公立医院战略成本管理体系的构建
蒋建民
摘 要：战略成本管理是一种具有全面性和前瞻性的成本管理思想和管理工具，对公立医院具有普遍意义，公立医院的公益性、服务对象特殊性和体制独特性决定了战略成本管理在公立医院具有特殊性。研究战略成本管理有利于深化医药卫生体制改革，有利于加强医院管理，更有利于更新成本管理观念。本文分析公立医院的战略定位和总体目标，战略成本管理目标体系、分析体系和控制体系的构建，为公立医院在复杂多变的环境下确立竞争优势和核心竞争力提供借鉴和启示。
关键词：公立医院 战略成本 ?目标体系 分析体系 ?核心竞争力
公立医院作为我国医疗卫生事业的主体，面临重要的战略发展机遇期。同时，医疗市场竞争激烈，财政补偿机制不到位，医疗费用过高，以及内部运行机制的改革也向公立医院管理者提出了严峻挑战。因此，公立医院要在坚持公益性的前提下，确保其在医疗市场中的主体地位，赢得持久的核心竞争力和市场优势，实现社会效益和经济效益的协调、可持续发展，必须引入战略管理思想，创新成本管理方法和手段，从战略角度分析、研究和控制成本，实施战略成本管理。
一、战略定位和总体目标
（一）公立医院性质和医疗改革总目标
公立医院是具有公益性质的事业单位。中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》（2009年）指出，“公立医院要遵循公益性質和社会效益原则，坚持以病人为中心，优化服务流程，规范用药、检查和医疗行为”。政府对公立医院的定位及医改政策对公立医院提出的目标自然成为公立医院的行动准则。综上，我国公立医院的战略定位与目标可概括为，坚持公立医院的公益性质，以社会效益为基本原则，把维护人民健康权益放在第一位，不以盈利为目的，为群众提供安全有效、方便、价廉的医疗卫生服务。
（二）各级医院的功能定位和目标
根据医改意见，各级医院在医疗服务体系中承担各自的功能定位。危重疑难病的诊治、医学科研与教学是中央和省级人民政府主办的公立医院的主要责任。国家级医学中心主要负责向各个省、区、市提供代表国家级水平的疑难病症诊疗和专科医疗服务，并承担人才培养、医学教育和科研、教学等多项任务;在省会城市和较大规模的城市设置省级医疗中心;城市医院主要负责危重急症和疑难病症的诊治，医学科研与教学，以及指导和培训基层卫生人员;县级医院承担下辖乡镇卫生院和村卫生室的业务指导与人员培训，并负责基本医疗服务和危重急症病人的抢救。为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。
二、战略成本管理目标体系构建
（一）公立医院战略成本目标
公立医院战略成本目标是医院在政府区域卫生规划框架内，根据区域卫生规划所确定方向而制定的执行性战略目标。根据公立医院是我国社会主义市场经济环境中独特的经济实体这一自然属性，充分发挥有利环境因素，克服不利因素，提高核心竞争力，不断增强和保持医院持续健康发展的能力。
（二）战略成本管理目标的层次
政府、服务对象（患者）及公立医院自身，对医院战略成本管理目标有不同的要求。从政府角度来看，公立医院的性质及医改总目标决定了医院的战略定位和总体目标。政府区域卫生规划是决定医院战略定位和战略目标的约束性文件，是政策层面的战略目标，它决定了医院成本管理的方向。从患者角度看，成本管理目标体现“坚持公立医院的公益性质，把维护人民健康权益放在第一位”的要求，为城乡居民提供优质价廉的医疗服务，不以追逐经济效益为出发点和最终目的。从公立医院自身来看，在完成政府规定的功能任务前提下，只能通过开展医疗服务获得对消耗的补偿，要控制成本;医疗需求的多样性和医疗资源的稀缺、加剧了医疗市场的竞争，要取得竞争优势，必须优化资源配置，提高资源利用率，从战略上获取长期的成本优势。由此可见，公立医院成本管理目标体系包含三个层次。
1、降低内部成本
战略成本管理的首要目标是降低内部成本，即实现成本优先战略。这符合公立医院的公益性和医改的要求。降低成本主要是指公立医院开展医疗活动，在保障医疗质量的前提下，尽可能降低耗费。主要是加强日常成本管理，包括拟定成本计划和成本目标，编制并实施全面预算和成本计划，建立成本管理制度和执行标准，加强成本核算，对成本发生过程进行控制，核算和评价成本水平以及成本管理的业绩，开展成本分析并持续改进，实施成本激励，加强团队和员工的战略成本管理能力和战略成本意识的培训等。
