肛周脓肿继发大面积坏死性筋膜炎治疗体会
张志云 王晓岚 杨文治 朱云婴 王剑达
摘要：目的 探讨肛周脓肿继发大面积坏死性筋膜炎的临床治疗方法和治疗效果。方法 选择本院从2015年1月—2017年7月收治的肛周脓肿继发大面积坏死性筋膜炎患者7例作为本次研究对象，回顾性分析全部患者的临床治疗结果。结果 7例患者的会阴部、腹部、股部以及下肢部位的切口平均愈合时间是（20.8±1.4）d，5例患者一次性根治，2例患者在4～6个月后恢复，治疗有效率为100%。结论 肛周脓肿继发大面积坏死性筋膜炎患者必须给予及时诊断以及手术治疗，同时还应重视患者的围手术期中医药及护理的干预，对改善患者治疗效果具有重要意义。
关键词：肛周脓肿;坏死性筋膜炎;治疗
中图分类号：R266 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2018）08-0040-02
肛周膿肿属于临床较为多见的一种肛周感染性疾病，大部分是是因为肛窦炎和肛腺感染所致，使得内外括约肌之间发生脓肿，其病变还可能顺着直肠纵肌蔓延到各个方向，延伸到阴囊方向而引发阴囊坏疽[1]。祖国医学称肛门直肠周围痈疽证，包括骨盆腹膜下腔、坐骨直肠腔、骨盆皮下腔及肛门后三角区范围内的痈、疽、疮、疡病证。《灵枢·痈疽篇》说：“疽者，上之皮夭以坚，上状如牛领之皮。痈者，其皮上薄以泽。此其候也。”后继的《医宗金鉴》·（外科心法要诀）发扬说：“疽由筋骨阴分发，肉脉阳分发曰痈。疡起皮里肉之外，疮发皮肤疖通名。阳盛焮肿赤痛易，阴盛色暗陷不痛。”定义了肛周化脓的组织于筋与骨间的为疽证;于骨外与肌肉间的为痈证;发于肉层的称疡，发于皮下的称疮。
肛周脓肿继发大面积坏死性筋膜炎的发生率虽然较低，但是一旦出现则会使得病情迅速进展，严重时可能发生休克以及死亡，所以必须高度重视肛周脓肿继发大面积坏死性筋膜炎患者的临床治疗[2]。近年来该病有逐年上升的趋势，已成为肛肠科危急重症，若诊断不清或者抢救治疗不及时，可危及生命。本次研究的主要目的是为了探讨肛周脓肿继发大面积坏死性筋膜炎的临床治疗方法和治疗效果，特选择本院7例肛周脓肿继发大面积坏死性筋膜炎患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本科从2015年1月—2017年7月收治的肛周脓肿继发大面积坏死性筋膜炎患者7例作为本次研究对象，其中男性患者5例，女性患者2例;患者年龄24～78岁，平均年龄（52.2±2.3）岁;发病时间6～15d，平均时间（8.2±0.8）d。本次所选患者均是在发病早期肛周肿痛未给予重视和任何治疗，后期发展成会阴周围皮下红肿疼痛、发热、坠胀不适以及坐卧不宁等症状，同时并发食欲下降、精神疲惫、无力以及全身不适等表现，部分患者还发生高热、寒战等全身中毒表现，女性患者有阴唇水肿症状，男性患者有阴囊水肿症状，全部患者会阴部位皮肤出现紫黑色坏死且伴有肿胀。2例患者入院时病情严重，下腹部、腹股沟、腿部膝关节以及后背部均出现大面积皮肤肿胀，部分皮肤出现严重坏死，病变处有明显压痛且能触及皮下气肿。2例重症患者中，其中1例发生急性肾衰竭和感染性休克;1例患者高热、寒战，出现明显的脓毒症表现，白细胞>20×109/L。其余5例患者病变处能触及捻发感。
