孩子，你慢慢来

    刘艳新

    〔关键词〕多动症；小学生；个案辅导

    一、案例背景

    毛毛，男，三年级学生。从一年级入学开始就表现出一些不适应行为，随着年纪增长，行为没有好转反而日趋严重。二年级学年快结束时由班主任转介到心理室。

    主要表现：上课无法集中注意力，东张西望，转身与其他同学说话，偶尔会离开位子走动；见到自己喜欢的东西，不顾同学反对随手就抢；不听劝阻，无故毁坏同学的物品；生气时会用铅笔戳同学，动手打同学，无法与同学友好相处，行为任性冲动。在家做作业拖拉，边做边玩。识字量少，许多学过的生字都不会写。喜欢看电视，玩手机游戏。通过与毛毛的爸爸、妈妈的多次交谈得知，毛毛与爸爸、妈妈、奶奶同住，平时主要由奶奶看管，父母晚上下班后才回到家中。奶奶比较宠溺孩子，对孩子的要求都尽力满足，养成了毛毛骄纵任性的脾气。母亲对毛毛的要求较严格，当毛毛无法达到要求时双方会起冲突，也导致毛毛将自己的负性情绪带到学校发泄在同学身上。父亲主要忙于工作，对毛毛管教较少。据母亲反映，毛毛在幼儿园的表现就比较调皮，动手能力较强，喜欢做手工，但自幼身体协调能力差，平衡感不好。综合毛毛的在校表現以及父母反映的情况，在给毛毛做辅导的同时，我建议他们带毛毛去医院心理门诊做个筛查，但出于某些原因该建议未被采纳。直到三年级上学期中，毛毛妈妈非常紧张地带着医院检查单到学校来找我，毛毛被确诊为轻度多动症。

    二、认识多动症及其影响

    （一）多动症的症状表现

    多动症，在医学上称为注意缺陷/多动障碍（Attention Deficit Hyperactive Disorder，ADHD），是一种常见的儿童行为障碍疾病。该疾病包含三大核心症状：注意缺陷、活动过多和冲动。（1）注意缺陷：指的是这类儿童难以将注意力持久地集中在某一事物上。他们做事情往往三分钟热度，容易受到外界干扰，易分心，很难在枯燥的活动中坚持下来。（2）活动过多：指的是这类儿童通常过度活跃，难以控制自己的身体，不能安静坐定。上课小动作不停，玩弄文具，乱涂乱画，会无端做一些行为逗同学发笑，敲打桌椅、吹口哨、大声尖叫，在教室里乱跑乱动甚至跑出教室等等。（3）冲动：多动症儿童的行为不仅表现在量上的过度，而且明显的缺乏思考。他们的行为常常是唐突、具有破坏性、不顾后果的。更糟的是，他们无法对自己的行为进行反思，不能从过去的经验中学习正确的行为方式。师长的反复教导对他们收效甚微，相同的错误会一犯再犯。尽管他们能意识到一些规则和约束，但却很难控制自己的行为。因此在实际生活中，这类儿童常常想干什么就干什么。他们会打断别人的谈话，干涉别人的活动，生气时暴跳如雷，甚至顶撞老师，会突然做出一些危险行为，出现伤人或自伤等严重问题。

    多动症的核心症状在不同儿童身上呈现出不同的组合。为了更好地区别对待，美国精神病学会（DSM）将注意缺陷/多动障碍分为三个亚型，分别是：（1）注意分散型，主要症状为注意力分散；（2）多动-冲动型，主要症状为活动过多和冲动；（3）综合型，主要症状既有注意力分散，也有多动、冲动。

    （二）多动症的病因

    探索多动症的成因是治疗多动症的关键。目前认为引起儿童多动症的原因主要有：遗传因素、神经生理因素和环境因素。

    其中神经生理因素被认为是引起多动症的决定性因素。对多动症儿童的大脑研究发现，该类儿童大脑额叶区功能失调，多巴胺神经传递系统代谢不足。这种大脑的功能异常导致多动症儿童很难按照情境的要求来调整自己，会做出很多不合时宜的举动，难以长时间专注于某一事物，冲动、躁动不安。胎儿期、出生以及早期发展时的大脑器质性损伤和神经性刺激都有可能引起儿童多动症。例如母亲怀孕时受到风疹等病毒的感染；严重的撞击；怀孕时吸烟、饮酒或服用过多有害胎儿脑组织的药物；产钳助产所致的脑损伤；窒息儿、早产儿；幼年时所患的脑炎、脑膜炎；颅脑外伤；以及其他原因造成的脑缺氧、缺血性损害等等，这些都有可能引发儿童多动症。