2、利用优势资源拓展医疗市场，提高自我补偿能力
医疗资源配置的不平衡性决定了公立医院要取得竞争优势必须从战略空间去实现成本管理目标。由于医疗需求多样化，医疗资源多元化，医疗市场竞争激烈，公立医院必须充分利用优势资源，实施差异化战略，拓宽医疗市场，获得社会效益和经济效益。降低成本可以获得效益，但在一定条件下，增加成本可以获得更大的经济效益和竞争优势。成本管理不能仅着眼于成本本身，充分利用战略成本信息，包括财务和非财务的、物质和非物质、经济和非经济，分析市场定位和市场占有率，扩大服务半径、提供医疗特色服务，提高医院对消耗的补偿能力，增加效益。
3、获取核心竞争力
战略成本管理实施的终极目标是获取长久的竞争优势。面对激烈的市场竞争，公立医院要获得长久的优势，需要采取多种战略措施，战略成本管理的目标就是要配合战略措施的实施。战略的选择和实施是公立医院发展的核心和根本利益，其需要是第一位的。成本管理既要配合和满足为获得竞争优势所进行的战略选择，又要配合公立医院实施各种战略对成本和成本管理的需求。
三、战略成本管理分析体系构建
（一）战略价值链分析
通过价值链分析，一是了解医院在整个行业价值链中的位置，探索利用上、下游价值链管理的可能性;二是了解医院内部价值链，努力消除不增值作业，减少浪费;三是了解医院竞争对手的价值链，明确自身的强势和弱势，面临的机遇和挑战。价值链在经济活动中无处不在，上下游关联的组织与组织之间存在价值链，医院内部各业务单元的联系构成了医院的价值链。
1、行业价值链分析
医院行业价值链的整合一般包括纵向整合与横向整合。纵向整合可以带来联合作业的经济性，从多方降低成本。一般限于价值链前端的药品等采购领域及后端的患者管理等方面。与药商合作管理药品配送，整合流通渠道，可以获取流通环节利润，节约采购交易成本，省去医院仓储、配送相关人员费用。同理，可以尝试后勤社会化，提高效率，降低成本。对患者价值链来说，目前医院的做法一般是降低患者的时间成本，缩短就医流程，改善就医环境，采取电子预约就诊、随访等。横向整合有规模扩张和资源互补重组两个目的。规模扩张一般是由于医疗服务需求量的上升，医院资源不足限制了医院的发展，此时采取扩张模式。资源互补重组一般是医院彼此之间资源存在互补性，通过重组最大限度的发挥资源效应。
2、内部价值链分析
根据公立医院的内外环境，其整体价值链将面对患者、职工、供应商和政府四个要素。医院对患者的价值是最根本的，而医疗质量则是医院对患者价值总的体现。在疗效相近的情况下，费用和疗程将起着决定性作用。医院对患者价值是医院竞争力的综合指标，因此，医院在提供高质量的医疗服务的同时，还要努力降低患者的治疗过程成本。
医院的最终价值是由职工创造的，职工和医院之间的关系是医院价值链分析中关键环节。医院必须关注职工满意度。为了建立有竞争力的内部价值链，医院将内部业务活动和管理活动分解为许多单元的价值链。如果该价值链上所有活动的累计总成本小于竞争对手时就有了战略成本优势。
3、竞争对手价值链分析
对竞争对手价值链管理，主要是系统了解其门诊、住院、行政、后勤、信息系统等方面的价值链流程，与自己的价值链对比寻找可以改进的地方，分析原因，找出对策，积极改进。
（二）战略定位分析
公立医院由于服务对象的特殊性，要坚持公立医院的公益性质，把维护人民健康权益放在第一位。这就要求公立医院实施战略定位和目标时，具有特殊性。如前所述，公立医院的功能定位和目标受制于国家的医改政策和政府的区域卫生规划。各级公立医院必须根据整个医疗服务体系的战略定位和总体目标考虑现实和可能，找准自己的功能定位，并根据定位和协作分工角色，确定医院的发展目标。
1、成本领先战略
成本领先战略是诸战略中最为明确的一种。成为行业中的低成本服务提供单位，即在提供的服务功能、质量差别不大的条件下，努力降低成本取得竞争优势是医院的目标之一。医院能够创造和维持全面的成本领先地位的前提，是将患者就医费用控制在行业平均水平，在与对手相当或在相对较低的价位上，低成本优势将转化为高收益。
2、差异领先战略
