中央集权与地方自治博弈下的改革道路
倪念念 刘金源
编者按：人类与疾病的抗争是社会发展的主题之一。历史经验表明，医疗服务体系与公共卫生制度的构建，是人类战胜各种疾疫、保障国民健康的必由之路。英国是现代化的先行者，也是世界上最早创建公共卫生制度与全民免费医疗体系的国家。1848年，工业化高潮时期，在霍乱等流行病侵袭下，随着公共卫生改革运动兴起，世界上第一部《公共卫生法》出台，英国建立起全球最早的公共卫生制度。19世纪后半叶，面对贫困疯人数量增长以及医疗资源短缺的局面，英国各地纷纷成立郡立疯人院，作为弱势群体的贫困疯人的收容与医治有了基本保障。20世纪上半叶，为满足国民日益增长及多元化的医疗需求，英国通过改组济贫法医院而成立隶属于地方的市立医院，后又将其转型为承担全民免费医疗的国有医院，以国民健康服务体系为基础的世界第一个福利国家由此诞生。英国医疗卫生体系的构建，走的是一条渐进式的改革道路。在改革过程中，由于涉及权力调整与利益分配，中央政府与地方政府之间存在激烈的博弈与冲突，但最终双方走向了妥协与合作，从而确保了改革的成功。2020年初，新冠肺炎疫情的出现及蔓延，对我国医疗卫生体系提出新的挑战，而协调中央与地方的关系，实现中央政府的统筹安排与地方政府的通力合作，成为战胜疫情的关键所在。本专题三篇论文，从不同层面对于英国医疗卫生体系的构建与改革做了初步探讨，其所揭示的经验教训，或许可为当下我国的抗疫攻坚战与医疗卫生改革提供一些借鉴。（南京大学历史学院刘金源教授在本专题的策划、组织及内容修订中，提供了很多建议与意见，特此感谢！）
摘 要 在19世纪工业化及城市化进程中，随着城市公共卫生状况的恶化，英国于1848年出台了世界上第一部《公共卫生法》。在法案出台过程中，中央派与地方派虽然都力推公共卫生改革，但在改革道路问题上却存在显著分歧，出现激烈博弈。法案的出台，标志着博弈之后妥协式的中央政府主导下以地方自治为核心的改革道路的形成。这既体现出中央权力对于地方事务的渗透与监管，又充分尊重并延续了中世纪以来的地方自治传统，为后续的公共卫生改革路径提供了借鉴。
关键词 英国，中央集权，地方自治，博弈，改革
中图分类号 K561 文献标识码 A 文章编号 0457-6241（2020）06-0023-05
19世纪中叶，随着工业化及城市化的加速推进，英国城市环境和公共卫生状况持续恶化，掀起公共卫生改革运动的高潮，中央派与地方派激烈争论与博弈，最终妥协，共同推进了1848年《公共卫生法》的出台，形成了独具特色的英国式公共卫生改革道路。对于1848年《公共卫生法》，国内外学界均有一定研究，①但总的来说，已有研究成果多关注法案的背景、内容及影响，而对于法案出台过程中的各派势力博弈及其所形成的改革道路，则缺乏足够的关注与探讨。基于此，本文将在回溯法案出台背景及内容的基础上，重点分析法案出台过程中各方的争论与博弈，进而考察法案所最终形塑的改革道路，以深化对近代英国公共卫生改革历程的认识。
19世纪上半叶是英国城市化加速推进以及工业革命趋于完成的时期，虽然经济发展使得英国走向空前繁荣与富足，但城市公共卫生状况却趋于恶化，由此推动了公共卫生改革运动的兴起以及第一部公共卫生法的出台。
