慢性心力衰竭中医治疗进展

    祖木热提·阿布来提 图尔贡·艾麦提 买尼沙·买买提

    【摘要】CHF是各种心血管疾病的加重时期，便具有较高的发病率和较长的病程为其特点，成为危害公众健康的严重问题之一。近年来，CHF的发生率和病死率呈明显上升趋势，本文从中、维、西医三个方面阐述慢性心衰的认识及新进展，为慢性心衰的治疗提供新思路。

    【关键词】慢性心力衰竭;中西医结合治疗;新进展

    【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2019.31..02

    慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure，CHF）指有各种原因引起的心肌收缩力减弱导致心排血量减少，从而不能满足机体代谢需求的综合征。其主要特征为肺和体循环淤血与组织灌注不足，又称为充血性心力衰竭[1]。最新统计结果显示，世界范围内心衰患病率为1%～2%，其中70岁以上患者大于10%[2]。2018年中国心血管病报告提示，我国心血管病患病率处于持续上升阶段，推算心血管病现患人数2.9亿，其中心力衰竭450万[3]，虽然新型药物及非药物治疗研究层出不穷，但CHF的患病率仍有上升趋势。

    1 慢性心力衰竭治疗的历史发展

    中医学古籍中很早就有关于CHF症状、证候及病因病机的记载，散见于 “心痹” “心咳” “心水” “喘证” “心悸” “水肿”等描述，但病名及辨证分型均无统一标准[4]。中医治疗心衰，总体从温阳利水、活血化癖、益气养阴等方面进行，心衰病不只是心本身的病变，亦与脾肺肾等多个脏器有紧密关系[5]，心为五脏六腑之主，中医治疗恰有这种优势。治疗心衰病应从整体出发，中医治疗本病时药物辨证防治是基本，各种洗浴浸渍、熏蒸热熨、角法（拔火罐）、按摩、针灸等外治法为辅助治疗[6]。除此之外坚持康复运动，起居方面干预，精神情志干预，中医药药膳指导，实行中医药健康教育也是中医治疗中独特的一部分。CHF的中医治疗上药物治疗还是占主导作用，但现今数多种治疗 CHF的中成药中除了参附强心丸与芪苈强心胶囊外，其余药品说明书中未明确提到对CHF的适应证，故针对性研发新型中药仍有无限的发展空间。虽然临床上所用的各种治疗方法的临床疗效也被大量临床实验所证实过，但由于个体差异的存在，以统计学方法研究出一致的病因病机及治疗方法有所困难，且现做的大多数中医临床实验研究的样本含量还不足予以验证方剂与治疗方法的真实疗效，这也成为中医治疗仍居在发展瓶颈的原因所在。

    作为祖国医学的一部分，在维医上心力衰竭属于 “心悸”、“水肿”、 “心源性气喘”等范畴。维医认为心脏是生命力的始发原点，又是三大支配器官之一，具有为全身提供生命力的作用外，还支配胃、脾、肾等被支配器官，同时与其他支配器官的配合下，保证机体完整性的作用。在维医上CHF的辩证分型可分为异常胆液质、异常黏液质、异常血液质、异常沉液质等四大类，在临床上各有相应的异常体液证候特征。维医治疗本病的原则为：辨证选择口服药合剂或成药，调整气质，恢复体液平衡，开通阻滞、补益支配器官、改善血液循环为原则进行内外同时治疗。还根据患者的辩证适当采用情志疗法、合理的动与静，饮食疗法、特色疗法、茶剂疗法、足浴疗法等综合疗法。虽然维医对CHF有独到的阐述、诊断和治疗，但到至今为止维医对本病的饮食疗法，药物疗法、外治疗疗法尚未进行系统的整理、研究和评价。如今临床上针对病情较重或急发的心衰患者的治疗几乎完全依赖于西药治疗，且临床上维药治疗 CHF 多以维西药联用的形式存在，维药多扮演辅助角色，成为CHF药物治疗的主流;同时，基于维成药成分复杂、作用机制不够明确等原因，治疗CHF的维成药研究进展不太理想。目前，治疗CHF的新型维药研发的主要来源是疗效较好的经方、验方及院内制剂。然而，与西药相比，维药在改善 CHF 患者症状、降低不良反应、提高患者生存质量等方面具有独有特色的优势。