1.2 实验室检查结果 7例患者的白细胞计数在0.9×109～2.1×109之间，中性粒细胞是0.9～0.94之间。对坏死组织与脓液进行培养后药敏试验结果显示：2例患者有大肠杆菌，1例患者有单纯金黄色葡萄球菌，1例患者有克雷伯菌肺炎亚种，1例患者有单纯β-溶血性链球菌，1例患者有大肠杆菌并脆弱杆菌，1例患者有大肠杆菌并产气杆菌。
1.3 治疗方法 手术治疗方法：手术期间见肛周、两侧腹股沟、左侧腰腹部皮下浅筋膜以及阴囊中存在众多黑褐色絮状坏死组织，并且发出恶臭;对距离肛缘两侧5cm部位行弧形切口切开至脓腔处，或是依据患者具体病情行对口切开引流;沿手指探查，依次开窗留桥对口引流会阴和阴囊等波及的下腹部、两腿以及腹股沟病变部位，保证切口位置准确无误，给予充分引流，引流出100～500 mL具有气泡和腐臭味的脓汁，将取出的脓液送检进行细菌培养;对全部间隔予以钝性分离，将坏死组织和脓汁完全清理干净，用生理盐水、双氧水、甲硝唑溶液或是庆大霉素盐水对全部伤口和创面进行充分冲洗，较大皮桥间则置入纱条助引流，并在肛周两旁放置胶管助引流。按照药敏试验结果采用头孢类抗生素、甲硝唑、阿米卡星、以及地塞米松等进行抗炎治疗，输注氨基酸、血白蛋白以及能量合剂等进行支持治疗，其中有2例患者输注了200～400 mL的新鲜血浆。每天需换药一次，换药时伤口用生理盐水、双氧水、甲硝唑溶液或是碘伏多次冲洗。
中医药治疗方法：肛肠痈疽自溃和切开引流进入溃疡期，因肿疡期的正邪消长或酿脓与脓成的损害，气血，津、液均有所耗，脓毒始泻正气亦衰，毒邪尚未泻净，补托、透托的治则必须兼用而论治。辨证：正虚邪余证;治则：扶正祛邪，托理透毒。方名：（《医宗金鉴·肿疡主治方》）托里消毒散。方药：党参12 g，当归12 g，生口芪12 g，茯苓9 g，白术9 g，白芍9 g，川芎9 g，白芷9 g，桔梗9 g，角刺9 g，银花10 g，甘草9 g。加减：疼痛加乳香、没药各9 g;肿硬不消加甲珠6 g;脓水不净加冬葵子、薏苡仁各9 g。
溃疡期的外治：自溃后以脱腐生肌纱条加强引流促进脓毒外泄，外敷药的治则是脱腐生肌、祛毒生肌、润肤生肌，应用脱腐、祛毒、润肤的生肌玉红膏等。
1.4 统计学方法 应用统计学软件包SPSS20.0对本次研究全部数据进行分析处理，用（%）和（x±s）分别表示计数资料以及计量资料。
2 结果
7例患者会阴部、腹部、股部以及下肢部位的切口在16～26d内全部愈合，平均愈合时间是（20.8±1.4）d，治疗有效率是100%。其中一次性根治患者有5例，其余2例患者由于肛周脓肿较重产生窦道而出院，在4～6个月后实施窦道切除术后完全恢复。
3 讨论
肛周脓肿主要是因为直肠与肛管周围间隙出现慢性和急性化脓性感染造成，若未能得到良好控制可能迅速进展成皮下浅筋膜坏死以及阴囊坏疽。急性坏死性筋膜炎属于一种少见的致死性与爆发性软组织感染性疾病，临床症状主要表现为皮肤、皮下组织和深、浅筋膜出现进行性坏死，在临床上虽然发病率不高，但是可能发生各种类型，病情险峻，进展迅速，且当前还缺乏确切可靠的治疗方法，可能在数小时内发生严重并发症，甚至威胁患者生命安全[3]。祖国医学早就对肛门直肠周圍痈疽证的传变与转归有了更早的认识：肛门会阴之表的肛周痈疽，以及深在盆腔与直肠之里的痈疽证，属阴毒阳邪，聚积化腐，脓毒不泻，均可致毒入营血，毒邪内陷，则发热厥或寒厥（感染性休克）。