到19世纪上半叶，英国自中世纪以来形成的城镇建设，显然承载不了工业化引起的新需求，造成公共卫生状况恶化。这集中体现在清洁、排水、排污和住房等方面。在繁荣、富足的新兴城镇利物浦，“全市人口中的20%，即45000多人生活在狭窄、阴暗、潮湿而空气不流通的地下室里”。①恶劣的公共卫生状况严重威胁居民的健康，天花、伤寒、肺结核等传染性疾病频发。影响最大的传染病疫情是霍乱，英国于1831—1832年、1848—1849年、1854年三次爆发大规模霍乱疫情。以格拉斯哥城为例，霍乱导致的死亡率在1821年是21‰，1838年上升到38‰，1843年达到40‰。②有史学家认为，霍乱是早期公共卫生立法的真正推动力。③
19世纪时，在英国大大小小的城镇中，市镇当局管理公共事务。④市镇当局成立地方改进委员会等机构管理公共事务，但是这种地方自治模式同时也滋生出许多制度问题。据不完全统计，1800—1845年，各地方当局制订了大约400项市政改善法案。⑤据公共卫生改革家埃德温·查德威克调查，这些机构普遍存在“不作为、失职、渎职”的情况。⑥除市镇当局和教区外，成立于中世纪的各种古老的委员会也负责管理公共卫生事务。以1847年的伦敦为例，除了市政当局，仅在伦敦城内就有300多个相关地方机构——包括7个下水道委员会、172个教区委员会和将近100个铺路、照明和清扫委员会。各类委员会在公共卫生和健康的事务上相互推诿和阻挠。⑦由此看来，英国城镇自治的管理模式难以根本扭转公共卫生的糟糕状况，达到改善居民健康水平的效果。
严峻的公共卫生问题以及市镇当局的治理乏力，终于引发了一场持久的公共卫生改革运动。19世纪30年代，英国社会逐渐形成一个以查德威克为核心、倡导公共卫生改革的团体，他们构成了英国公共卫生改革社会压力集团中的核心力量。皇家委员会的调查正式启动了公共卫生改革。1839年，首相约翰·罗素责令济贫署组织了一次关于整个不列颠岛劳动阶级的健康和公共卫生状况的调查。调查由时任济贫署秘书的查德威克实际负责，他排除万难，历时近三年完成调查，于1842年7月9日向枢密院提交《大不列颠劳动人口卫生状况调查报告》。报告通过科学丰富的数据、全面真实的调查揭露了工业革命以来繁荣富足社会表象下恶劣的公共卫生状况，引发英国社会巨大震惊，将公共卫生改革运动推向高潮。
在公共卫生改革运动高潮中，公共卫生改革派在1844年12月成立非官方组织——城镇卫生协会（Town Health Association）。⑧城镇卫生协会在曼彻斯特、格拉斯哥、利物浦等新兴工业城镇成立分支机构，并在各大城市舉行集会和演讲，发动游行，派发宣传册，兴办报纸和杂志，向议会请愿立法，发动了一场轰轰烈烈的群众运动。1845年前后，霍乱疫情在世界范围内大规模的爆发直接导致1848年《公共卫生法》的通过。由于面临霍乱疫情的威胁，1847年11月，议会再次召开，此届议会召开期间共收到118份要求公共卫生改革的请愿书，⑨托利党议员莫派斯也向议会提交了《城镇健康议案》（Town Health Bill），但议会二读时未通过。1848年4月，莫派斯议员再次向议会提交《公共卫生议案》（Public Health Bill），经过激烈的议会辩论，该法案于1848年8月31日被通过，成为英国乃至世界历史上第一部由国家颁布的综合性公共卫生法案。①
19世纪上半叶，英国公共卫生改革旨在解决采取何种模式推动改革，即改革道路问题。改革道路问题作为公共卫生权力博弈的核心议题，其本质是中央政府和地方政府在公共卫生管理中的权力分配问题。1847—1848年法案通过前后，英国议会分为中央派和地方派两大阵营，围绕公共改革道路问题进行了一场激烈的争论，主要围绕三个焦点性问题展开：
