医院医保管理工作的难点与相应对策
杨玥
摘要：对于医疗保险制度所进行的相应的调整优化工作，是为了满足医院未来的发展所需要予以高度重视的一项工作。医院与医保制度之间存在着承载的关系，即医院内实行的医保制度是为医院这一特定场所而特意制定并实施的一整套制度体系。可以说此种制度下医院医保办、患者和医保机构是处于同一个體系之内的，此系统又称为医保服务系统。在此背景下，对于三方进行有意识地统一处理，使医保管理发挥出最好的作用，是对于医保系统进行内部优化调整的最根本目的。
关键词：医院 医保管理 难点 优化调整
中图分类号：F842.6 文献标识码：A
医疗保险制度其本身是一项社会保障性制度，其施行过程是在立法保护下进行的，该制度的实施具有明显强制性，且其也具有较强的法律保障性。此项制度的有效实施对于群众的个体利益的保障起到显而易见的作用。可以说，该项制度的有效实施对社会的和谐发展起到极其重要的作用。当前有关部门对于医保管理已经制定出各种实施方案与相应的全新实施方法，这些措施被有效落实到医院这个机构之中，才能保证该制度的制定的初衷得以实现。
1 医保管理工作中常见难点问题
1.1医疗机构中的定点制度难点问题
当今医保管理机构，对于医院进行选择，并公布患者可以进行报销的医院的定点名单，在此背景下，参保人员对其进行就医的医院可以进行自主的选择，这就使得医疗市场具有了一定程度的竞争情况。这种定点医院的制度的出现，也使得原本患者所进行的就近治疗的医疗选择方式，变成了现在的定点就医的医疗方式，在此情形下，部分医院内的医护人员在对于患者的就医过程进行服务的过程中，其服务态度和服务质量会有较为低下的情形出现，而医院中对于患者就医所收取的治疗费用的数额也会发生了一定的改变。当前部分定点医院，为了使其自身获得更好的发展，在进行内部制度制定的过程中，将医疗保险的资金筹集所获得的数额与在此进行工作的职工的工资数额进行挂钩处理，其所实行的“以为医院收入数额为标准制定工资”的工资制定方式，使得医院医务人员的工作行为明显出现趋利行为，此种情况的产生对于患者的医疗过程进展是极其不利的，其往往会有患者的入院标准降低，无效住院时间增多的情况出现，甚至会出现无病住院和小病大养的情况出现。
1.2医院医保患者与医生工作人员间关系的难点问题
当前，参保患者在进行医疗救治的过程中，其往往对于费用问题有着较高的消费意识，这是医保政策出现以来的种种问题所引起的必然结果。正确的操作模式中，医生在为患者制定其治疗计划的时候，其首要工作是向患者讲解其治疗方案中各个项目的医学原理与其和医疗保险体系中的各项支付规定的作用类型，即其所属于的医保支付范围情况，和医保项目类型情况。可以说，这项讲解工作应该是医生所必须进行的义务性工作。但当前医护人员在进行治疗的过程中往往没有进行此项工作，造成这一普遍性现象的原因，自然有工作人员缺乏服务意识与职业素养的原因，但还有一项原因，是进行专业医学工作的医护人员对于医保的相关政策不甚了解，这一普遍存在的情况更是使得医务人员对于患者所应知晓的种种问题无法予以讲解。这种由于工作人员没有进行明确告知而产生的误解和治疗制定过程的失误，是导致医院方面、医务人员方面和患者方面产生矛盾的一种常见缘由。
1.3医院扩张性消费产生的问题
