我国机构养老发展所面临的问题和建议
摘 要 本文通过我国机构养老体系的研究，分析出老年人权益在机构养老中容易受到损害的不同情形，如虐待老人、养老机构硬件严重滞后、养老机构发展模式单一等问题；并以此为基础提出机构养老中老年人权益保护的建议。
关键词 机构养老 虐老 设施 建议
作者简介：周松，贵州君跃律师事务所。
中图分类号：C913.6 文献标识码：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.06.069
我国是世界上人口总量最大，老年人人口增长最快的国家。截止2017年年末全国大陆总人口139008万人，60岁及以上老年人24090万人，占比17.3%，其中65岁及以上老年人15831万人，占比11.4% 。由此产生的，如养老、医疗、权益保障等日益增长的需求越来越成为党和国家高度关注的问题。
一、机构养老将成为解决养老问题的必有通路
2016年12月3日，由国家卫生和计划生育委员会、中国疾病预防控制中心、中国健康教育中心、清华大学等单位共同发起举办的第十一届中国健康传播大会在清华大学举行，该次会议上发布了《中国适老服务调查研究数据报告》。报告显示：计划在养老院养老的受访老年人高达13%，计划居家养老的则占83%，计划依靠小区养老的只有2%。
虽然目前机构养老的比例还比较低，但是随着70年代末计划生育独生子女政策实施以来，这部分当年正值婚育年龄人口历经40年之后，“上有四老，下有一小”的家庭模式决定选择进入机构养老的老年人会越来越多。此外，2015年10月，中央“实施全面二孩政策”的提出，使得家庭在增加子女养育负担的同时，必然会通过机构养老来缓解相互间的扶助压力，这一现象在近二十年内将显得尤为突出。
二、我国城镇机构养老发展所面临的问题
我国机构养老历史悠久，唐代“悲田院”、宋代“居养院”、清代“普济堂”都是国家设立的养老机构。新中国成立后计划经济时期，养老机构以国家福利形式存在，主要针对的是城市中由民政部门收养的无生活来源、无劳动能力、无法定抚养义务人的“三无人员”，包括但不限于老年人，以“福利院”事业单位形式存在。十一届三中全会之后，伴随着经济的发展，社会福利事业也在发展，2000年国务院办公厅转发民政部等10部委《关于加快社会福利化的意见》制定了社会力量举办福利机构的优惠政策；2001年民政部社会福利和社会事务司起草并发布《老年人社会福利机构基本规范》使养老福利机构的设立及运营有了基本的遵循依据。
在我国城镇机构养老中，老年人权益保护方面较为突出的问题有几方面：
（一）虐待老人现象仍然存在
每每有“养老院虐老事件”的新闻见诸报端、网络视频，不禁使人不寒而栗，在以尊老敬老作为传统美德的华夏大地，在以“为社会分忧、替子女尽孝”作为标榜的养老机构出现虐老事件，不仅是孤立的某些老人权益受损、身体受到伤害事件，更为严重的是会破坏国家关于“养老机构为补充”的宏观规划，“推动养老机构提质增效”的前提是老百姓信任并愿意选择机构养老模式。因此，必须以严厉的措施杜绝养老机构中虐老事件的发生。
（二）养老机构硬件严重滞后
养老机构必须以适当的硬件条件作为支撑，1999年建设部、民政部发布行业标准《老年人建筑设计规范》，按照该标准要求“老年住宅、老年公寓、家庭型老人院的起居室使用面积不宜小于14m2，卧室使用面积不宜小于10m2。”另外，对于出入口、过厅和走道、楼梯、坡道和电梯、厨房、卫生间、室内装修、建筑设备与室内设施均作了明确的规定。然而，照此标准，绝大多数养老机构是无法实现的。首先，在用地方面就存在无法逾越的障碍；其次，养老机构营利能力较弱难以支撑巨大投入。