肛周脓肿继发坏死性筋膜炎大都属于需氧菌与厌氧菌混合感染，其中感染厌氧菌的几率更高，而深部脓腔更加助于厌氧菌繁殖[4]。有研究者表示[5]，肛周脓肿继发坏死性筋膜炎主要包括两种类型，一种是厌氧菌与兼性菌导致，另一种是由β链球菌或是金黄色葡萄球菌导致。此次研究选取的患者培养出的细菌均满足这两类分型。所以在处理病变部位时，笔者主张在手术过程中保持创面的开放状态，无论是手术期间还是手术后换药，都要选用对致病菌有效的溶液冲洗创面，这样不但能够改善深部脓腔的厌氧环境，还能够显著加快坏死组织脱落，促进肉芽组织生成，减少伤口痊愈时间。临床治疗肛周脓肿继发大面积坏死性筋膜炎的关键是及早诊断，一旦确诊要及时切开引流，清除坏死组织，阻止病情进展，同时还要重视患者术后的综合支持治疗。
经过此次研究得出相应诊治体会：（1）患者一经确诊则要马上手术治疗。（2）术中对病变部位进行切开引流时，应保证有足够范围，应用对口引流负责开窗留桥切口。（3）对于肛周两旁深处脓肿患者要留置胶管引流以利于手术后冲洗，其不仅能实现引流畅通，还能加强对肛周健康皮肤的保护[6]。用此方法对创面进行处理，具有疗程短、所受损伤少以及操作简易等优点，且无需植皮，遗留瘢痕较小，对患者肛门与肢体功能的影响不大，其效果要显著好于一次性清除坏死组织与筋膜。（4）如果患者阴囊出现组织坏死，要打开峭壁引流使之维持通畅。（5）切口与切口间的皮瓣应当加强对切开后的血运情况加强重视，通常需要手术切口和切口之间互相错开，从而维持良好血运，防止皮瓣发生坏死。（6）若是男性患者阴茎包皮发生水肿，要对创面用硫酸镁甘油进行湿敷，水肿情况会随着创面的恢复而自主消退。（7）另一个关键是要同步做肛周脓肿根治术，否则不可能一次性手术治愈，即使反复多次的清创也不能达到目的，甚至会有结肠造口的可能。
此次研究发现，7例患者的会阴部、腹部、股部以及下肢部位的切口平均愈合时间是（20.8±1.4）d，5例患者一次性根治，2例患者在4～6个月后恢复，治疗有效率是100%。结果表明，肛周脓肿继发大面积坏死性筋膜炎患者必须给予及时诊断以及手术治疗，同时还应重视患者的围手术期中医药及护理干预，对改善患者治疗效果具有重要意义。
参考文献：
[1]涂志刚，陈振勇，郑海，等.肛周脓肿致阴囊坏疽与大面积急性坏死性筋膜炎一例[J].中华外科杂志，2012，8（12）：1165-1166.
[2]张兵，饶佳，吴涛，等.肛周脓肿继发坏死性筋膜炎诊治体会[J].四川医学，2014，13（10）：1348-1349.
[3]尹飞，张苏闽.肛周急性坏死性筋膜炎诊治成功1例[J].中国中西医结合外科杂志，2015，15（1）：84-85.
[4]齐翠华，刘磊.肛周急性坏死性筋膜炎误诊肛周脓肿1例[J].饮食保健，2017，11（7）：44.
[5]穆云，牛苏剑，余利坚.中西医结合治疗肛周脓肿合并会阴坏死性筋膜炎6例[J].现代中西医结合杂志，2011，9（10）：1215-1216.
[6]沙葳，冯丹.肛周脓肿继发坏死性筋膜炎2例治疗心得[J].中国乡村医药，2016，20（9）：53-54.
