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四川省第四人民医院：“社区糖管家”开启糖尿病管理新模式

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王建宏

4月7日，世界卫生日。今年的主题是“打败糖尿病”。

世界卫生组织呼吁国际社会采取行动遏制糖尿病患者人数的增加。数据显示，2014年全球共有糖尿病患者4.22亿人，约占全球人口的8.5%，而1980年这一数字仅为1.08亿，约占全球人口的4.7%。大多数糖尿病患者生活在发展中国家。

世卫统计，中国2型糖尿病发病率在过去数十年中呈“爆炸式”增长，1980年只有不到5%的中国男性患有糖尿病，而目前这一比例超过了10%。统计显示，在中国全部成年人口中，已有近10%糖尿病患者。称中国在已有的1.1亿糖尿病患者的基础上，有5亿以上处于糖尿病前期的成年人，也就是说，中国有近一半的人口处在糖尿病的阴影之下！世卫官员指出，中国糖尿病发病率正呈“爆炸式”增长。

四川600万患者2/3不自知

调查显示，我国的糖尿病患者人数已居世界首位，成人糖尿病患病率高达11.6%，其中新诊断的糖尿病患者占8.1%，而四川省的糖尿病患者估计在600万人左右。

据四川省卫计委公布的《四川省人群健康状况及重点疾病报告》显示，2013年，四川省18岁及以上居民糖尿病患病率为10.3%，其中男性、女性均为10.3%；城镇和乡村分别为13.6%和8.9%。糖尿病患病率呈随年龄增长而升高的趋势。四川省18岁及以上居民糖尿病知晓率为35.2%，其中男性、女性分别为31.7%、38.8%；城镇和乡村分别为49.9%、25.6%。

四川省疾控中心慢性病防治研究所所长邓颖说，四川省的糖尿病人群呈现出快速和年轻化的趋势，过去糖尿病患者大多为60岁以上的老人，现在新发现的患者中有不少是30岁左右的年轻人，肥胖是最主要的原因。同时，在全省600万左右的患者中，已知的患病人数仅为200万左右，还有400万患病人群自己并不知晓，这也为糖尿病的防控带来困难。

糖尿病分级诊疗在社区就能看

国家卫计委提出“ 糖尿病要早预防，分级诊疗帮您忙”。如何在分级诊疗下建设慢病管理体系？四川大学华西医院内分泌科赵铁耘教授分析，面对庞大的糖尿病患者人群，医疗机构面临相当大的压力。“就拿华西医院来说，内分泌科的几位专家随时都在超负荷工作。可以说，只依靠几家大型医院是完全不能解决问题的，因此将糖尿病的预防和治疗与分级诊疗制度结合起来，是当前切实可行的一条必由之路。”赵铁耘认为，根据糖尿病患者病情的轻重缓急而引导他们去不同级别的医院就诊，不仅可以提高效率，还能节约很多费用。

在互联网发展如火如荼的今天，四川省第四人民医院探索智慧医疗建设，借助互联网技术为民众提供充分、便捷、及时的医疗服务，以应对中国社会老龄化所带来的慢病诊疗、管理等挑战。

4月7日，四川省第四人民医院在这个特殊日子里主办了一场以“分级诊疗下三级慢病管理体系建设暨社区糖管家服务的专题交流会”。四川省第四人民医院在四川大学华西医院指导下，联合社区卫生服务中心共同探索的糖尿病管理新模式——社区糖管家。糖管家是在引进的台湾糖尿病管理模式基础上结合四川慢病患者情况，经过修订和调整，加入互联网的方式，制定的针对糖尿病的单病种个案管理，即社区糖管家是由四川省第四人民医院专科医生、社区全科医生、糖尿病个案管理师通过面访与信息化相结合的方式（线上、线下相结合）共同对患者进行全程管理。

“目前已正式合作的社区有督院社区、狮子山社区、柳江社区、晋阳社区、红牌楼社区、苏坡社区卫生服务中心。接下来‘社区糖管家将在成都多个社区卫生服务中心进行推行普及，各社区的糖尿病等慢病患者可就近、优先选择社区医院就诊。”四川省第四人民医院健康管理中心杨毅在接受记者采访时如是说。

这是对国家卫计委发布的《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》的一次有效尝试，也标志着四川优质医疗资源的积极融合；是对上下联动分级诊疗服务能力的一次全面升级，也是对川内创新医联体和三级慢病管理体系建设的有效探索，同时在“社区糖管家”糖尿病个案管理体系运行的过程中，实现了“互联网+分级诊疗”的重大创新，为分级诊疗与三级慢病管理体系建设的最终实现奠定良好的开局。

四川与全国一样，慢性病患病率已成“井喷“态势，防治形势十分严峻，据2015年初步估计，目前全省有高血压病人1600多万，糖尿病人618万。赵铁耘教授也指出，糖尿病已成为群众健康重要的公共卫生问题之一。有效的管理糖尿病的发展以及对高危人群进行防控，有着非常重要的意义，希望引起大家重视。 “社区糖管家”就是在这样的背景下，应运而生。它是一套综合性、一体化的病程干预和管理机制。通过上下级医院联动的诊疗协作平台、多角度的测评、个性化的指导和健康教育，从而提高慢病患者的生活质量，同时降低治疗支出。狮子山社区卫生服务中心主任刘齐荣说：“用互联网+慢病管理的方式可以让三级综合医院的优质资源真正下沉社区，这种联合管理方式既为糖尿病患者提供了方便又保证了管理质量，同时能真正实现分级诊疗。“

四川省第四人民医院的慢性病三级管理模式经过前期的试点，患者反馈良好，管控效果明显。现场一位接受了糖管家试点管理的大爷也表示：“以前都是严重了去医院，平时没人管，现在不仅有专业医生来管理、调药，还有专业的人员指导饮食、运动，自己有不清楚的在社区就可以通过远程会诊系统找到专家咨询，感觉很放心也很省心。”

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