第一，中央集权化倾向问题。1848年《公共卫生议案》的中央集权化倾向是双方争论最为激烈的问题。地方派认为法案扩大了中央政府的权力，违背了英国地方自治的历史传统和国家宪政原则。反对派议员查尔斯·皮尔森于1848年5月8日议案二读时，在下院辩论中说道：“中央政府正试图剥夺我们一直引以为荣的撒克逊体制——地方当局独立的管理和行动的权利。”②皮尔森的观点颇具代表性，在议员中得到广泛支持。议员史普纳说：“我坚决反对将权力交给一个中央委员会来管理地方公共卫生事务……财政大臣有任命各级官员的无限权力是毫无根据和违宪的。”格兰比侯爵对此极为赞同，表示“议案包含了非英国式的、违宪的中央集权原则”。③面对地方派的批判与责难，以莫派斯为首的中央派以公共卫生的现实与理论为依据展开充分论战。罗巴克议员从中央集权优势出发为法案辩护：“议案将分散、无组织的公共卫生措施变成一个政策体系将会给带来社会普遍的好处。”议员斯莱尼认为：“该法案将授予地方委员会以前从未拥有的权力，中央仅仅是对所有官员进行监督，以纠正地方独断管理带来的弊端。”首相约翰·罗素勋爵反驳：“许多人把这项法案称为完全集权的法案，而这项法案十分之九的条款却在致力于赋予地方机构权力。”④
法案的中央集权化倾向是中央派和地方派争论最激烈、持续时间最久的问题。地方派议员们把批判的矛头对准中央集权化，但却无法回避当前公共卫生状况恶劣的事实。莫派斯和罗素等中央派对法案逐条修改，大大地弱化了中央集权的倾向，强化地方在公共卫生管理上的权力和作用。最终，双方在这一问题上达成妥协，即实施有限的中央干预。
第二，公共卫生管理的财政支出问题。公共卫生管理将产生庞大的财政支出，需要大量财政资金的保障与支撑。法案所带来的庞大财政支出由谁承担、怎样承担成为议会争论的焦点。地方派认为法案将为地方当局带来巨大的财政负担。林肯市议员代表希索普甚至言辞激烈地质问改革派：“尽管政府每年财政赤字在两三百万，但议院仍然要创造新的委员会，却绝口不提这个委员会将雇佣多少人，以及他们的工资。”议员史普纳认为：“绝大多数的零售商人和小商人负担不起中央和地方各类税收，他们更不可能接受这种给他们增加经济负担的法案。”中央派则认为合理的增加政府财政支出，为国民健康买单是必要且紧迫的。面对地方派的质疑，议员阿什利勋爵慷慨激昂地回应道：“（公共卫生）不仅关系工人阶级的道德状况，还关系大众对政治是否满意……我们都知道过度干预卫生的后果，会大量增加花费，增加对私人慈善机构的需求，增加对死亡账单的支付。但我们应该更清楚这并非过度而是必要。”⑤事实上，中央派和地方派围绕法案财政负担的讨论是议案在实践层面上的争论。造成巨大的财政开支是地方派反对法案的重要原因，因为在现有的地方自治体制下，各类公共卫生的管理机构和组织均为慈善性、义务性活动，相对于中央派提出的中央集权式的管理体制来说，大大地节省了政府的开支。对此，中央派的反驳显得较为薄弱与无奈，大多从公共卫生的糟糕状况和居民恶劣的健康状况来为改革法案辩护。最后，中央派不得不将中央在地方人事任免方面的绝大部分权力让渡给地方当局，以取得地方当局在财政支出方面支持。
第三，法案的适用范围问题。法案适用范围同样是双方争论的焦点。中央派为了减少法案通过的阻力，将伦敦及其附近地区排除在法案的实施范围之外，招致地方派的激烈批评。地方派认为这违背了国家立法的公平性原则，伦敦不应该被排除在法案实施范围以外。议员班克认为：“如果它是个好的补救措施，能带来预估的那么多好处，为什么把最重要的伦敦排除在外？”班克的观点代表了绝大多数反对派的看法。林肯市议员代表希索普上校反问莫派斯：“我所代表的林肯市是联合王国最干净和秩序最好的城市，那么林肯是否也应该被排除在法案之外？”①关于伦敦问题，莫派斯辩解道：“用一个统一的法律难以具体解决（伦敦）公共卫生问题。”罗素勋爵回应道：“政府计划先通过一套其他地方的通用法，在下一届议会上针对伦敦提出专门性方案。”②