（收稿日期：2018-05-07）
摘要：目的 探讨肛周脓肿继发大面积坏死性筋膜炎的临床治疗方法和治疗效果。方法 选择本院从2015年1月—2017年7月收治的肛周脓肿继发大面积坏死性筋膜炎患者7例作为本次研究对象，回顾性分析全部患者的临床治疗结果。结果 7例患者的会阴部、腹部、股部以及下肢部位的切口平均愈合时间是（20.8±1.4）d，5例患者一次性根治，2例患者在4～6个月后恢复，治疗有效率为100%。结论 肛周脓肿继发大面积坏死性筋膜炎患者必须给予及时诊断以及手术治疗，同时还应重视患者的围手术期中医药及护理的干预，对改善患者治疗效果具有重要意义。
关键词：肛周脓肿;坏死性筋膜炎;治疗
中图分类号：R266 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2018）08-0040-02
肛周膿肿属于临床较为多见的一种肛周感染性疾病，大部分是是因为肛窦炎和肛腺感染所致，使得内外括约肌之间发生脓肿，其病变还可能顺着直肠纵肌蔓延到各个方向，延伸到阴囊方向而引发阴囊坏疽[1]。祖国医学称肛门直肠周围痈疽证，包括骨盆腹膜下腔、坐骨直肠腔、骨盆皮下腔及肛门后三角区范围内的痈、疽、疮、疡病证。《灵枢·痈疽篇》说：“疽者，上之皮夭以坚，上状如牛领之皮。痈者，其皮上薄以泽。此其候也。”后继的《医宗金鉴》·（外科心法要诀）发扬说：“疽由筋骨阴分发，肉脉阳分发曰痈。疡起皮里肉之外，疮发皮肤疖通名。阳盛焮肿赤痛易，阴盛色暗陷不痛。”定义了肛周化脓的组织于筋与骨间的为疽证;于骨外与肌肉间的为痈证;发于肉层的称疡，发于皮下的称疮。
肛周脓肿继发大面积坏死性筋膜炎的发生率虽然较低，但是一旦出现则会使得病情迅速进展，严重时可能发生休克以及死亡，所以必须高度重视肛周脓肿继发大面积坏死性筋膜炎患者的临床治疗[2]。近年来该病有逐年上升的趋势，已成为肛肠科危急重症，若诊断不清或者抢救治疗不及时，可危及生命。本次研究的主要目的是为了探讨肛周脓肿继发大面积坏死性筋膜炎的临床治疗方法和治疗效果，特选择本院7例肛周脓肿继发大面积坏死性筋膜炎患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本科从2015年1月—2017年7月收治的肛周脓肿继发大面积坏死性筋膜炎患者7例作为本次研究对象，其中男性患者5例，女性患者2例;患者年龄24～78岁，平均年龄（52.2±2.3）岁;发病时间6～15d，平均时间（8.2±0.8）d。本次所选患者均是在发病早期肛周肿痛未给予重视和任何治疗，后期发展成会阴周围皮下红肿疼痛、发热、坠胀不适以及坐卧不宁等症状，同时并发食欲下降、精神疲惫、无力以及全身不适等表现，部分患者还发生高热、寒战等全身中毒表现，女性患者有阴唇水肿症状，男性患者有阴囊水肿症状，全部患者会阴部位皮肤出现紫黑色坏死且伴有肿胀。2例患者入院时病情严重，下腹部、腹股沟、腿部膝关节以及后背部均出现大面积皮肤肿胀，部分皮肤出现严重坏死，病变处有明显压痛且能触及皮下气肿。2例重症患者中，其中1例发生急性肾衰竭和感染性休克;1例患者高热、寒战，出现明显的脓毒症表现，白细胞>20×109/L。其余5例患者病变处能触及捻发感。
