀胱功能，IPSS越低表明膀胱功能越好[10]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 11.5统计学软件对所得数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用例数或百分率表示，组间比较采用Fisher精确概率法。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术一般情况的比较

腹腔镜组术中出血量明显低于开腹组，差异有统计学意义（P < 0.05），两组手术时间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 两组术后膀胱功能的比较

术后6个月，两组IPSS水平均较术后3个月降低，且腹腔镜组低于开腹组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。术后6个月，两组Qmax水平均较术后3个月增高，且腹腔镜组高于开腹组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表2。

2.3 两组手术前后生活质量的比较

两组术前生活质量比较，差异无统计学意义（P > 0.05），术后半年，开腹组躯体功能、躯体角色、总体健康、活力、社会功能、情绪角色及精神健康评分较术前提高，差异有统计学意义（P < 0.05），但肢体疼痛评分与术前比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;腹腔镜组各项生活质量评分均较术前提高，且腹腔镜组各项生活质量评分高于开腹组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表3。

2.4 两组术后并发症发生率及复发率比较

开腹组术后尿失禁1例、勃起功能障碍2例，并发症发生率为6.25%，腹腔镜组术后尿失禁1例、勃起功能障碍1例，并发症发生率为4.17%，两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P = 0.646）。开腹组有3例1年后复发，复发率为6.25%;腹腔镜组有1例1年后复发，复发率为2.08%，两组复发率比较，差异无统计学意义（P = 0.307）

3 讨论

前列腺癌治疗的最有效的外科方法是包含传统的开放性经会阴的前列腺癌根治术、开放性经耻骨后的前列腺癌根治术和目前来着重发展的以微创为主要特点的腹腔镜下前列腺癌根治术和机器人辅助下的腹腔镜前列腺癌根治术。随着医疗设备和医疗技术的不断发展、微创手术的发展、患者及其家属的要求，腹腔镜下前列腺癌根治术已成为目前临床上前列腺癌根治术治疗的金标准。与传统开放性前列腺癌根治术比较，腹腔镜下前列腺癌根治术具有手术出血量少、输血率低、手术切缘阳性率低、术后并发症发生率小的优势，且有效保留患者勃起功能，有利于术后生活质量的恢复和提高，但目前仍缺乏多中心、前瞻性、高质量的对照研究，并不足以确定腹腔镜下前列腺癌根治术在降低术中出血量、术后并发症发生率、手术切缘阳性率及保留勃起功能等方面的优点。本研究发现，腹腔镜下前列腺癌根治术较开放型前列腺癌根治术术中出血量显著降低。术中创伤和手术时间是反映一台手术效果最直接、最常用的指标，而术中出血量则是手术创伤最直接的反映指标。有研究报道[1，11]腹腔镜下前列腺癌根治术术中出血量显著低于传统开放性前列腺癌根治术，差异有统计学意义（P < 0.05）。虽然术中出血量与不同经验的主刀医师的技术有密切关系，排除经验医师的干扰，开放性经耻骨后前列腺癌根治术手术视野局限于耻骨后间隙，术中可操作的视野相对较小，即使再仔细也会伤害到部分神经血管，而腹腔镜下前列腺癌根治术手术视野更加开阔，解剖结构反映直观，神经血管暴露完全避免术中不必要的神经血管损伤，降低腹腔内损伤。另外从手术外观来看，腹腔镜下前列腺癌根治术在下腹部开4个2～3 cm的小切口，而开放性经耻骨后前列腺癌根治术需要于下腹部正中开一条长约20 cm的长切口，手术创伤大。同时，腹腔镜下前列腺癌根治术借助显示器和机械臂来完成相关操作，缺乏医师直观的触觉反馈，学习时间短，更容易掌握，即使经验少的医师在手术时长、术中创伤、术后并发症方面比较，差异也无统计学意义（P > 0.05），避免了医师主观因素造成的手术效果的误差[10，12-15]。有研究报道[16-17]手术创伤和手术时间与患者术后恢复程度有关，通过对两种术式术后患者拔管时间、住院时间、术后并发症发生率、下床时间等进行比较分析发现，腹腔镜下前列腺癌根治术具有较短的住院时间和下床活动时间。本研究结果提示，两组术前生活质量比较，差异无统计学意义（P > 0.05），术后6个月，腹腔镜组各项生活质量评分均较术前提高，且腹腔镜组各项生活质量评分高于开腹组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。可能与腹腔镜下前列腺癌根治术创伤小、预后好的优势密切相关。勃起功能障碍是前列腺癌根治术后严重的并发症之一，保留勃起功能的关键是术中保护位于前列腺后外侧支配阴茎勃起的神经血管束，本研究结果虽未发现两种术式对勃起功能障碍发生率的影响差异，但由于腹腔镜下前列腺癌根治术具有创伤小手术视野开阔、解剖结构清晰等特点更能有效保护前列腺周围神经血管束，进而更好保留阴茎勃起功能。

本研究结果提示，腹腔镜下前列腺癌根治术组术后IPSS评分显著下降，Qmax显著升高，IPSS评分主要根据术后排尿不良反应进行评分，总分越高排尿功能越差。本研究结果与既往研究报道一致[18-21]。说明腹腔镜下前列腺癌根治术更好地改善患者排尿功能障碍的症状，有效提高患者的生活质量。

综上所述，腹腔镜下前列腺癌根治术的手术出血量少，对患者排尿功能影响小，并发症发生率低，具有良好的应用价值。本研究创新处为确定了腹腔镜下前列腺癌根治术治疗前列腺癌的效果和远期预后，为临床前列腺外科的有效治疗提供参考和经验。

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（收稿日期：2020-02-25）

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