德国与我国医疗保险制度的比较分析
罗华林 周 俊
[摘要]德国作为现代社会保障发达国家，其医疗保险制度已经有100多年的发展历史，在很多方面对我国都有借鉴意义。本文先对德国与我国的医疗保险制度的发展历程进行简要回顾，然后从覆盖范围、缴费制度、待遇水平及基金运营管理等方面作了对比，最后提出健全我国基本医疗保险制度的几点思考。
[关键词]医疗保险；基本医疗保险制度；思考；比较分析
[中图分类号]1F840.684
[文献标识码]A[文章编号]1672-2426(2009)09-0044-03
社会保障是现代社会的“稳定器”，是经济社会发展的重要基础。人的一生会面临各种各样的疾病威胁，“由病致贫”的现象在现实社会中屡屡发生。医疗保险是社会保障中间层次社会保险的一个重要环节，它为人们因疾病陷入困难时提供基本医疗服务和生活保障。德国是现代医疗保险制度的发源国，医疗保险制度的发展历史悠久，已形成了比较完善的医疗保险体系。对德国医疗保险制度进行比较分析，可以为我国基本医疗保险制度的健全与完善提供参考。
一、德国与我国医疗保险制度发展的简要回顾
1德国医疗保险制度的发展简况。1883年，德国议会通过《工人疾病保险法》，奠定了现代社会医疗保险的法律基础。在其后的100多年里，德国对医疗保险制度的覆盖范围、待遇水平及费用控制等方面经过多次改革，不断得到完善。随着时代的发展和德国社会经济结构的变化，德国医疗保险体系也面临严峻挑战，如保险费入不敷出、医疗资源浪费、效率低下等。从2004年开始，德国实施《法定医疗保险现代化法》，对医疗保险体系的主要支柱——法定医疗保险制度进行大刀阔斧的革新。
近年，德国医疗保险改革已经初见成效，医疗保险支出不断增长的势头终于得到遏制，找医生看病的人数明显减少，请病假的情况降到历史最低水平。此外，投保人从医疗保险制度改革中开始获益。各法定医疗保险公司之间的竞争意识增强，纷纷推出向投保人让利的“折扣方案”。
目前，德国90％的人口通过法定医疗保险获得医疗保障，剩下10％的人口则通过商业性的医疗保险等其他形式获得医疗保障。总的来说，德国基本上建立了较为完备的法定医疗保险和私人医疗保险系统，共同构成了德国的医疗保险体系。
2我国医疗保险制度的发展简况。新中国建立以后，我国机关事业单位实行公费医疗制度，企业实行劳保医疗制度。随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，这种制度的弊端愈发明显。20世纪80年代，我国对原有的医疗保险制度进行改革，1994年国务院在取得试点经验的基础上，制定了医疗保险制度改革的实施方案，并于1998年底出台了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。到2000年底，我国已基本建立起城镇职工基本医疗保险制度，覆盖人口5000万。
2002年4月份在哈尔滨召开的社会保障工作会议上，要求全国各地加快城镇职工医疗保险改革工作进程，切实保障职工基本医疗需求，确保医疗保险90％以上统筹地区启动，覆盖8000万人的工作目标。我国医疗保险制度改革已取得相当成效，到2006年6月底，全国349个地级以上统筹地区中，307个已经启动实施，占全国的88％，覆盖人数达到5026万人，占全国应参保人数的30％。
目前，我国初步形成了城乡结合的医疗保险制度体系。在农村，主要有新型农村合作医疗制度和农村医疗救助制度。在城镇则建立了以城镇职工基本医疗保险制度为主，大额医疗费用补助、公务员医疗补助和企业补充医疗保险等为辅的多层次医疗保险体系。截至2006年上半年，新型农村合作医疗覆盖4.95亿人，城镇职工基本医疗保险制度覆盖1.45亿人，基本保障了广大参保职工的基本医疗需求。2009年的政府工作报告指出到2010年新型农村合作医疗要覆盖所有农村居民，实现全覆盖。
二、德国与我国医疗保险制度的比较