截止2016年，上海市60岁及以上老年人口457.79万人，全市养老机构共计702家，床位数共计13.28万张。照此测算每100名老年人，养老机构可以提供的床位数是2.9张。这显然与上海市当前11.2%老年人具有机构养老意愿是严重不匹配的。 很明显，养老机构的硬件供应是跟不上养老事业的发展，一定程度上也会影响到老年人权益的维护。
（三）养老机构发展模式单一，无法满足社会需要
当前我国养老机构多以“公益”形象示人，除政府出资兴办之外，民办养老机构仍然是主要依托政府优惠政策扶持和并不算高昂的入住费用开展运营活动。从当前养老机构的运营状态分析，普遍存在的初始投资额高，收益低且来源单一，管理风险较大，从业人员素质低不稳定等因素造成民间资本投資热情低迷，以至于现有民办养老机构服务水平普遍不高，入住老年人满意度较低的状态改观不大。这也就是为什么当前社会资本对民办养老机构的投资力度，远远低于对民办教育机构的投资力度的原因。
因此，只有探索建立其自身造血功能的途径，让养老机构摆脱传统模式的束缚，让投资与收益形成良性循环，方能从根本上解决养老机构发展滞缓与人民群众实际需求不断增加的矛盾。
三、机构养老中老年人权益保护的建议
（一）加强行政监管、张目刑法功能，杜绝养老机构发生虐老事件
1.强化对养老机构监督及行政处罚力度
除了养老机构的运营水平、工作人员素质之外，被照护老年人是否拥有对机构制度及人员的回应与影响能力共同构成对机构虐待的可能诱因 。当三项条件均处于下峰值时，老年人被虐待的可能性加大。因此，行政监督的方向即应以此三个方面展开，建立起对养老机构硬件设施、卫生条件、管理水平、服务人员素质认定及提升、被照护老年人与基层组织沟通渠道是否顺畅等要常态化管理机制，便可以有效遏制虐老事件的发生。
2.加大刑事惩罚力度
2015年《刑法修正案（九）》在《刑法》第二百六十条中增加对于监护、看护机构及人员虐待被监护、看护的未成年人、老年人等应当承担的刑事责任进行规定。以“情节恶劣”为要件，规定“三年以下有期徒刑或者拘役”为罚则；并规定同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚。单位犯罪的对其主管人员或其直接责任人进行处罚。然而，通过公开渠道获取的信息 ，从2015年11月1日该修正案施行至今全国各地以该条文对机构虐老事件进行判决的案件不到十例，并且几起案件被害人均已构成轻伤的情况下，被告人仅仅判处6个月或7个月有期徒刑。
一方面此类案件发案率低是值得庆幸的；另一方面也要冷静的思考是否是真的不存在此类犯罪行为，还是存在了没有得到及时的处理。另外，对于前述案例判决处罚力度之轻也严重动摇了该法律的处罚功能和震慑功能。
因此，必须严明执法，对于看护人虐待老年人的情形不可姑息，不能以罚代法，更不能以简单的对被害人进行经济赔偿而降低其刑罚承担。毕竟这不能理解为孤立个案，而应当上升到对整个老年人养老事业的高度看待。
（二）发展养老机构事业，从根本上提升对老年人权益的保护能力
1.在土地供应、税收政策方面需要加大扶持力度
《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》提出“推动养老机构提质增效”的意见，强调在加快公办养老机构改革的同时要支持社会力量兴办养老机构，对民办养老机构的投融资、税费、土地、人才等扶持政策。
然而，稍加分析即可发现如果“税费”和“土地”问题不解决，“融资”和“人才”问题则很难解决。要实现养老机构的融资必须策划出足以吸引投资人的发展规划和营利模式，同样要吸引优秀人才从事养老事业，养老机构的营利能力、待遇问题是需要重点评价的范畴。归根结底，有发展空间和能力才能谈得上“提质增效”。反观目前的“土地”、“税收”政策，均存在制约养老机构发展的硬伤。