当前参保患者在进行医疗救治的过程中，往往会有医保金透支的情形出现，此种情形的产生的根本原因，往往是因为其对于自己的医疗消费要求有所误解。这种误解的产生是由于几个方面共同作用而出现的。其一便是院方的不合理检查、用药以及治疗，这三项不合理的过程在患者医保基金有限的情形下，其高昂的金额便会造成患者医保资金透支的情况出现。而医疗费用的高昂是医保资金透支所最常见的产生原因，且让人担忧的是，目前形势来看，医疗费用还在进一步地高涨。所谓的医疗费用较高，其主要产生原因为价格较高昂的药品和辅助药品的大剂量使用和医院内的一次性医疗材料的使用密集，使用种类较多且所使用的种类费用较高昂。此外，医保参保患者往往存在着缺乏医疗常识的情况，且其对于治疗的渴求过于急迫，对于医疗消费情形的需求和相关医保政策的具体情形认知不明，在此背景下，医保参保患者便会常常在医疗进行过程中提出不具有合理性的医疗需求的要求，这也会对于医疗费用的高昂情形造成较为明显的影响。此种情形最常见的便是患者对于身体检查方式的选择，其往往认为检查的方式金额越高昂，检查的类型越“大型”，其所给予的检查效果便越精准越有效。此种不专业的心理所造成的医疗费用的浪费和医疗资源的损失是极其没必要且应予以规避的。
1.4医院内部存在的弄虚作假问题
当前医疗环境中仍存在着个别医院为了对于经济利益的追求，而进行的挂床住院。冒名顶替和分解住院的等相关弄虚作假情形的出现。也有部分患者买通医务人员，在开药过程总将非报销范围的药物有意识地替换为可以进行医保报销的药物。这些虚假性行为对于医保参保人员的自身利益是起着极为显著的不利影响的，且其对于医疗保险政策的制定与实施过程中的法律性和庄严性都有着极为消极的负面影响。
2 医保管理工作中难点的解决对策
2.1建立完整的组织机构
医院在进行医保管理的过程中，应有意识地为该项工作建立专门的科室，以科室的力量为本医院内的医保制度的各项实施问题进行管理工作。该工作科室的工作内容应该是尽可能地帮助医保参保患者控制医疗费用，帮助医保参保患者降低其医疗救治的成本，在与政府医保管理机构方面和医院方面以及参保人方面进行有效的沟通后，对于其三方面之间的关系进行有效保护，并在最高程度上保证该三方的利益都获得有效的满足。只有专业性的科室组织机构的有效建立，才能对于医保制度的实施予以保证的同时，对于医院的未来发展和患者的经济利益都予以最大的保障。
2.2加强医院内部的管理
对于医院的相关工作人员，应该实行新一套的考核制度，并在相关制度的规范下对于参保患者入院到离开的每一个环节予以监控，确保其在过程中没有弄虚作假的情形出现。这里所述指的環节，应包括医保参保患者在办理入院相关手续时的身份确定、所用药物的确定，以及其康复出院的相关手续的确认等等。
2.3提高医务人员自觉自律性
在医保制度的实施过程中，只有对医务人员的自觉与自律情形进行相应的提高保证，才能对于医疗实行过程中的规范性、真实性与有效性得到较高程度的保证。在此情形下，医院方面应该通过其下属的医保管理科室或者是医教科室对医院内的全部科室进行不定时的抽查和定期检查相结合的监督管理工作。其在监督检查过程中，应对科室内的病人的参保人、所使用医疗保险卡、其本人的有效证件的一致性予以确认，一旦发现冒名入院的情形应按照相关制度予以严肃处置。在监督检查过程中，也需要对于医保参保患者的病情进行查询，并对于其自身的各项指征与入院所规定指征进行对比，确认其住院要求合理性，从而对该医院科室的放宽入院和分解入院情形的出现予以检查。在此监督检查的过程中也需要对于患者的病历资料、住院管理情况和相应的执行情况的合理性进行反复确认，对于工作人员进行收费的相关标准进行核实，对于用药情况进行确认，从而对于院内的乱收费乱开药情形进行有效监控，另外医院的相关部门也应有意识地制定出一整套奖惩体制，并以此为标准对于执行情况较好的团体和个人予以表扬和奖励，对于有违规情形出现的整体和个人予以批评和惩处。这种奖惩分明的机制和对于医务人员在医疗过程中的种种行为的监控性操作，对该医院内部工作人员执行制度执行时所具有的自觉性和自律性情形是有极为明显的积极作用的。
