廉价老药去哪了？
成岩+唐羽
几毛钱一瓶的简装氯霉素眼药水、一块多钱一支的注射用红霉素、几分钱一粒的他巴唑……近年来，这些久经临床考研的廉价高效的老药几乎“绝迹江湖”。从盛行到短缺，再到停产，每年都有廉价老药断货告罄。有人归因于国家限价，药厂不愿生产；有人认为是医院“以药养医”，唯利是图首选贵药。有人认为廉价老药不是没有，而是医生不愿意开、药店不愿意卖。不管哪一方观点，都和当下正在进行的医疗体制改革息息相关。
如何拯救廉价老药？如何还消费者一个廉价高效追求健康的朗朗乾坤？且透过一些表象、怪象、乱象和真相，探寻本质、成因和对策……
表象：廉价老药“药荒”了？
据《中国青年报》报道，早产儿补钙用的维生素D价格仅为几毛钱，如今市面极难寻找，家长只好动辄花几十元甚至上百元买鱼肝油胶囊；甲亢病人的常用药甲巯咪唑片（又称他巴唑）也闹起了“药荒”，原价几块钱100片瓶装的国产他巴唑，药店、医院一起断货，病人只能选择几十元的进口药代替；青霉素对感染性疾病是几块钱一支的高效老药，但现在医生常常把几十块钱一支的头孢拉啶作为首选，两者价格相差好几倍；国产破伤风针只要1元多，而医院里都是99元的进口药；只要2.5元的洗肠药蓖麻油缺货，患者被迫采取价格超过100元/次、且更痛苦的洗肠方式……一些基层医院医生用廉价常用药治病救人，要“找关系”外借……
“比如西地兰，是一种快速强心药。2009年，西地兰开始缺货。医院开始用‘米力农这种200元一针的药品替代，而西地兰也就3元钱一针。”郑州一位不愿具名的医生说。
在她看来，“他巴唑现象”已非“一日之寒”，不管是非处方药还是临床手术用药，每年都会有廉价老药断货。
再比如2011年，“救心药”鱼精蛋白在全国范围内出现断供的紧张局面。作为心脏外科手术中的常用药，它的价格只有大约11元/支，这一价格维持了十余年。因鱼精蛋白断货，医院不得不让紧急抢救的病人先用。有媒体报道，曾有患者家属用原价300倍的价格，私下采购鱼精蛋白。
2009年，发改委等9部委发布了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》。发改委制定基本药物全国零售指导价格，在保持生产企业合理盈利的基础上压缩不合理营销费用。这一举措旨在向药品市场上部分价格虚高的药品“开刀”。然而近年来，部分“被降价”的药品屡屡“玩失踪”、玩“药荒”……
据不完全统计，从2004年开始，因为断货而见诸报端的廉价老药就有数十种，平均一年好几种。
怪象：廉价老药“躲猫猫”
今年春节，记者偶患感冒，走访了海口市多家药店。进入药店后，记者凭着过去感冒用药经验指名要购买广州中药一厂生产的重感灵片（48片/盒，3元左右）。店员将记者带到放置感冒类药品的柜台向记者热情推荐一些没听过的治感冒新药。店员从柜台最显眼的第一层拿起一盒五十多元的新药主动向记者介绍起来，“你拿这种吧，这种更适合你。而且效果特别好，没有副作用。这种药卖得可好了！”当记者表示还是希望买过去常用的重感灵时，店员又从柜台第二层拿出另一盒十几元的药推荐道：“这种便宜些，效果也不错。我们自己感冒也是吃这种的。一个疗程三盒，你先拿一个疗程的。”然后指着另一种药说：“跟着这个搭配着吃，效果更好。这个一个疗程是两盒。”边说边拿着五盒药往记者手里塞。在记者再次谢绝并表示只要重感灵时，店员表现出不耐烦的神情：“重感灵没货了。”说完便不再理记者。此时恰巧记者鞋带散了，在弯腰系鞋带时，发现记者所要购买的重感灵正“躺”在柜台最下层的角落中。真可谓：众里寻“她”千百度，弯腰系鞋带，那药却在，柜台最底处！