纵观议会辩论中的三個焦点性问题，第一个问题最为根本，后两个问题是前者的延伸。对中央集权化争论，实质上是关于公共卫生改革的管理权及模式之争，是理论层面的交锋;而财政收入和适用范围则是法案在实践操作层面的技术性探讨。在中央派与地方派争论与博弈的背后，实际上是英国公共卫生改革中的两条道路之争，即地方自治道路与中央集权道路之争，而不同的道路选择，体现出博弈双方在公共卫生改革上权力与利益的冲突。
自19世纪30年代以来，在英国公共卫生改革运动中，始终存在着两条道路之争——完全的地方自治与全面的中央集权化。正是在两条道路的博弈过程中，英国终于探寻出妥协式的第三条改革道路。
第一条道路以地方自治为中心，主张公共卫生纯属地方事务，与中央政府无关。自由主义思想作为英国地方自治的理论源头，在英国地方自治传统的形成过程中发挥了重要作用。“自由主义从一个领域到另一个领域、一个阶级到另一个阶级以及一个问题到另一个问题，逐渐地但却不断地得以应用和扩展。”③第一条改革道路在自由主义思想的指导下展开，虽仍未突破旧有的地方自治政治体制框架，但因其符合英国自古以来地方高度自治的历史传统，成为近代早期英国公共卫生改革的优先选择。从实践来看，1760—1830年间，英国各地展开的公共卫生改革即是第一条改革道路的实践。改革由地方城镇主导，市政议会通过地方发展法案授权给地方改进委员会，开展公共卫生的管理和监督工作，但效果并不理想，“全国和它的城镇在卫生方面的改善实有被湮没的危险，这种改善尽管难以置信，然而在18世纪中叶和1820—1830年之间确乎是有过的”。④1846年，利物浦的卫生问题异常严峻，“市政当局成功地使议会通过了《利物浦卫生法案》，第一个综合性的卫生措施在英格兰通过”，⑤这是地方性公共卫生立法的最高成就。通过前文叙述可以看出，城镇自治的管理模式难以根本扭转公共卫生状况，这种在旧有体制下的改革实践收效甚微，导致第一条改革道路走向失败。
第二条改革道路强调中央集权的作用，它出现在19世纪30年代的公共卫生改革运动中。工业革命以来，大规模的城市化运动使得公共卫生事务具有系统性、复杂性的特征，仅靠地方当局的力量很难解决公共卫生事务上的技术、资源等难题，这就需要运用国家的力量集中资源、资金和技术优势才能完成。此时，英国的自由主义出现新变化，从古典自由主义向以功利主义为代表的新自由主义转变。早在1820年，功利主义思想家杰弗里·边沁根据“最大多数人的最大幸福原则”，建议中央政府成立一个包括首相以及教育、健康（涵盖医药管理和公共卫生）、预防性服务在内的职能大臣组成的内阁。⑥公共卫生运动的领袖查德威克作为边沁的亲密助手，深受功利主义思想的影响，提出了中央集权式的改革道路，其突出特点是：中央政府对公共卫生和居民健康进行直接干预。具体措施包括：在中央设立专门机构统一管理，在各城镇设立分支机构;机构设医疗官，由中央机构垂直领导，负责人事任免、薪酬发放等事务。从而试图建立一整套以中央政府为核心的、全面的、主动的、计划性的、强制性的管理体制，由此改变过去以地方为中心的、零散的、被动的、应激性的、补救性的管理模式。大卫·罗伯特认为：“查德威克关于公共卫生的改革主张与他在《新济贫法》中设计的管理模式一样都是边沁主义的发明，即伦敦设立中央委员会任命调查员管理地方分支机构。”①莫派斯提出的1847年、1848年《城镇健康议案》，就是以查德威克的改革思想为基础，是第二条改革道路走向实践的标志。事实上，这种集权式管理模式，违反了英国长久以来的地方自治传统，必将出现“水土不服”。
