箱庭疗法改善ADHD儿童情绪行为问题的个案研究

    马志强?梁晓燕?王素萍?殷琪

    〔关键词〕ADHD；箱庭疗法；情绪行为问题

    注意力缺陷多动障碍（ attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）是常见的儿童期发展障碍。又称“轻微脑损伤或功能障碍”“儿童期运动机能亢奋反应”等，在中国称为“多动症”。我国学者何侃调查指出，我国儿童注意力缺陷多动障碍的发生率为4.31%～5.83%，居于学龄儿童精神障碍发病率的首位[1]。

    ADHD儿童的临床表现为完成任务时注意力持续时间短，容易分心，手上的动作过多，不能安静地坐着，这样导致他们无法正常学习，各种情绪和行为问题也伴随产生，严重时会影响成年后的工作和生活[2]。目前，针对这类儿童的干预主要有心理干预、家庭干预、社会技能训练、感觉统合训练等[3]。其中箱庭疗法作为一种心理干预方法，在ADHD儿童的治疗中受到广泛关注。

    “箱庭疗法”，又称为“沙盘游戏”。来访者在沙具架上选择自己喜欢的或厌恶的沙具，在咨询师的陪伴下任意的在沙箱中创作作品，咨询师通过沙具与来访者交流，理解了来访者赋予的象征意之后，体验来访者的情绪情感，促进来访者的心理发展与变化[4] 。

    箱庭疗法在ADHD儿童治疗中具有一定的优势：首先，游戏是儿童与外部世界沟通的天然通道，游戏是激发儿童兴趣的载体，也是培养儿童自我控制的载体[5]，箱庭游戏的这种特殊制作过程和治疗形式可以较大程度地吸引儿童（尤其是ADHD儿童）的注意力，走进他们的内心世界。其次，针对ADHD 儿童专注力低、自制力弱及多动多话的问题，咨询师要与其进行咨询并没有那么顺利，而箱庭游戏可以给ADHD儿童创造放松的环境，不需要太多的语言交流就可以将其注意力聚焦在咨询中。最后，儿童的认知发展水平比较低，抽象难懂的语言无法真正帮助他们认识到自己的问题，运用沙具、沙子这些工具可以将无法靠认知理解的问题转化成可见的形态。所以此次研究，我们尝试将箱庭疗法应用到ADHD儿童的治疗中。

    一、对象与方法

    （一）对象

    1.基本情况

    小K，男，10岁，小学五年级学生，出生时早产，身高1.20米，身材比同龄人偏矮。无重大身体疾病。于2014年（孩子8岁）在山西省儿童医院PPVT儿童智力测试中，言语智商正常，感觉统合能力正常。但是在儿童多动症诊断量表中，小K被初步诊断为轻度注意力缺陷多动症，轻度抽动。之后小K一直接受相应的药物治疗。父亲和母亲都是公职人员，平时忙于工作，无暇顾及孩子。这次由母亲主动带儿子到某校心理咨询室寻求帮助。

    父母和教师主诉：注意力难以集中：无法持续性地将注意力放在当下的任务中，学习和生活中经常犯粗心的毛病。活动过多：无法耐心待在安静的场合。行为冲动：经常与同学、教师发生矛盾纠纷。学习困难：听课效率低，完成作业拖拉，质量也不高。品性问题：经常辱骂老师与同学，破坏他人物品。

    2.评估与诊断

    通过观察法、访谈法和问卷法收集小K的资料。其中咨询师运用了Conners儿童行为评定量表父母問卷对小K进行了进一步的测试确认，在冲动多动、品行问题、多动指数、焦虑指数四个维度上的得分分别为2.81、1.8、2.47、2.05，均高于临界值。综合评估结果显示，小K具有情绪行为问题。