2.4有效控制不合理费用
众所周知，医院是对医疗参保患者在进行医疗诊治的过程中所产生费用进行控制的主体，在此背景下利用医院控制患者在诊治过程中所产生的费用，规避不合理费用的出现，调控各方的利益，平衡医院资金的收支，这都是医院相关部门所应进行的工作。医院在对参保人员所提供的各项工作进行质量保证的前提下，应对于医保资金进行科学合理的分配安排，尽可能地减少其过度消耗情形的出现。在此情形下相关部门应该建立一个具有实际实施意义并且和医院的现实情况可以进行合理匹配的一个体系化的医保管理监督制度，该监督体系在工作过程中需要整合各个医保参保患者的指标，通过数据为其制定出合理的医保资金分配和管理模式，并以月度为单位进行汇总报告。该种方式的实施对于医保患者在医疗诊治过程中所可能会产生的不合理费用，进行有效规避，从而对于医保患者的经济利益进行有效保障。
3 结束语
对于医保实施的管理工作是医院管理中一项极为重要的工作，其是依照医疗保险的相关政策所运用而成的。该项管理工作的有效实施对于医院方面、患者方面和医保方面之间的关系的维护和各自利益的维护，都起着极为显要的作用。
参考文献：
[1] 边冬玲，王丹宁，席璞.新形势下医院医保工作的难点及对策[J].西南军医，2015，17（4）：472- 473.
[2] 宫明.三甲医院医保管理工作的难点及对策[J].管理观察，2015（8）：149- 150.
[3] 胡华，胡熙耀，邓燕，彭波，谢苗.三甲医院医保管理工作的难点及对策研究[J].中国医院，2014，18（1）：64- 65.
[4] 孙俊如，郑丹桂，蔡月桃，余怡然.定点医院医保服务管理工作的难点及建议[J].现代医院管理，2013，11（6）：64- 65.
摘要：对于医疗保险制度所进行的相应的调整优化工作，是为了满足医院未来的发展所需要予以高度重视的一项工作。医院与医保制度之间存在着承载的关系，即医院内实行的医保制度是为医院这一特定场所而特意制定并实施的一整套制度体系。可以说此种制度下医院医保办、患者和医保机构是处于同一个體系之内的，此系统又称为医保服务系统。在此背景下，对于三方进行有意识地统一处理，使医保管理发挥出最好的作用，是对于医保系统进行内部优化调整的最根本目的。
关键词：医院 医保管理 难点 优化调整
中图分类号：F842.6 文献标识码：A
医疗保险制度其本身是一项社会保障性制度，其施行过程是在立法保护下进行的，该制度的实施具有明显强制性，且其也具有较强的法律保障性。此项制度的有效实施对于群众的个体利益的保障起到显而易见的作用。可以说，该项制度的有效实施对社会的和谐发展起到极其重要的作用。当前有关部门对于医保管理已经制定出各种实施方案与相应的全新实施方法，这些措施被有效落实到医院这个机构之中，才能保证该制度的制定的初衷得以实现。
1 医保管理工作中常见难点问题
1.1医疗机构中的定点制度难点问题
当今医保管理机构，对于医院进行选择，并公布患者可以进行报销的医院的定点名单，在此背景下，参保人员对其进行就医的医院可以进行自主的选择，这就使得医疗市场具有了一定程度的竞争情况。这种定点医院的制度的出现，也使得原本患者所进行的就近治疗的医疗选择方式，变成了现在的定点就医的医疗方式，在此情形下，部分医院内的医护人员在对于患者的就医过程进行服务的过程中，其服务态度和服务质量会有较为低下的情形出现，而医院中对于患者就医所收取的治疗费用的数额也会发生了一定的改变。当前部分定点医院，为了使其自身获得更好的发展，在进行内部制度制定的过程中，将医疗保险的资金筹集所获得的数额与在此进行工作的职工的工资数额进行挂钩处理，其所实行的“以为医院收入数额为标准制定工资”的工资制定方式，使得医院医务人员的工作行为明显出现趋利行为，此种情况的产生对于患者的医疗过程进展是极其不利的，其往往会有患者的入院标准降低，无效住院时间增多的情况出现，甚至会出现无病住院和小病大养的情况出现。