根据支付模式和基金筹集方式的不同，医疗保险制度大体上可分为四种模式：国家医疗保险模式、社会医疗保险模式、储蓄医疗保险模式以及商业医疗保险为主导的混合型医疗保险模式。其中，社会医疗保险模式是一种雇主和雇员按一定比例缴纳保险费，由依法设立的医疗保险机构作为“第三方支付”组织，代表参保人向提供医疗服务的机构或个人支付医疗费用的医疗保险形式，具有强制性、互济性和补偿性的特点。从对德国与我国的医疗保险制度发展历史的简要回顾中，我们可以发现德国医疗保险制度的发展要远远高于我国。虽然德国与我国同属于社会医疗保险模式国家，但是具体来看，还存在很多差别。在此，我们从以下几点将德国与我国的医疗保险制度进行比较：
1覆盖范围。在德国，参加医疗保险的人均由法律规定，主要分为三类：一是强制参保人，一般是有收入的人和其雇主；二是自愿参保人，一般是收入超过一定上限的人或者通过其他途径解决了医疗保险问题的有收入的人群；三是连带参保人，主要是指强制参保人的配偶和子女，可以免缴医疗保险费而连带成为法定医疗保险的参保人，享受与义务投保人同等的医疗保险待遇。德国法定医疗保险的覆盖对象包括雇员、失业人员、退休人员、高校学生、自雇者、义务兵和其他自愿投保人员等。据统计，德国的法定医疗保险系统覆盖了约90％的人口，再加上其他形式的医疗保险，99.5％以上的德国国民享有医疗保险。
我国目前基本医疗保险制度是在过去的公费医疗、劳保医疗及合作医疗制度基础上发展起来的。2008年由全国人大公布的社会保险法草案将医疗保险单章列出，指出我国基本医疗保险包括职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗。城镇职工基本医疗保险主要包含的对象是企业、事业单位及其他用人单位的职工，城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的对象分别是城镇居民和农民。据中国社会科学院发布的社会蓝皮书《2006年：中国社会形势分析与预测》显示，全国有65.7％的人没有任何形式的医疗保险，大约1/4的受访者因为无力支付医疗费用而放弃医疗。
2缴费制度。德国社会医疗保险缴纳保险费依据个人收入提成，高收入多缴纳、低收入者少缴纳，即纳费以收入而不依参保者的健康状况。实行“封顶、保底”。2002年最高纳费额为3375欧元，最低额为325欧元，当然，高收入者可以参加私人医疗保险，保险费由雇主和雇员分摊，各负担50％；对于收入低于一定限度的雇员，只由雇主缴纳；对于退休人员及失业人员，其保险费由养老基金和失业保险金承担。在德国，参加法定医疗保险的保险费根据雇主和雇员各付50％的原则，按照一定的百分
比逐年从被保险人的工资中扣除。法定医疗保险的缴费基数设有封顶线和保底线，收入超过封顶线的部分不再征缴。收入在保底线以下者可豁免缴费义务，并且政府每年酌情对封顶线和保底线标准进行调整。
我国社会保险法草案规定，职工基本医疗保险，由用人单位和职工共同缴纳基本医疗保险费，用人单位应当按照国家规定的本单位职工工资总额的比例缴纳基本医疗保险费，职工应当按照国家规定的本人工资的比例缴纳基本医疗保险费；城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗实行家庭缴费和政府补助相结合，缴费和补助标准由省、自治区、直辖市人民政府规定，享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等所需家庭缴费部分，由政府给予补助。
3待遇享受。德国社会医疗保险待遇享受范围很广，包括疾病预防、疾病治疗、护理、住院、看牙医、病假工资、家庭补助金、孕妇补助金及死亡补助金等。德国实行家庭医生制，参加社会保险的人，可以从保险公司那里获取一张医疗保险卡，一般的疾病治疗费用由医生与保险公司直接结账。出现病重或需要检查等情况，参保者可以持家庭医生开具的转诊证明自由选择政府规定的医疗机构就诊。在德国，参保病人基本上是不用花钱的，医疗保险待遇水平很高。
目前，我国基本医疗保险主要还是市级统筹为主，各地区由于经济社会发展水平及人口状况存在差异等原因，各地关于基本医疗保险待遇享受的具体规定也存在一定的差异。参保的城镇职工及城镇居民医疗费用必须符合基本医疗保险药品目录，诊疗项目，医疗服务设施标准的范围和给付标准，才能由基本医疗保险基金按规定予以支付。超出部分，由个人支付或通过参加补充医疗保险，商业医疗保险等途径解决。我国农村新型合作医疗待遇则是实行国家补助形式，建立农村合作医疗基金，补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用。从长远来看，我国基本医疗保险会不断提高统筹层次，增加中央与地努及地方与地方之间的政策协调，从而更好地保障基本医疗保险参与人员的待遇享受问题。