我国目前城镇土地供应方式为“出让”和“划拨”两种形式，按照2014年国土资源部《养老服务设施用地指导意见》结合《划拨用地目录》国土资源部令（第9号）的规定，只有“非营利性老年人社会福利设施用地”才属于划拨用地的范畴。同样，按照财政部、国家税务总局《关于对老年服务机构有关税收政策问题的通知》的规定，只有“非营利性的机构”才享受免征收企业所得税、房产税等待遇。换言之，如果养老机构存在营利性则不享受土地、税收优惠。按照这样的行政管理，以及城市老年人人均收入仅为2000元的数据统计，城镇民办养老机构如果不具有可营利性，将难以维系，更谈不上改善老年人的生活条件，维护老年人合法权益的问题。
因此，应当尽快出台政策对营利性养老机构的供地和税收政策予以倾斜，方能真正实现“支持社会力量兴办养老机构”的规划要求。
2.在医养结合、养老地产方面探索实施路径
国家宏观层面多次重申在医养结合方面寻找增长点，养老领域离不开医疗服务，甚至可以说养老事业的成功与否依赖于医疗服务质量的高低。养老地产则从商业视角，为养老服务开辟了一条路径。如果能将医疗体制改革、养老服务、养老地产进行整合，无疑可以探索出一条实现养老事业发展良性循环的路径。
首先，按照国务院于2013年9月发布的《关于加快发展养老服务业的若干意见》和《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》对于“医养结合”的规定可以注解为“合作”。“合作”的方式可以归纳为几方面：（1）医疗机构与养老机构之间的合作；（2）医疗机构进入社区、居民家庭；（3）医疗机构、养老机构和商业保险的合作（健全医疗保险机制）。从以上政策可以反映，国家鼓励医疗结构进入社区、进入居民家庭、进入养老机构。而社区和居民家庭、养老机構这是地产的基本元素，如果将该种基本元素构建为养老社区，则国家鼓励医疗机构进入养老地产也为应有之意。因此，医疗体制改革具备与养老地产衔接的政策条件。
其次，医疗体制改革既要保证国家对医疗公益的基本承诺，又要通过改革提升医疗水平，让人民群众获取高质量诊疗服务，享受改革红利。破解资金困局成为医改的不变课题，因为无论是完善医疗机构的诊疗设备，还是提升医务人员的专业水平；无论是通过科学的薪酬激励机制留住医务人才，还是缓解政府对公益医疗的财政压力，都离不开对医疗机构自我发展方式、能力的研发和提升。因此，将发展思路开拓到周围关联领域成为医疗体制改革必由之路。
最后，一旦医疗机构作为独立主体介入到具体的养老事业（养老地产）发展中，具体项目所需求的医疗服务、产生的潜在诊疗分级架构、医务人员多点执业条件的创造以及此种新兴业态的开发对医疗投入的回报，无疑可以作为医疗体制改革的通道。例如：公立医院不仅可以成为养老地产项目的投资人，也可以与民营资本携手在项目中设置非公立医疗机构，这一方面契合国务院《关于加快发展社会办医的若干意见》的政策方向，另一方面也可以凭借公立医院的公信力将基本医疗服务留在基层，社保资金留在基层。
因此，医疗体制改革可以和养老事业相结合，创造良性互动局面。通过这一举措，在为医疗机构、养老机构增加效益的同时，在资金相对充裕的前提下能够切实改善老年人生活环境，在维护老年人合法权益方面也具备一定的物质基础。
从古至今“尊老敬老”一直是中华民族的主流价值观之一，“老吾老以及人之老”的孔孟道德观为世人传颂几千年。然而，道德约束更多的是自省、自律，如不以法律规则加以保障、规制，道德对社会运行的影响是有限的。我们只有正视机构养老事业所面临严峻压力的事实，发挥法律、政策、经济对社会秩序的调控能力，方能使得这项我们每个公民都可能会涉及的事业健康、有序发展。
注释：
国家统计局.中华人民共和国2016年国民经济和社会发展统计公报.2018年2月28日.
上海市民政局、市老龄办、市统计局联合发布上海市老年人口和老龄事业发展信息.2017年3月27日.
姜向群，等.年龄歧视与老年人虐待问题研究.中国人民大学出版社.2010.102.