1.2医院医保患者与医生工作人员间关系的难点问题
当前，参保患者在进行医疗救治的过程中，其往往对于费用问题有着较高的消费意识，这是医保政策出现以来的种种问题所引起的必然结果。正确的操作模式中，医生在为患者制定其治疗计划的时候，其首要工作是向患者讲解其治疗方案中各个项目的医学原理与其和医疗保险体系中的各项支付规定的作用类型，即其所属于的医保支付范围情况，和医保项目类型情况。可以说，这项讲解工作应该是医生所必须进行的义务性工作。但当前医护人员在进行治疗的过程中往往没有进行此项工作，造成这一普遍性现象的原因，自然有工作人员缺乏服务意识与职业素养的原因，但还有一项原因，是进行专业医学工作的医护人员对于医保的相关政策不甚了解，这一普遍存在的情况更是使得医务人员对于患者所应知晓的种种问题无法予以讲解。这种由于工作人员没有进行明确告知而产生的误解和治疗制定过程的失误，是导致医院方面、医务人员方面和患者方面产生矛盾的一种常见缘由。
1.3医院扩张性消费产生的问题
当前参保患者在进行医疗救治的过程中，往往会有医保金透支的情形出现，此种情形的产生的根本原因，往往是因为其对于自己的医疗消费要求有所误解。这种误解的产生是由于几个方面共同作用而出现的。其一便是院方的不合理检查、用药以及治疗，这三项不合理的过程在患者医保基金有限的情形下，其高昂的金额便会造成患者医保资金透支的情况出现。而医疗费用的高昂是医保资金透支所最常见的产生原因，且让人担忧的是，目前形势来看，医疗费用还在进一步地高涨。所谓的医疗费用较高，其主要产生原因为价格较高昂的药品和辅助药品的大剂量使用和医院内的一次性医疗材料的使用密集，使用种类较多且所使用的种类费用较高昂。此外，医保参保患者往往存在着缺乏医疗常识的情况，且其对于治疗的渴求过于急迫，对于医疗消费情形的需求和相关医保政策的具体情形认知不明，在此背景下，医保参保患者便会常常在医疗进行过程中提出不具有合理性的医疗需求的要求，这也会对于医疗费用的高昂情形造成较为明显的影响。此种情形最常见的便是患者对于身体检查方式的选择，其往往认为检查的方式金额越高昂，检查的类型越“大型”，其所给予的检查效果便越精准越有效。此种不专业的心理所造成的医疗费用的浪费和医疗资源的损失是极其没必要且应予以规避的。
1.4医院内部存在的弄虚作假问题
当前医疗环境中仍存在着个别医院为了对于经济利益的追求，而进行的挂床住院。冒名顶替和分解住院的等相关弄虚作假情形的出现。也有部分患者买通医务人员，在开药过程总将非报销范围的药物有意识地替换为可以进行医保报销的药物。这些虚假性行为对于医保参保人员的自身利益是起着极为显著的不利影响的，且其对于医疗保险政策的制定与实施过程中的法律性和庄严性都有着极为消极的负面影响。
2 医保管理工作中难点的解决对策
2.1建立完整的组织机构
医院在进行医保管理的过程中，应有意识地为该项工作建立专门的科室，以科室的力量为本医院内的医保制度的各项实施问题进行管理工作。该工作科室的工作内容应该是尽可能地帮助医保参保患者控制医疗费用，帮助医保参保患者降低其医疗救治的成本，在与政府医保管理机构方面和医院方面以及参保人方面进行有效的沟通后，对于其三方面之间的关系进行有效保护，并在最高程度上保证该三方的利益都获得有效的满足。只有专业性的科室组织机构的有效建立，才能对于医保制度的实施予以保证的同时，对于医院的未来发展和患者的经济利益都予以最大的保障。