1.2 实验室检查结果 7例患者的白细胞计数在0.9×109～2.1×109之间，中性粒细胞是0.9～0.94之间。对坏死组织与脓液进行培养后药敏试验结果显示：2例患者有大肠杆菌，1例患者有单纯金黄色葡萄球菌，1例患者有克雷伯菌肺炎亚种，1例患者有单纯β-溶血性链球菌，1例患者有大肠杆菌并脆弱杆菌，1例患者有大肠杆菌并产气杆菌。
1.3 治疗方法 手术治疗方法：手术期间见肛周、两侧腹股沟、左侧腰腹部皮下浅筋膜以及阴囊中存在众多黑褐色絮状坏死组织，并且发出恶臭;对距离肛缘两侧5cm部位行弧形切口切开至脓腔处，或是依据患者具体病情行对口切开引流;沿手指探查，依次开窗留桥对口引流会阴和阴囊等波及的下腹部、两腿以及腹股沟病变部位，保证切口位置准确无误，给予充分引流，引流出100～500 mL具有气泡和腐臭味的脓汁，将取出的脓液送检进行细菌培养;对全部间隔予以钝性分离，将坏死组织和脓汁完全清理干净，用生理盐水、双氧水、甲硝唑溶液或是庆大霉素盐水对全部伤口和创面进行充分冲洗，较大皮桥间则置入纱条助引流，并在肛周两旁放置胶管助引流。按照药敏试验结果采用头孢类抗生素、甲硝唑、阿米卡星、以及地塞米松等进行抗炎治疗，输注氨基酸、血白蛋白以及能量合剂等进行支持治疗，其中有2例患者输注了200～400 mL的新鲜血浆。每天需换药一次，换药时伤口用生理盐水、双氧水、甲硝唑溶液或是碘伏多次冲洗。
中医药治疗方法：肛肠痈疽自溃和切开引流进入溃疡期，因肿疡期的正邪消长或酿脓与脓成的损害，气血，津、液均有所耗，脓毒始泻正气亦衰，毒邪尚未泻净，补托、透托的治则必须兼用而论治。辨证：正虚邪余证;治则：扶正祛邪，托理透毒。方名：（《医宗金鉴·肿疡主治方》）托里消毒散。方药：党参12 g，当归12 g，生口芪12 g，茯苓9 g，白术9 g，白芍9 g，川芎9 g，白芷9 g，桔梗9 g，角刺9 g，银花10 g，甘草9 g。加减：疼痛加乳香、没药各9 g;肿硬不消加甲珠6 g;脓水不净加冬葵子、薏苡仁各9 g。
溃疡期的外治：自溃后以脱腐生肌纱条加强引流促进脓毒外泄，外敷药的治则是脱腐生肌、祛毒生肌、润肤生肌，应用脱腐、祛毒、润肤的生肌玉红膏等。
1.4 统计学方法 应用统计学软件包SPSS20.0对本次研究全部数据进行分析处理，用（%）和（x±s）分别表示计数资料以及计量资料。
2 结果
7例患者会阴部、腹部、股部以及下肢部位的切口在16～26d内全部愈合，平均愈合时间是（20.8±1.4）d，治疗有效率是100%。其中一次性根治患者有5例，其余2例患者由于肛周脓肿较重产生窦道而出院，在4～6个月后实施窦道切除术后完全恢复。
3 讨论
肛周脓肿主要是因为直肠与肛管周围间隙出现慢性和急性化脓性感染造成，若未能得到良好控制可能迅速进展成皮下浅筋膜坏死以及阴囊坏疽。急性坏死性筋膜炎属于一种少见的致死性与爆发性软组织感染性疾病，临床症状主要表现为皮肤、皮下组织和深、浅筋膜出现进行性坏死，在临床上虽然发病率不高，但是可能发生各种类型，病情险峻，进展迅速，且当前还缺乏确切可靠的治疗方法，可能在数小时内发生严重并发症，甚至威胁患者生命安全[3]。祖国医学早就对肛门直肠周圍痈疽证的传变与转归有了更早的认识：肛门会阴之表的肛周痈疽，以及深在盆腔与直肠之里的痈疽证，属阴毒阳邪，聚积化腐，脓毒不泻，均可致毒入营血，毒邪内陷，则发热厥或寒厥（感染性休克）。