第三条改革道路是前两条道路的折中与妥协，体现为中央政府主导下的地方自治。19世纪三四十年代，公共卫生问题成为中央与地方权力博弈的重要场域，在中央集权和地方主义博弈的过程中，集权和分权得到了充分表达，并取得各自空间。1848年《公共卫生法》正是在各方权力斗争和博弈中达成的一种平衡，从而形塑成第三条改革道路，即中央政府主导下以地方自治为核心的卫生管理模式。在这种模式下，中央政府的领导性地位和地方当局的主体性地位都得到充分体现。一方面，中央政府对于地方事务拥有直接干预和管辖权，在医疗卫生技术、公共工程建设方面给予地方当局直接指导;实现各地区之间卫生资源的合理调配，在大规模疫情来临时能够有效地管理和统一行动;实现对地方当局公共卫生管理的有效监督。另一方面，中央政府的直接干预是有限的，严格地限定在地方自治前提之下，具有指导性、监督性和辅助性。
第三条改革道路的若干原则和理念，在1848年法案中得以体现：一方面，中央卫生委员会权力大大缩小。法案总条款从最初的52条扩展到152条，但关于中央卫生委员会的条款却由15条减少至10条，去除绝大多数行政管理权，查德威克最强调的医疗官人事任免权也让渡给地方当局，“地方卫生委员会，有权任命专业的医务人员作为医疗官……有权免除医疗官”。另一方面，地方当局权力得到强化，成为公共卫生改革的主导力量。“地方卫生委员通过地方会议，由土地所有者和纳税人联合选举产生”，“地方卫生委员会有权任命合适人选作为调查员、污物检查员、秘书以及财务人员”。②为此，有学者指出：“法案不是中央政府强化权力的关键步骤，而应当被视为地方政府自身发展和加强对公共卫生责任的催化剂。”③1848年法案所形塑的折中的妥协式改革道路，为以后历次公共卫生改革及立法确立了基本原则。至1875年《公共卫生法》，英国“有效调节了中央政府和地方当局之间的矛盾，确定了地方市政当局在管理中的主体性地位和责任”，④成功实践了“中央政府主导下的以地方自治为核心的卫生管理模式”。至此，英国在世界上率先建立起高效、系统的公共卫生体系，使得公共卫生管理走向权力平衡、互相制约的良性局面。
综上所述，19世纪英国处于激烈的社会转型进程之中，因而被伍德沃德等人称为“改革时代”。1848年《公共卫生法》主导下的公共卫生改革，成为19世纪英国社会改革的重要组成部分。改革是不同阶层、不同集团的权力与利益重新分配与调整的过程，这也导致改革进程中的博弈不可避免。但任何一项改革，都不可能追求赢者通吃式的绝对胜利，而是要在充分关注各派利益的基礎上，在冲突中实现妥协，在博弈中实现共赢。就1848年《公共卫生法》而言，它一方面展现出中央权力对于地方事务的监管与渗透，另一方面也表现出地方自治传统的保留与延续，体现出中央集权派与地方自治派各自的利益关切。1848年《公共卫生法》及其开创的第三条道路表明，改革既要关注现实国情，又要尊重历史传统。在博弈过程中斗而不破、适度妥协，成为改革成功的关键所在。
【作者简介】倪念念，南京大学哲学系博士研究生，主要研究方向为西方思想文化史。
刘金源，南京大学历史学院教授、博士生导师，主要研究方向为英国近现代史。
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