    （二）研究工具

    箱庭工具：尺寸为57cm×72cm×7cm的沙箱，沙箱的底部和内部周围均为蓝色。

    箱庭记录工具：个体沙盘记录表和家庭沙盘记录表、照相机、计时器。

    测评工具： Conners儿童行为评定量表（父母问卷）。

    （三）干预过程

    1.商定目标

    小K是轻度ADHD儿童，他的情绪行为问题较严重。与小K父母协商之后，本次干预先从情绪行为问题入手，逐步改善小K的注意力不集中、多动冲动等问题。

    2.实施

    共实施19次箱庭治疗。其中个体箱庭12次，配合7次家庭箱庭。

    二、结果

    （一）箱庭干预阶段的结果分析

    阶段1（第1～3次）：问题呈现

    初始箱庭往往既能呈现来访者的问题，也揭示治愈的可能和方向[6]。小K的初始作品（图1）的主题是：暗杀好学生。他来了之后一点都不陌生，说话时嗓门很大。咨询师用简短的指导语引入，刚开始他很犹豫，好像并不知道自己要摆什么，一直在把玩沙具，他将自己选好的沙具全部抱在手里，直到手里放不下，然后随意放到沙箱里，去找其他的沙具。在制作作品中，沙具经常被移动好几次。从箱庭作品中可以看出，初始沙盘中出现碉堡、军事防御、栅栏等防御工具，表现为防御主题。左上角是攻击正在学习的学生，是一个攻击性的主题。沙盘中出现的摩托、各种汽车可能是小K的力量和能量[4]。第3次的箱庭作品（图2）的主题为：餐馆聚餐，天蛛捣乱。与小K的交流中得知，小K在作品中的自我像是天蛛，天蛛是极具攻击性的，但又受到了其他动物的围困，这是一个攻击主题，也是一个创伤主题的作品。在第1～3次作品摆放过程中，小K经常移动沙具的位置，这也是注意力缺陷多动障碍儿童沙盘制作的特点。

    综上所述并结合小K对自己箱庭的描述，阶段1的作品呈现了攻击和防御的创伤性主题，反映了其存在情绪行为等问题，初步推断小K的心理有冲突，影响了心理健康。但三次作品都有汽车、摩托等交通工具，显示内心充满能量，餐馆的出现也呈现了滋养的潜能。

    阶段2（第4～10次）：斗争冲突

    第4～10次，这个阶段小K呈现了一系列斗争冲突的场景，冲突场面从一个人的战斗变成了敌我双方的场面。战争反映出小K将内心压抑的情绪表达出来，及他的人际关系状况、处理人际关系的态度和方式[4]。第5次的箱庭作品（图3）主题为：撞死老师。箱庭作品中小K将所有的攻击都指向了老师，他选择了象征战斗和战争的玩具（如坦克、大炮、挖掘机、推土机、机枪等）来制作攻击老师的沙盘场景，宣泄他的不良情绪。第10次的箱庭作品（图4）主题为：现代人大战原始人。小K注意力从对教师的攻击转移到了其他地方，并最后以正义的一方胜利。箱庭作品中象征着防御的沙具（碉堡，军事防御）被栅栏代替，反映了小K正在探索自己，打开自己。在这个阶段，小K移动玩具的次数变少。

    综合该阶段，小K通过箱庭作品宣泄着自己的情绪，构建着自己的世界，将探索自己时的反复都体现在了箱庭作品中，与此同时，咨询师敏锐的觉察和及时的引导，使得小K能更好地领悟自身的问题。

    阶段3（第11～17次）：家庭支持

    干预过程中，我们为了改善小K的情绪行为问题，将父母加入进第11～17箱庭活动中。在第11次的家庭箱庭中，小K对父母摆放的玩具比较抗拒，常常移动或掩埋，在交流阶段，一家三口常常出现分歧，主题也无法一致，不断迁就孩子提议的主题。接下来的三次箱庭中，咨询师通过规则的变化，不断增进其家庭成员之间的相互理解，主题归纳阶段虽然还有分歧，但还是能形成一致主题，小K掩埋和移动父母沙具的情况变少。第15、16次，在咨询师的引导下，父母努力与孩子沟通交流，较多地关注孩子，而且能够理解他的学习负担和情绪感受，而不是一味地要求他必须静下来他学习，小K与家人的沟通交流也多了，箱庭作品中渐渐没有了防御工具，既显示出他的情绪表达没那么极端了，也表现了他对家人的接纳，预示着他的人际关系的改善。

    阶段4（第18～19次）：整合阶段

    接下来，小K进入了整合阶段。作品的动力性和整合性逐渐增强了，第18～19次显示出小K的整合性初步完成。第19次（图5）的箱庭作品的主题为：动物王国。在这次的作品中多了绿色的植物，显示了他内心的希望与能量[4]。动物的秩序性很好，而且没有了斗争的场景，主题由创伤性主题向治愈性转变，展现了一幅和谐、有秩序、受保护的场景。