记者将此奇遇怪事告诉朋友，不想朋友见怪不怪，反数落记者少见多怪：“这已是公开的秘密啦：去药店买药，站着买，是贵的；蹲着买，才便宜！”因为站着看，与视线平行的柜台最显眼位置的药，全是价高提成高的新药贵药，真正高效的廉价老药全在柜台最底层、最不显眼的位置。
后经本刊记者出于职业本能多处实地探访发现，包括北京在内的众多药店，果真普遍存在上述“潜规则”。很多物美价廉的好药都被“藏”了起来。或在柜台最底层的角落里“躲猫猫”，或在柜台背后的纸箱里被“打入冷宫”。而且有的药店销售人员，在你不买其推荐的贵药、执意要买自己熟知的廉价老药时，即便药店还有库存，也会告诉你说“没货了”。
药店店员的推销方式多种多样，但有一条是肯定的，就是绝对不会主动给你拿最便宜、最实惠的。本刊记者以买最便宜的口罩为目的，再次走访了北京几家药店。店员先为记者推荐了几十元一个的口罩，后又推荐十几元一个的，在得知记者要的是最便宜的那种多个一袋的一次性医用口罩后，便从倒数第二层柜台上拿了一袋8只装的口罩，价格为10元。记者询问道：“这是最便宜的了吗？”店员表示这就是最便宜的了。随后在记者再次自己寻找时发现，在最下层还有一袋10只装、只需8元的口罩。
果然，廉价老药“喜欢”玩“躲猫猫”，专门“躲”在最不起眼的位置。去药店站着买药就是贵的，蹲着买药才有便宜的。更有网友调侃：“蹲下还不够，最好能趴下。”
乱象：新老药价“两重天”
类似的配方，同一的功能，换个药名，身价数倍！例如：把原来的注射剂改为胶囊剂，把胶囊剂改为颗粒剂、片剂等；或者在产品的使用说明上增加新的适应症，比如原来是可用于呼吸系统消炎，现在增加了泌尿系统消炎；相同配方换个“洋名字”，比如“×迈可”、“×莫康”等，根本搞不清楚究竟是哪些方面的治疗药品，而一旦仔细看清化学名，立马便会恍然大悟，原来竟都是头孢类、克林霉素类再熟悉不过的抗生素药品。尽管药品本身的成分并没有变化，但这种变更了药名的药物一旦得到了“新药”的资格，其价格就“今非昔比两重天”了！
山东省威海市某医院药剂科的张医生谈及药价时表示：现在说老百姓生不起病，绝不是夸张。就是一个普通感冒，花个百八十元也是很平常的事。廉价感冒药效果好，费用低，但药企却不愿生产，因为利润低，甚至没有利润。“我在医院20年，目睹很多廉价药品逐渐“退出”药房。比如，胃舒平（100片/瓶）才几元钱，用于治疗胃酸过多所致的胃痛、胃灼热、反酸，现在很难买到，已被几十元钱的达喜（20片/盒）等药所代替；还有氯霉素眼药水被托百士眼药水代替，整肠生被双歧三联活菌胶囊代替。还有很多老药被更换了包装，提升价格后再重新回到药架上。如妇炎灵胶囊，过去16粒装才3元，可吃8天；现在改头换面后，早已不是这个价格了。”
药品生产厂家热衷于改良新药，一方面省下巨大的新药研发成本，另一方面又可以凭借“新药”的身份从物价部门获得宽松的定价政策，同时还可以从容应付各地的药品采购招标，免得因为旧药在招标中的价格低廉而失去“操作”空间。
人们不禁要问：为什么老药换新装就能身价倍增？为什么旧药改新名，就能获得“新药”的身份？国家审批一种新药，不是有严格、科学而漫长的临床试验、科学检测、权威评估等政策法律规定程序吗？
在此，人们又不禁想起数年前曝光的原国家药监局长郑筱萸贪赃枉法、草菅人命、一年审批新药上万种的惊天大案！在科学研发能力比中国不知要强多少倍的美国，每一年审批新药不过十几种。当下中国这种老药改名变“新药”、摇身一变价倍增的种种怪象，究竟是药监局旧政、年批万药的后遗症？还是药监机制换汤不换药、贪腐黑洞前仆后继所为？倘是前者，为何不拨乱反正、依法纠错？倘是后者，为何不彻底改革体制、公开审药作业、公示官员财产、让监管者接受大众监管？……
真相：敌得过病魔 敌不过“利益链”