2018年4月4日通过最高人民法院主办的“中国裁判文书网”http：//wenshu.court. gov.cn/查询.
关键词 机构养老 虐老 设施 建议
作者简介：周松，贵州君跃律师事务所。
中图分类号：C913.6 文献标识码：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.06.069
我国是世界上人口总量最大，老年人人口增长最快的国家。截止2017年年末全国大陆总人口139008万人，60岁及以上老年人24090万人，占比17.3%，其中65岁及以上老年人15831万人，占比11.4% 。由此产生的，如养老、医疗、权益保障等日益增长的需求越来越成为党和国家高度关注的问题。
一、机构养老将成为解决养老问题的必有通路
2016年12月3日，由国家卫生和计划生育委员会、中国疾病预防控制中心、中国健康教育中心、清华大学等单位共同发起举办的第十一届中国健康传播大会在清华大学举行，该次会议上发布了《中国适老服务调查研究数据报告》。报告显示：计划在养老院养老的受访老年人高达13%，计划居家养老的则占83%，计划依靠小区养老的只有2%。
虽然目前机构养老的比例还比较低，但是随着70年代末计划生育独生子女政策实施以来，这部分当年正值婚育年龄人口历经40年之后，“上有四老，下有一小”的家庭模式决定选择进入机构养老的老年人会越来越多。此外，2015年10月，中央“实施全面二孩政策”的提出，使得家庭在增加子女养育负担的同时，必然会通过机构养老来缓解相互间的扶助压力，这一现象在近二十年内将显得尤为突出。
二、我国城镇机构养老发展所面临的问题
我国机构养老历史悠久，唐代“悲田院”、宋代“居养院”、清代“普济堂”都是国家设立的养老机构。新中国成立后计划经济时期，养老机构以国家福利形式存在，主要针对的是城市中由民政部门收养的无生活来源、无劳动能力、无法定抚养义务人的“三无人员”，包括但不限于老年人，以“福利院”事业单位形式存在。十一届三中全会之后，伴随着经济的发展，社会福利事业也在发展，2000年国务院办公厅转发民政部等10部委《关于加快社会福利化的意见》制定了社会力量举办福利机构的优惠政策；2001年民政部社会福利和社会事务司起草并发布《老年人社会福利机构基本规范》使养老福利机构的设立及运营有了基本的遵循依据。
在我国城镇机构养老中，老年人权益保护方面较为突出的问题有几方面：
（一）虐待老人现象仍然存在
每每有“养老院虐老事件”的新闻见诸报端、网络视频，不禁使人不寒而栗，在以尊老敬老作为传统美德的华夏大地，在以“为社会分忧、替子女尽孝”作为标榜的养老机构出现虐老事件，不仅是孤立的某些老人权益受损、身体受到伤害事件，更为严重的是会破坏国家关于“养老机构为补充”的宏观规划，“推动养老机构提质增效”的前提是老百姓信任并愿意选择机构养老模式。因此，必须以严厉的措施杜绝养老机构中虐老事件的发生。
（二）养老机构硬件严重滞后
养老机构必须以适当的硬件条件作为支撑，1999年建设部、民政部发布行业标准《老年人建筑设计规范》，按照该标准要求“老年住宅、老年公寓、家庭型老人院的起居室使用面积不宜小于14m2，卧室使用面积不宜小于10m2。”另外，对于出入口、过厅和走道、楼梯、坡道和电梯、厨房、卫生间、室内装修、建筑设备与室内设施均作了明确的规定。然而，照此标准，绝大多数养老机构是无法实现的。首先，在用地方面就存在无法逾越的障碍；其次，养老机构营利能力较弱难以支撑巨大投入。
截止2016年，上海市60岁及以上老年人口457.79万人，全市养老机构共计702家，床位数共计13.28万张。照此测算每100名老年人，养老机构可以提供的床位数是2.9张。这显然与上海市当前11.2%老年人具有机构养老意愿是严重不匹配的。 很明显，养老机构的硬件供应是跟不上养老事业的发展，一定程度上也会影响到老年人权益的维护。