    同时，儿童多动症具有家族性倾向。遗传研究发现，特定基因的某种遗传性缺陷可能导致儿童脑内某类神经递质的活性降低，表现出注意缺陷/多动障碍。多动症的确切病因尚不是很清楚，但普遍认为生物学因素是导致此症的主要因素和基础，环境具有加重此症的作用。例如，溺爱使孩子从小养成任性、缺乏自控力的习惯；而苛责、缺乏关爱则会使孩子长期处于紧张状态，情感压抑，继而出现行为异常。总之，多动症具有强大的生物学基础，起源于生理上的危险因子，透过环境的影响进一步恶化。

    （三）多动症对儿童发展的影响

    多动症的症状特点，对该类儿童的学习、人格、同伴交往、师生关系、亲子关系产生了许多不良影响。比如注意力分散，不能专心听课导致学习效果差，成绩不良，慢慢发展成学困生；行为冲动、攻击性强导致人际关系差，被同伴拒绝、排斥；受到同学、老师、家长的消极评价，由此逐步形成不良的自我概念，自尊心低，产生无助感。大约30～50%患有ADHD的儿童最后还会发展为品行障碍，他们由于很难遵守社会规范和道德行为准则，缺乏约束力，很容易受到外界的不良引诱，染上恶习，在学校或社会中卷入严重的麻烦。多动症伴随的影响是长期的，这些儿童长大后，犯罪行为和其他精神疾病较一般人多见。

    三、多动症的矫治

    目前，多动症的治疗主要有两种方法：药物治疗和行为治疗。药物治疗主要是服用精神兴奋剂，目标是减少儿童的多动、冲动并改善他们的注意力水平。最常用的兴奋剂是利他林和专注达。兴奋剂在减轻多动症症状方面具有明显的效果，80%的多动症儿童服用兴奋剂后注意力的持久性有所提高，能控制冲动，专注于任务，减少破坏和攻击行为。几乎所有的药物都会有副作用，兴奋剂也不例外，服用可能会引起失眠、头疼、眩晕等症状。但药物治疗仍被认为是目前处理多动症最有效的治疗方法。

    相对于药物治疗，行为疗法可能更受家长欢迎。行为治疗，涵盖多个领域的训练，包括认知调节技能训练，社交技能训练等等。行为治疗的涉及对象非常广，包括儿童、父母以及老师都需要进行训练。对儿童的训练，主要是通过外控的方式，按专门设计的程序训练儿童的自我控制能力和社交技能，逐步清除儿童的异常行为，建立正常的行为。与儿童训练方案相似，针对家长的训练也是根据有关原则专门设计的，目的在于通过训练使家长掌握各种正确控制环境、控制多动症儿童行为的各种技术，从而改变儿童的行为。针对老师的训练则包括教会他们从发展异常的角度看待多动症儿童的行为，理解其病因，制定有针对性的干预方案，改变学校的不良环境等。通过长期系统的渐进性训练加上有效的强化手段，行为疗法能改善多动症的症状。但与药物治疗相比，行为治疗的短期效果不明显，耗时耗力，需要一对一进行密集、长期的训练，同时对家长的知识水平有较高要求，费用昂贵，不易实施。

    四、对毛毛的辅导

    在毛毛被确诊为多动症后，由于毛毛的行为已经影响了课堂，一方面，毛毛妈妈配合医院的治疗方案，给毛毛服用兴奋剂专注达；另一方面，我与她共同商讨，多次修改，确定了不同情境下的目标行为以及合适的强化物，最后制定出一系列的干预方案。