原来，廉价老药闹“药荒”、“躲猫猫”的真正原因，不是它们“便宜没好货”、药性退化敌不过病魔，而是它们“便宜没油水”，敌不过形形色色的官商勾结、医商同盟、产销分肥的种种“利益链”！
■金钱至上 以公权谋财害命
原国家食品药品监督管理局局长，曾任国家医药管理局局长、国家药品监督管理局局长，作为中国医药监管体系的创建者、执行者、操纵者长达七年集于一身的郑筱萸，曾经权倾医药两界。2007年因受贿罪、玩忽职守罪被判以死刑，剥夺政治权利终身，并没收个人全部财产。
郑筱萸于1997年6月至2006年12月，利用其担任国家医药管理局局长、国家药品监督管理局局长和国家食品药品监督管理局局长的职务便利，为有关企业在获得相关许可证、药品进口，注册、审批等方面谋取利益，直接或者通过其妻、子多次收受贿赂600多万元；在统一换发药品批准文号专项工作中，玩忽职守，失职渎职，降低审核把关标准，致使大量不符合国家标准的药品获得批准文号，使无数滥竽充数的所谓新药以高昂的价格陆续“粉墨登场”，一方面掏空了老百姓腰包，致使多少家庭倾家荡产、堕入困境；另一方面让老百姓饱受假药、劣药之苦，导致多少家庭痛失亲人、阴阳两隔。有一个药品生产企业使用虚假申报资料获得了药品生产文号的换发，其中6种药品竟然是假药！
■药厂逐利 “换汤不换药”
对鱼精蛋白、他巴唑等廉价老药断货的原因，医院、药房和负责采购的医药公司，都将矛头指向了药品生产厂家，而厂商也承认了停产的事实。
据《健康报》消息，江苏省连云港市东方医院副主任医师杨收平认为：与他巴唑、苏打片等廉价老药消失形成鲜明对比的，是价格不菲的抗菌药、治疗心脑血管病的药品销售却异常火爆。这是追逐医药市场利润最大化的必然结果。
一个药品的研发需要十年甚至更长时间，正因为代价昂贵，所以研发部门将目光盯紧抗癌药、心脑血管药等利润丰厚的药品上。甲亢治疗药他巴唑价格10年内基本没涨，销售利润逐年减少，厂家生产积极性自然不高。
江苏省中西医结合医院科研处的方志军主任认为：真的创新药物应当是新发现的化合物等，这种新药是拥有专利、受知识产权保护的，这也是新药研发中最难的。美国一年最多也就报10多个新药。可是在我国则不同，一年申报的新药多则上万种，其中真的属于首创新药的少之又少。按照国家药品注册管理办法上的不同类别规定，改装药的确可以申报新药，但这种药品多了，完全是一种低水平的重复和浪费。
他举例说：在国外开发一个新药一般需要8-10年的时间，耗资也高达10亿美金左右，显然我国的许多医药企业根本没有这个实力，尚处于小而多的较低层次。目前，我国的新药有97%左右都是仿制药，没有真正的知识产权，有的甚至钻专利法的空子，在距国外药品专利有效期限还有一两年时间就开始悄悄地仿制，等别人的专利一过期，立刻开始申报“新药”，并紧接着生产、投入市场。
不少药企的销售代表坦承：人力成本上涨、原材料成本上涨、十几年如一日不变的定价，让企业如果继续按中标价格生产廉价老药，将遭遇入不敷出的风险。只要成本稍微一上涨，就会变成“负利润”。这也导致了个别“白菜价”中标药品的“中标死”，“卖一瓶亏一瓶，还不如停产”。
“他们也没办法，有一大帮子员工要养，这个时候企业责任都得靠边站。”郑州一位医药公司采购员说，说到底，似乎是国家限价政策在“作祟”。
根据现行政策，国家基本药物的价格并非由市场来定，而是由国家发改委制定基药全国最高限价，各省再通过省级集中招标采购形成统一的采购价格。如他巴唑的全国零售最高限价为4.9元/瓶（5mg×100片）。
药厂为了追求利润的最大化，放弃廉价老药，企业责任扔一边，偏爱换汤不换药的“新药”，才使得廉价老药断源。
一位业内人士指出：剂型改革类新药、仿制类新药的大量涌现，直接影响着我国医药行业的水平。