（三）养老机构发展模式单一，无法满足社会需要
当前我国养老机构多以“公益”形象示人，除政府出资兴办之外，民办养老机构仍然是主要依托政府优惠政策扶持和并不算高昂的入住费用开展运营活动。从当前养老机构的运营状态分析，普遍存在的初始投资额高，收益低且来源单一，管理风险较大，从业人员素质低不稳定等因素造成民间资本投資热情低迷，以至于现有民办养老机构服务水平普遍不高，入住老年人满意度较低的状态改观不大。这也就是为什么当前社会资本对民办养老机构的投资力度，远远低于对民办教育机构的投资力度的原因。
因此，只有探索建立其自身造血功能的途径，让养老机构摆脱传统模式的束缚，让投资与收益形成良性循环，方能从根本上解决养老机构发展滞缓与人民群众实际需求不断增加的矛盾。
三、机构养老中老年人权益保护的建议
（一）加强行政监管、张目刑法功能，杜绝养老机构发生虐老事件
1.强化对养老机构监督及行政处罚力度
除了养老机构的运营水平、工作人员素质之外，被照护老年人是否拥有对机构制度及人员的回应与影响能力共同构成对机构虐待的可能诱因 。当三项条件均处于下峰值时，老年人被虐待的可能性加大。因此，行政监督的方向即应以此三个方面展开，建立起对养老机构硬件设施、卫生条件、管理水平、服务人员素质认定及提升、被照护老年人与基层组织沟通渠道是否顺畅等要常态化管理机制，便可以有效遏制虐老事件的发生。
2.加大刑事惩罚力度
2015年《刑法修正案（九）》在《刑法》第二百六十条中增加对于监护、看护机构及人员虐待被监护、看护的未成年人、老年人等应当承担的刑事责任进行规定。以“情节恶劣”为要件，规定“三年以下有期徒刑或者拘役”为罚则；并规定同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚。单位犯罪的对其主管人员或其直接责任人进行处罚。然而，通过公开渠道获取的信息 ，从2015年11月1日该修正案施行至今全国各地以该条文对机构虐老事件进行判决的案件不到十例，并且几起案件被害人均已构成轻伤的情况下，被告人仅仅判处6个月或7个月有期徒刑。
一方面此类案件发案率低是值得庆幸的；另一方面也要冷静的思考是否是真的不存在此类犯罪行为，还是存在了没有得到及时的处理。另外，对于前述案例判决处罚力度之轻也严重动摇了该法律的处罚功能和震慑功能。
因此，必须严明执法，对于看护人虐待老年人的情形不可姑息，不能以罚代法，更不能以简单的对被害人进行经济赔偿而降低其刑罚承担。毕竟这不能理解为孤立个案，而应当上升到对整个老年人养老事业的高度看待。
（二）发展养老机构事业，从根本上提升对老年人权益的保护能力
1.在土地供应、税收政策方面需要加大扶持力度
《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》提出“推动养老机构提质增效”的意见，强调在加快公办养老机构改革的同时要支持社会力量兴办养老机构，对民办养老机构的投融资、税费、土地、人才等扶持政策。
然而，稍加分析即可发现如果“税费”和“土地”问题不解决，“融资”和“人才”问题则很难解决。要实现养老机构的融资必须策划出足以吸引投资人的发展规划和营利模式，同样要吸引优秀人才从事养老事业，养老机构的营利能力、待遇问题是需要重点评价的范畴。归根结底，有发展空间和能力才能谈得上“提质增效”。反观目前的“土地”、“税收”政策，均存在制约养老机构发展的硬伤。