肛周脓肿继发坏死性筋膜炎大都属于需氧菌与厌氧菌混合感染，其中感染厌氧菌的几率更高，而深部脓腔更加助于厌氧菌繁殖[4]。有研究者表示[5]，肛周脓肿继发坏死性筋膜炎主要包括两种类型，一种是厌氧菌与兼性菌导致，另一种是由β链球菌或是金黄色葡萄球菌导致。此次研究选取的患者培养出的细菌均满足这两类分型。所以在处理病变部位时，笔者主张在手术过程中保持创面的开放状态，无论是手术期间还是手术后换药，都要选用对致病菌有效的溶液冲洗创面，这样不但能够改善深部脓腔的厌氧环境，还能够显著加快坏死组织脱落，促进肉芽组织生成，减少伤口痊愈时间。临床治疗肛周脓肿继发大面积坏死性筋膜炎的关键是及早诊断，一旦确诊要及时切开引流，清除坏死组织，阻止病情进展，同时还要重视患者术后的综合支持治疗。
经过此次研究得出相应诊治体会：（1）患者一经确诊则要马上手术治疗。（2）术中对病变部位进行切开引流时，应保证有足够范围，应用对口引流负责开窗留桥切口。（3）对于肛周两旁深处脓肿患者要留置胶管引流以利于手术后冲洗，其不仅能实现引流畅通，还能加强对肛周健康皮肤的保护[6]。用此方法对创面进行处理，具有疗程短、所受损伤少以及操作简易等优点，且无需植皮，遗留瘢痕较小，对患者肛门与肢体功能的影响不大，其效果要显著好于一次性清除坏死组织与筋膜。（4）如果患者阴囊出现组织坏死，要打开峭壁引流使之维持通畅。（5）切口与切口间的皮瓣应当加强对切开后的血运情况加强重视，通常需要手术切口和切口之间互相错开，从而维持良好血运，防止皮瓣发生坏死。（6）若是男性患者阴茎包皮发生水肿，要对创面用硫酸镁甘油进行湿敷，水肿情况会随着创面的恢复而自主消退。（7）另一个关键是要同步做肛周脓肿根治术，否则不可能一次性手术治愈，即使反复多次的清创也不能达到目的，甚至会有结肠造口的可能。
此次研究发现，7例患者的会阴部、腹部、股部以及下肢部位的切口平均愈合时间是（20.8±1.4）d，5例患者一次性根治，2例患者在4～6个月后恢复，治疗有效率是100%。结果表明，肛周脓肿继发大面积坏死性筋膜炎患者必须给予及时诊断以及手术治疗，同时还应重视患者的围手术期中医药及护理干预，对改善患者治疗效果具有重要意义。
参考文献：
[1]涂志刚，陈振勇，郑海，等.肛周脓肿致阴囊坏疽与大面积急性坏死性筋膜炎一例[J].中华外科杂志，2012，8（12）：1165-1166.
[2]张兵，饶佳，吴涛，等.肛周脓肿继发坏死性筋膜炎诊治体会[J].四川医学，2014，13（10）：1348-1349.
[3]尹飞，张苏闽.肛周急性坏死性筋膜炎诊治成功1例[J].中国中西医结合外科杂志，2015，15（1）：84-85.
[4]齐翠华，刘磊.肛周急性坏死性筋膜炎误诊肛周脓肿1例[J].饮食保健，2017，11（7）：44.
[5]穆云，牛苏剑，余利坚.中西医结合治疗肛周脓肿合并会阴坏死性筋膜炎6例[J].现代中西医结合杂志，2011，9（10）：1215-1216.
[6]沙葳，冯丹.肛周脓肿继发坏死性筋膜炎2例治疗心得[J].中国乡村医药，2016，20（9）：53-54.
（收稿日期：2018-05-07）