■以药养医 医院首选贵药
据《河南商报》报道，除了像鱼精蛋白一类的临床必需药品，具有不可替代性外，大多数廉价老药的现状是被身价高贵的新药替代。在药商看来，这些主动权掌握在医院手里。
几十年来，在“以药养医”体制下，医院对药品加价愈演愈烈，造成了严重的“看病贵”问题。为了解决医院无节制加价问题，2006年国家发展和改革委员会发布《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见》，对药品价格实施最高零售价管理，同时规定“县及县以上医疗机构销售药品，以实际购进价为基础，顺加不超过15%的加价率作价”。
当加价比例被明确规定后，新的问题出现了：医院趋向采购高价药。药价基数大，加成绝对值就大，医院赚取的利润就更多。手握处方大权的医院为了获得更多的加成，转而使用高价药。
据《中国经济和信息化》报道，最明显的对比是，针对同样的病症，医院销售一支不到1元的青霉素和20多元的头孢，加成利润相差几十倍。有数据显示，三级甲等医院的药品收入占据医院总收入的50%左右，二级医院这一比例更高，这成为医院的主要收入来源。在明显的利润差异下，廉价老药进入医院，最后到达患者手中的道路变得更为曲折。
“谁当院长也没办法，人总要吃饭。”在安静的办公室里，王发强的声音有些大。这位武警总医院前院长坚信，是盈利把医院逼上了开高价药的不归路。他讲了一个通俗到“小学生都能明白”的逻辑：国家只承担不到30%的医院运营经费，医院的检查、手术、诊断等医疗服务不足以养活自身，剩下的只能靠市场手段去赚得，药品加成是唯一可选的方法。
全国政协委员施耀忠阐述：公立医院80%的收入都来自于医院自营，财政对医院的拨款少到连基本的生计都无法维持。
中国医药企业管理协会副会长牛正乾表示：对廉价老药短缺的原因，典型的说法是：药厂不愿意生产廉价药、医院和医生不愿意使用廉价药。“这样的说法没有说出重点。”牛正乾说，公立医院把持着全国约八成的药品销售终端，面对众多药厂和经销商，处于买方垄断地位，同时又垄断着处方权。双重垄断直接导致了医院对用药市场的控制。
医药不分家，导致医院和医生首选贵药，以便能够赚取更多的利润。
浙江省湖州市中心医院顾医生认为：医院的管理者都很注重药品的消耗量，以药养医的原动力促使廉价老药在医院滞销，再加上医院考核机制引导医务人员更愿意使用单价高的药品。有的廉价老药，药企还在生产，但医院已不再采购。这就是由于医院或医生追求利益所导致。虽然如今医改取消了药品加成，医务人员的绩效不再与药品收入挂钩，政府也加大了打击药品回扣的力度，但一段时间内尚难以治愈已经形成的顽疾。
■为了提成 药店售货员只推荐高毛利药
到药店买药，服务员推荐的总是最贵的。非处方药，疗效差不多，店员或驻店药师首选贵药推销，似乎只求多赚钱，完全不为患者着想。
一位业内人士透露：售药员推荐价格高的药品或特定药品，主要是因为药店将销售额直接与他们的工资挂钩，推销出去的药品越贵、越多，店员拿到的工资就越多，店员自然更愿意推销贵药。
据《生命时报》消息，其记者在北京市各大药店随机调查了30多位消费者，其中九成人表示：在药店碰到过销售人员的强行推销。七成消费者更表示：如果自己坚决不买推销产品，销售人员会“表现得非常不耐烦”、“极力贬低消费者选择的药”，或是“坚决要求消费者购买其所推荐的药物”。这种强买强卖，令过半消费者感到“非常反感”。更有超过30%的人表示：现在已经养成了和药店销售人员“作对”的习惯，“你让我买哪种，我就偏不买。”
专家指出：目前药店竞争十分激烈，除同种药品的价格竞争外，还存在服务竞争。推荐贵药，药店赢得了眼前利益，却失去了顾客信任，得不偿失。