2.2加强医院内部的管理
对于医院的相关工作人员，应该实行新一套的考核制度，并在相关制度的规范下对于参保患者入院到离开的每一个环节予以监控，确保其在过程中没有弄虚作假的情形出现。这里所述指的環节，应包括医保参保患者在办理入院相关手续时的身份确定、所用药物的确定，以及其康复出院的相关手续的确认等等。
2.3提高医务人员自觉自律性
在医保制度的实施过程中，只有对医务人员的自觉与自律情形进行相应的提高保证，才能对于医疗实行过程中的规范性、真实性与有效性得到较高程度的保证。在此情形下，医院方面应该通过其下属的医保管理科室或者是医教科室对医院内的全部科室进行不定时的抽查和定期检查相结合的监督管理工作。其在监督检查过程中，应对科室内的病人的参保人、所使用医疗保险卡、其本人的有效证件的一致性予以确认，一旦发现冒名入院的情形应按照相关制度予以严肃处置。在监督检查过程中，也需要对于医保参保患者的病情进行查询，并对于其自身的各项指征与入院所规定指征进行对比，确认其住院要求合理性，从而对该医院科室的放宽入院和分解入院情形的出现予以检查。在此监督检查的过程中也需要对于患者的病历资料、住院管理情况和相应的执行情况的合理性进行反复确认，对于工作人员进行收费的相关标准进行核实，对于用药情况进行确认，从而对于院内的乱收费乱开药情形进行有效监控，另外医院的相关部门也应有意识地制定出一整套奖惩体制，并以此为标准对于执行情况较好的团体和个人予以表扬和奖励，对于有违规情形出现的整体和个人予以批评和惩处。这种奖惩分明的机制和对于医务人员在医疗过程中的种种行为的监控性操作，对该医院内部工作人员执行制度执行时所具有的自觉性和自律性情形是有极为明显的积极作用的。
2.4有效控制不合理费用
众所周知，医院是对医疗参保患者在进行医疗诊治的过程中所产生费用进行控制的主体，在此背景下利用医院控制患者在诊治过程中所产生的费用，规避不合理费用的出现，调控各方的利益，平衡医院资金的收支，这都是医院相关部门所应进行的工作。医院在对参保人员所提供的各项工作进行质量保证的前提下，应对于医保资金进行科学合理的分配安排，尽可能地减少其过度消耗情形的出现。在此情形下相关部门应该建立一个具有实际实施意义并且和医院的现实情况可以进行合理匹配的一个体系化的医保管理监督制度，该监督体系在工作过程中需要整合各个医保参保患者的指标，通过数据为其制定出合理的医保资金分配和管理模式，并以月度为单位进行汇总报告。该种方式的实施对于医保患者在医疗诊治过程中所可能会产生的不合理费用，进行有效规避，从而对于医保患者的经济利益进行有效保障。
3 结束语
对于医保实施的管理工作是医院管理中一项极为重要的工作，其是依照医疗保险的相关政策所运用而成的。该项管理工作的有效实施对于医院方面、患者方面和医保方面之间的关系的维护和各自利益的维护，都起着极为显要的作用。
参考文献：
[1] 边冬玲，王丹宁，席璞.新形势下医院医保工作的难点及对策[J].西南军医，2015，17（4）：472- 473.
[2] 宫明.三甲医院医保管理工作的难点及对策[J].管理观察，2015（8）：149- 150.
[3] 胡华，胡熙耀，邓燕，彭波，谢苗.三甲医院医保管理工作的难点及对策研究[J].中国医院，2014，18（1）：64- 65.
[4] 孙俊如，郑丹桂，蔡月桃，余怡然.定点医院医保服务管理工作的难点及建议[J].现代医院管理，2013，11（6）：64- 65.