我国目前城镇土地供应方式为“出让”和“划拨”两种形式，按照2014年国土资源部《养老服务设施用地指导意见》结合《划拨用地目录》国土资源部令（第9号）的规定，只有“非营利性老年人社会福利设施用地”才属于划拨用地的范畴。同样，按照财政部、国家税务总局《关于对老年服务机构有关税收政策问题的通知》的规定，只有“非营利性的机构”才享受免征收企业所得税、房产税等待遇。换言之，如果养老机构存在营利性则不享受土地、税收优惠。按照这样的行政管理，以及城市老年人人均收入仅为2000元的数据统计，城镇民办养老机构如果不具有可营利性，将难以维系，更谈不上改善老年人的生活条件，维护老年人合法权益的问题。
因此，应当尽快出台政策对营利性养老机构的供地和税收政策予以倾斜，方能真正实现“支持社会力量兴办养老机构”的规划要求。
2.在医养结合、养老地产方面探索实施路径
国家宏观层面多次重申在医养结合方面寻找增长点，养老领域离不开医疗服务，甚至可以说养老事业的成功与否依赖于医疗服务质量的高低。养老地产则从商业视角，为养老服务开辟了一条路径。如果能将医疗体制改革、养老服务、养老地产进行整合，无疑可以探索出一条实现养老事业发展良性循环的路径。
首先，按照国务院于2013年9月发布的《关于加快发展养老服务业的若干意见》和《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》对于“医养结合”的规定可以注解为“合作”。“合作”的方式可以归纳为几方面：（1）医疗机构与养老机构之间的合作；（2）医疗机构进入社区、居民家庭；（3）医疗机构、养老机构和商业保险的合作（健全医疗保险机制）。从以上政策可以反映，国家鼓励医疗结构进入社区、进入居民家庭、进入养老机构。而社区和居民家庭、养老机構这是地产的基本元素，如果将该种基本元素构建为养老社区，则国家鼓励医疗机构进入养老地产也为应有之意。因此，医疗体制改革具备与养老地产衔接的政策条件。
其次，医疗体制改革既要保证国家对医疗公益的基本承诺，又要通过改革提升医疗水平，让人民群众获取高质量诊疗服务，享受改革红利。破解资金困局成为医改的不变课题，因为无论是完善医疗机构的诊疗设备，还是提升医务人员的专业水平；无论是通过科学的薪酬激励机制留住医务人才，还是缓解政府对公益医疗的财政压力，都离不开对医疗机构自我发展方式、能力的研发和提升。因此，将发展思路开拓到周围关联领域成为医疗体制改革必由之路。
最后，一旦医疗机构作为独立主体介入到具体的养老事业（养老地产）发展中，具体项目所需求的医疗服务、产生的潜在诊疗分级架构、医务人员多点执业条件的创造以及此种新兴业态的开发对医疗投入的回报，无疑可以作为医疗体制改革的通道。例如：公立医院不仅可以成为养老地产项目的投资人，也可以与民营资本携手在项目中设置非公立医疗机构，这一方面契合国务院《关于加快发展社会办医的若干意见》的政策方向，另一方面也可以凭借公立医院的公信力将基本医疗服务留在基层，社保资金留在基层。
因此，医疗体制改革可以和养老事业相结合，创造良性互动局面。通过这一举措，在为医疗机构、养老机构增加效益的同时，在资金相对充裕的前提下能够切实改善老年人生活环境，在维护老年人合法权益方面也具备一定的物质基础。
从古至今“尊老敬老”一直是中华民族的主流价值观之一，“老吾老以及人之老”的孔孟道德观为世人传颂几千年。然而，道德约束更多的是自省、自律，如不以法律规则加以保障、规制，道德对社会运行的影响是有限的。我们只有正视机构养老事业所面临严峻压力的事实，发挥法律、政策、经济对社会秩序的调控能力，方能使得这项我们每个公民都可能会涉及的事业健康、有序发展。
注释：
国家统计局.中华人民共和国2016年国民经济和社会发展统计公报.2018年2月28日.
上海市民政局、市老龄办、市统计局联合发布上海市老年人口和老龄事业发展信息.2017年3月27日.
姜向群，等.年龄歧视与老年人虐待问题研究.中国人民大学出版社.2010.102.
2018年4月4日通过最高人民法院主办的“中国裁判文书网”http：//wenshu.court. gov.cn/查询.