    这些方案包括心理课堂上的“勇士计划”，由语数老师和班主任填写的每日课堂反馈表、家庭行为记录表等等。“勇士计划”主要以游戏的形式，将对毛毛的控制力训练融入课堂中，同时邀请全班同学做啦啦队，在每节课结束时对毛毛进行鼓励。当一个月结束时毛毛累积的积分达到目标水平即可换取奖励。从每节心理课记录的结果来看，毛毛的得分总是能超过标准线好几分，而且呈日益上升的趨势。但单单在心理课堂上控制住自己的行为对毛毛而言是远远不够的，更重要的是能将行为迁移到语数课堂上。为此，我又设计了语数老师和班主任老师填写的每日课堂反馈表，在考虑不增加课任老师负担的基础上，设置了四个梯度选项，每节课后对毛毛的表现进行签字确认。而家庭行为记录表，则根据毛毛平时的在家表现，与毛毛妈妈共同商讨，选取关键的目标行为进行强化。每个干预方案皆由易到难分阶段进行。

    为了更好地落实干预方案，毛毛中午不再由奶奶看管，而是由奶奶从学校接送到母亲的工作单位，下午再由母亲送到学校上学。毛毛妈妈还需要每天将课堂反馈表和家庭行为记录表上的结果转化成相对应的分数，通过积分换取奖励。在干预方案执行的过程中，我定期对毛毛进行心理辅导，鼓励他积极参与进来，疏导他的畏难情绪，提供情感上的支持。同时，就毛毛的情况与科任教师进行沟通，密切了解动向，及时将科任教师反馈的情况告诉家长，增加毛毛妈妈的信心。养育一个多动症孩子会对家庭造成很大的压力，在这个过程中，毛毛妈妈也常会出现“求好心切”的心理，对孩子过分苛求，诱发孩子与父母之间的情感冲突。对于母亲的辅导，侧重在理解她的压力，给予情感上的支持，多给正向反馈，促使其给予孩子更多的耐心和鼓励，同时指导她干预方案的执行策略和情绪管理技巧。

    在药物治疗的基础上，配合个性化的干预方案，半个学期下来，科任老师评价毛毛有了很大进步，上课基本没有小动作，破坏攻击行为也少了很多。虽然听课效果还不能达到同龄人的同等水平，但可以看出他非常努力地在听课。在这个过程中，科任老师给予了很大支持，毛毛妈妈也付出了非常多的努力，如果没有她的主动配合积极参与，以及坚持，干预方案很难得到落实。虽然毛毛离理想情况还有一定距离，但经过几个月的矫治已经有了很大转变。

    五、对多动症儿童的辅导思考

    目前在儿童精神疾病门诊中，多动症已成为最常见、最复杂的一种心理与行为障碍。对多动症儿童的治疗，目前仍以药物治疗为主，但单一治疗模式的长期效果还不理想。理想的治疗模式是采用综合的治疗干预，也就是将药物治疗、自我控制训练和教师、家长行为管理技术训练相结合。但由于有关儿童多动症的研究还有限，相关科学知识普及还不够，许多家长讳疾忌医。还有些家长抱着侥幸心理，觉得孩子就是顽皮了一点长大了自然就好了。这样放任的态度很容易错过孩子的最佳治疗期，给孩子的一生造成不良影响。另外，在矫治技术方面，专门的行为治疗方法还未被广大专业人员掌握，各种有效的干预程序还没有得到及时的研究、编制。所有这些，都极大地影响了儿童多动症的矫治效果，远远不能满足广大家庭、学校日益迫切的需要。目前我国在儿童多动症的防治方面，需要做的工作还很多。

    同时，任何工作的开展都离不开多方的支持和配合。毛毛并不是学校唯一一例多动症儿童，但由于坚持服药结合行为干预，在矫治过程中科任教师、家长积极配合，他是转变最大的一个孩子。有些孩子在被诊断出患有多动症后，家长抗拒服药，也不到专业机构寻求行为治疗，采取听之任之的态度，极大地耽误了孩子，也给学校老师造成很大的压力。孩子的心理健康需要学校、家庭、社会的共同努力，需要每一个与孩子相关的人细心呵护。对于多动症儿童的辅导更是个长期而艰巨的过程，这需要所有参与辅导的人员都能用博大的爱心，欣赏的眼光，极强的耐心，给予他们心理上的支撑，精神上的鼓励，方法上的指导，才能促使他们发生转变。

    （作者单位：福建省福州市鼓楼第五中心小学，福州，350000）

    编辑/张 帆 终校/于 洪