    现代医学对心衰的认识经历了从器官到细胞再到基因的发展过程，其病理生理改变也十分复杂，对其认识也将不断的深入，到目前为止CHF的发病机制研究主要概括为代偿机制、体液因子的改变、舒张功能不全、心肌损害与心室重构等四个方面。其中心室重塑是CHF最重要的发病机制，其最关键的病理过程是心肌细胞的死亡和神经内分泌系统的过度激活。现代医学治疗CHF的方法包括：药物治疗与非药物治疗，药物治疗在 CHF 的治疗中仍然占据主要地位。从1950年开始，心衰的治疗包括用洋地黄提高心肌收缩力、用利尿剂改善水钠出溜状态和用扩张血管剂减少心脏负荷。上述针对血流动力学异常的“黄金三角”方案有着十分良好的短期效果，并成为心衰治疗历史上的突破性成就。随着研究进展以及对该疾病认识的加深，从上世纪90年代以来CHF的治疗方式上有了重大的变化，即从旨在改善短期的血流动力学状态转变为以改变衰竭心肌的生物学性质的长期修复性攻略，从采用原有的“强心、利尿、扩管”药物转变为抑制神经内分泌性药物，并积极应用非药物治疗。2018中国心衰指南上除了利尿剂、ACEI、ARB、β阻滯药、地高辛等传统药以外还推荐了血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂ARNI、窦房结起搏电流 （If） 抑制剂—伊伐布雷定等药物。近年来，托伐普坦片、左西孟旦、奈西立肽、依普利酮、雷诺嗪等新药的研发取得突破性进展，为慢性心衰患者带来新的治疗选择;非药物治疗已经成为 CHF药物治疗的有益补充[7]。随着心脏再同步治疗、超滤、迷走神经刺激疗法、心脏移植、干细胞治疗、基因治疗等的不断完善及逐渐被临床研究所验证，联合对心衰患者科学规范化管理，将为心衰患者的防治及预后带来曙光[8]。虽然越来越多的新型药物陆续投入临床应用，对改善心衰预后上发挥着关键的作用，但长期安全性方面仍需进一步证实。目前，心衰靶向治疗技术仍待成熟，在精准医疗的推动下，有望成为CHF治疗的新手段。

    2 结 语

    心力衰竭是心血管有关疾病的最终临床结局，中医治疗慢性心力衰竭有着悠久的历史且疗效确切。中西医结合治疗优于单纯现代医学治疗，一方面可减少西药用量与种类，是一种可行的减少不良反应且防止大剂量应用西药后的耐药方案，另一方面通过多种治疗方法全方位提高治疗的有效性。因此针对 CHF 不同阶段，根据病情需要探索新的治疗方法及研究开发新型中药制剂来改善心力衰竭患者的临床症状及预后成为广大医学者的共同目标。

    参考文献

    [1] 万学红.卢雪峰.诊断学（第九版）[M]人民卫生出版社.2018.166.

    [2] R?ger S， Rosenkaimer S L， Hohneck A， et al. Therapy optimization in patients with heart failure： the role of the wearable cardioverter-defibrillator in a real-world setting.[J].Bmc Cardiovascular Disorders，2018，18（1）：52.

    [3] 胡盛寿，高润霖，等《中国心血管病报告2018》概要[J].中国循环杂志，2019，34（03）：209-220.

    [4] 吕 虹，钟 栩，张永宁.中医药治疗慢性心衰（气虚血瘀型）研究进展[J].中医临床研究，2017（19）.

    [5] 曲 扬，戎靖枫，杭 宇，等.心衰病的中医辨证论治[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15（19）：132-133+147.

    [6] 汪朝晖，段 骄，杨忠奇，等.慢性心力衰竭中医药疗法的文献分析[J].广州中医药大学学报，2018，35（2）：371-374.

    [7] 杜 晶.慢性心力衰竭药物治疗新进展[J].微循环学杂志，2018，28（1）.

    [8] 刘 赟，马 骏，卜东魁，等.心力衰竭治疗的研究进展[J].中国介入心脏病学杂志，2017，25（12）：710-714.

    本文编辑：李 豆