当一家医院能够为患者提供一些独特的、对患者来说不仅仅是价格低廉的服务时，这家医院就具有了区别其他竞争对手的经营差异性。差异领先战略要求医院选择那些有利于竞争的，并能使自己的经营独具特色的领域，而独具特色的关键是创新。各类专科医院尤其最适合采取此战略。差异化战略代价一般较高，它不能直接降低成本，但是可以通过差异优势增加服务量，从而相对降低成本。
（三）战略成本动因分析
1、结构性成本动因分析
规模动因。规模动因通过固定成本方式决定医院的成本。合理的医院规模、优化的固定成本配置是医院成本的决定性因素。医院的人、财、物、资源配置，应根据医院的规模、发展、医院定位、技术水平等因素合理安排。
业务范围。指医院价值链的纵向长度和横向宽度。
经验与技术。医院在提供服务时，使用高成本的高技术、还是用适宜的技术开展服务，取决于医院的战略定位和成本策略。一般来说，国家级或区域医疗中心根据其定位可采用一些高成本的高技术服务，解决疑难杂症，引领技术发展。县级及以下医院应主要采用适宜有效的低成本技术，以降低群众的基本医疗服务成本。
资源配置。人员、设备、房屋等是医院的主要资源，这些资源配置是否合理，将直接影响到医院的战略目标和成本整体水平。如高端医疗设备投资成本巨大，但效率高、效果好。更重要的是，现代化医院中很多学科，往往需要以先进的设备相支撑，有时甚至拥有一台高精尖设备而撑起某个学科的作用。
科室分工。分工越细，越有利于专科的纵深发展，适合于病人多，专科特色较强的强院、强科。对一般医院或科室的分工不能太细，分工越细，需要更多的人去支撑，在專科工作量不足的情况下，成本较高。
2、执行性成本动因分析
劳动力对医院的向心力。员工向心力直接决定了员工的工作积极性、责任感。医院工作繁杂，工作中耗费的材料成本、时间成本、质量成本难于监督。因此，要努力提高员工向心力，发挥员工主观能动性，有效降低医院成本。
全面质量管理。质量对医院成本的影响是决定性的，体现在质量事件引起的成本不仅包括医疗赔偿成本、医疗弥补成本及对医院信誉造成损失引起的无形成本，还包括病人为此付出的时间成本、身体成本直到生命成本，甚至还包括社会成本。对质量的管理是战略层面的成本管理。
医疗服务要素（资源）能力的利用。医院应努力提高现有医疗资源的利用效率，让业务量在最佳的规模和能力左右运行，从而有效降低医疗服务的单位成本。
要素之间的联系与协调。医院的各种价值链活动之间是相互关联的。通过协调和优化这些关系，消除或减少各种价值链流程之间联系时的成本和损失，都可以获得控制和降低成本的效果。执行成本动因与结构性成本动因有着不同的性质。在医院基础结构既定的条件下，通过执行性成本动因分析，可以提高各种执行性因素的能动性，优化它们之间的组合，从而使价值活动达到最优化，降低价值链总成本。
四、战略成本管理控制体系构建
（一）重构价值链
拥有成本优势的医院，其价值链往往与竞争对手的价值链存在显著差异。为了进一步获得成本优势，必须改变成本发生的基本条件。当某一项成本在一定条件下，改善到一定程度，会逐步达到收益递减点，降低成本异常艰难，在此状况下，成本的降低依赖于改善环境或技术条件，需要对整个价值链进行深入分析，在一定的条件下进行价值链的重构，达到控制成本的目的。
（二）控制成本动因
公立医院的成本地位源于其价值活动的成本行为，成本行为取决于成本动因。成本动因控制的重点内容应该是医院规模经济、战略发展规划、技术服务特色和市场开拓，甚至包括战略选择的时机，时间成本与质量成本管理、改善成本动因之间的联系等方面。
五、结束语
公立医院的公益性、服务对象的特殊性、体制的独特性决定了战略成本管理在公立医院具有特殊性。表现在战略定位选择上，应首先考虑如何满足社会的需要，在此基础上考虑如何减低成本。在价值链分析上，主要集中对内部质量、流程、效率、成本等方面下功夫;在成本动因选择上有独特的战略性成本动因。如政府对医院的功能定位。由于本人能力所限，对战略成本管理的实证研究欠缺，有待以后进一步研究。
参考文献：
[1]国务院关于印发《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》的通知.中华人民共和国国务院公报，2012.
[2]薛林南，线春艳，郭宛丽，等.基于平衡计分卡的公立医院战略成本管理研究[J].中国卫生经济，2017.
[3]徐元元.宏观公益性医疗改革探索与微观医疗服务机构应对举措——基于公立医院战略成本管理的视角[J].会计研究，2014.