    （二）箱庭疗法干预效果的分析

    根据医院复查小K的多动症状已经好转，运用Conners儿童行为评定量表进行了再测，结果显示小K的情绪行为问题减少。根据教师和父母的评估，“负面的语言明显减少”“做作业的效率高了”“情绪变好”“与其他同学的关系好了”。根据咨询师的评估，通过箱庭，小K对自己过去的情绪行为有了进一步的认知，开始采用不同的方法与同伴、父母进行沟通，不仅是从认知上，也从实践中改善了原有的攻击性交往模式。

    三、箱庭疗法在本次案例中的适用性

    本研究结果表明，箱庭疗法能有效改善ADHD儿童的情绪行为问题。首先，治疗过程选择在一个温馨、安静的心理咨询室，为小k提供了第一层保护。箱庭治疗以沙箱为中心，为其提供了第二层自由而受保护的空间，第三层是由咨询师作为见证者和促进者，秉承“陪伴、欣赏、倾听、不分析、不评价”的原则，给小k提供了母子一体性的关系保护。这个受三重保护的空间与他平时接触的严评价、高期待、高要求的学校、家庭环境不同，让小k在一个放松且自由的空间，表达和创造属于他的世界，在这一过程中宣泄他的情绪，释放他的攻击欲望。这为改善小k的情绪行为问题奠定了基础。

    其次，从荣格分析心理学来看，无法靠认知了解或解决的情绪经验常常可以借由肉眼可见的形态而获得处理[7]。箱庭无疑让小K通过玩具意象将无法用言语表达的无意识有形化，从而激发出小K自我治愈的力量。并且沙子、沙具可以作为一种语言，将小k的问题呈现出来，表现出自己的情绪和心理状态，表达着自己的应对方式，并通过与咨询师交流，让小k更容易理解自己原有情绪行为问题背后的无意识心象。

    再次，在箱庭治疗过程中，咨询师作为一个静默的见证者和积极的引导者，关注来访者的变化，借助来访者的箱庭作品，引领其正视自我，协调内心世界与外部环境的冲突与矛盾，在相对平和的环境下，增强其对现实生活事件的承受和应对能力。

    最后，家庭作为孩子成长的主要空间，父母作为重要的监护人，家庭氛围及重要监护人抚育模式的改观，对孩子的变化起到极其重要的作用。结合小K的成长过程中，家长的参与度较低，与孩子日常沟通不足的情况，本次箱庭治疗后期加入家庭箱庭，有意識地改观小K的家庭互动模式，有利于家长关注孩子的内心世界和情绪变化，让小K感受到了父母的支持和温暖，改变了与父母的交往方式，这样咨询师与父母的双重保护，以及沙盘游戏室与游戏室之外孩子现实生活的联系，增强了箱庭对小K的治愈效果，使治疗效果扩展到儿童日常的家庭生活。

    综上所述，结合该案例咨询进展情况，我们认为面对注意力缺陷多动障碍儿童可以在充分运用箱庭治疗的同时，有效协调学校，家庭，同伴的资源，形成教育合力，更好帮助注意力缺陷多动障碍儿童健康成长。

    参考文献

    [1]何侃.多动症儿童学龄期心理问题的预防与干预[J].现代预防医学，2008，35（24）：4818-4820.

    [2]滕川，沈瑜.中小学生注意缺陷多动障碍：识别、评估、治疗[M].北京：中国轻工业出版社，2012.

    [3]杨世昌，孙丽君.儿童行为问题干预的研究新进展[J].实用儿科临床杂志，2012，27（7）：542-544.

    [4]张日昇.箱庭疗法[M].北京：人民教育出版社，2006.

    [5]孙岩等.游戏训练提高幼儿自我控制能力：来自 ERP 的证据[J].心理科学，2015，38（5）：1109-1115

    [6]Boik BL， Goodwin A. 陈碧玲，陈信昭，译. Sandplay Therapy-A step-by -step Mannual for Psychotherapists of Diverse Orientations. 台北：Psychological Publishing Co，2001.

    [7]申荷永.荣格与分析心理学[M].北京：中国人民大学出版社，2012.

    （1.山西大学教育科学学院，太原，030006；2.山西省太原市后小河小学，太原，030006）

    编辑/于 洪 终校/刘 芳