4基金运营管理。德国医疗保险基金组织实施的是多元竞争和自我管理，前者是强调了运作体系的外部条件，后者则强调了基金组织的内部环境。德国的社会市场经济理论主张，政府在市场机制带来不可接受的后果时，可以也应当进行必要的干预，但是政府干预的同时不能否定市场机制。因此，即便是政府经办社会医疗保险的基金组织，也应当毫无例外地引入竞争机制。在自主经营、自我管理和自负盈亏的基础上，鼓励各基金组织开展竞争，这些竞争主要体现在：一是开放绝大多数医疗保险基金组织，使投保人可以根据自己的意愿自由地选择基金组织。二是鼓励小的、地方性医疗保险基金组织兼并，以发挥规模优势。三是支持以保费的高低作为竞争的主要手段，并以此来评估基金经营的优劣。
我国的医疗保险基金等社会保障基金大多存入银行或购买国债，市场化运作严重不足，基金的监管也存在诸多问题。由于种种原因，目前我国社保基金投资管理的现状远不适应社保安全的要求和设计，用社保方面的著名专家郑秉文的话说就是，在管理上是混乱的，在投资上是放任的，在预算上是随机的，在理念上是缺位的。诸如“投资渠道狭窄，投资结构不合理”、“多头管理，各自为政”、“投资管理立法层次低，无法可依”、“监管漏洞多，内容不完备”、“信息披露制度不健全”等问题。在现实中屡屡发生。
三、健全我国基本医疗保险制度的若干思考
德国作为现代社会保障的起源国家，发展至今，已形成了比较完善的社会保障体系和制度。德国的医疗保险制度也是相当健全的，在保障德国国民生活健康的同时，进一步推动了德国经济社会的全面健康发展。通过以上对德国与我国医疗保险制度的相关比较，我们可以从以下几个方面进行思考分析，以健全和完善我国的基本医疗保险制度。
1关注特殊群体，扩大覆盖范围。德国的医疗保险制度比较健全，政府针对不同群体建立了相应的医疗保险制度，因此德国几乎是全民都可享受医疗保险，覆盖范围广泛。我国的基本医疗保险涵盖了城镇职工(包括企事业单位员工)、城镇居民以及农民，但是对于进城的农民工、自由职业者等特殊群体的医疗保险问题还没有统一明确，各地的做法也各有不同。国家和政府要考虑这些特殊群体的需要，形成统一的规范和制度，逐步将其纳入基本医疗保险覆盖范围内，真正让社会经济发展成果全民共享。
2整体规划缴费机制，适当调整缴费比例。德国根据个人收入状况建立了“封顶、保底”的医疗保险缴费机制。一方面更好体现了社会互助共济，另一方面也促进了社会公正公乎。我国应该在健全个人收入审核制度的同时，整体上对医疗保险缴费机制进行规划和改革，适时合理调整用人单位与个人、居民、农民的缴费比例以及政府的补助额度。
3逐步走向全国统筹，不断提高待遇水平。我国目前的基本医疗保险以市级统筹为主，少数地方省级统筹。整体看来，基本医疗保险统筹层次太低，互助共济的范围太小，程度不高。只有逐步转向省级统筹，最终全国统筹，才能更好的发挥医疗保险基金的保障功能，满足更多人的医疗保障需求。基本医疗统筹层次过低，也直接限制了待遇水平的提高。从长远来看，我国的基本医疗保险是要走向全国统筹的，实现基本公共医疗保障需求的均等化，不断提高基本医疗保险待遇享受水平。
4基金运营引入市场机制，基金监管趋于多元化。我国的医疗保险基金的投资运营手段单一，安全性有余而增值性不足。医疗保险基金等社会保障基金作为互助基金，光保值是远远不够的，还要不断增值，提高基金的投资收益率，这样才能更好的构建一道“社会安全网”。医疗保险基金在内的社会保障基金的投资运营要引入市场机制，利用市场的竞争和效率原则，使基金不断保值增值。同时，对于基金的监管，也要引人多元化的社会监管主体，打破基金“监守自盗”的体制弊端，筑起多道基金投资运营监管网。
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责任编辑侯琦