对策：让廉价老药“重出江湖”！
■有关部门：实施“国家基本药物定点生产试点”
工业和信息化部、卫生计生委、发展改革委、食品药品监管总局1月24日宣布：正在联合组织实施“国家基本药物定点生产试点”，通过招标方式选择企业定点生产一些用量小、但又是临床必需的基本药物，规定统一的医疗机构采购价格，保证定点生产企业合理盈利，提高企业生产小品种药的积极性。四部委透露：去年在全国范围内持续断货的治疗甲亢常用药物他巴唑已被四部门列入第一批定点生产试点品种。
有人认为这是全国版“低价药目录”的试点。不少药企也对此寄予厚望，以期改变廉价老药不断消失的现状。然而，廉价老药消失的背后，是在医药这个特殊行业里，市场无形之手与政府有形之手的互补互斥，行业利益与职业准则的你进我退。要真正改变廉价老药的命运，一纸规定、一个试点还远远不足。
■政策倾斜：把廉价老药纳入“国家战略物资储备”
湖南省食品药品监督管理局食品药品安全信息中心副主任陈光建建议：应从定价机制、医保制度、招标采购、税收制度、审评审批等多方面，给予廉价老药生产企业政策倾斜，保证企业的合理利润空间，鼓励企业生产供应廉价老药。对于高效必需的常用廉价药，应纳入到“国家战略物资储备”的层面，由政府监管或是委托企业生产，保证廉价老药的稳定供应。
■国际经验：建立廉价紧缺药品储备制度
“美国也发生过廉价药品短缺现象。为了保障廉价药品的供应，美国除了在政策上给予支持外，还建立了紧缺药品储备库。这一做法，值得我国借鉴。”北京一家药品企业负责人王先生说。
王先生认为：国家应当充分考虑到现有国情和群众“看病难”、“看病贵”的实际，积极建立健全廉价药储备制度，把那些疗效确切、副作用小、价格低廉的药物列入廉价药储备库名单，并积极组织企业加强廉价药品的生产管理，切实保证廉价老药市场供应和药品质量安全。
有专家指出：一些经济实力雄厚的大型医药生产集团，应该自觉担负起社会责任坚持生产廉价常用药。只有业界生产“良心药”成为广泛共识与实际行动，医药生产和销售“唯利是图”的不良行风才能得到净化。正如市场运行的律师行业，也要求每个律师事务所和律师每年要为弱势群体免费提供法律援助，作为回报社会和市场的义务。
■“下补上压”：让廉价老药保障基本民生与人权
体制改革与人权研究学者察今指出：高效常用的廉价老药，关系到千家万户普通百姓的切身利益和基本民生，关系到公民大众的生存权、健康权和消费选择权等基本人权。国家和政府有关部门理当高度重视，把廉价老药纳入保障基本民生与基本人权（健康权）的公共性产品，理直气壮地运用政府“有形之手”予以调控并保障，让廉价老药“重出江湖”、再展雄风，保障公民百姓的基本民生与人权。
察今认为：减轻患者负担，让廉价老药“重出江湖”，关键在于减少药品从药厂到医院或药店再到患者之间的中间利益环节，制定科学规范并公平的药品成本核算机制（一切事关公民大众基本民生的生存必需品的成本，包括“住”的房地产成本，“行”的铁路运输成本，“穿”的校服成本，“医”的药物成本等，都必须像“吃”的养猪成本那样，公开其成本结构、成本清单及其核算机制，让它们置于阳光之下，接受公民大众的监督），并合理制定能保障药企有足够利润空间的廉价老药出厂价。
对此，察今建议采取“下补上压”的措施：“下补”——政府部门对生产常用必备的廉价老药生产厂商进行政策性补贴；国家根据现在的药品生产成本、百姓的收入水平等，同时听取企业的呼声，重新核定、适当提高廉价老药多年不变的指导价上限，为厂家和商家留出足够合理的利润空间；“下压”——挤压新药水份，严格按规定审批新药，类似药方不重复审批，严禁换名、换价不换药的“换汤不换药”行为；药厂、医院或药店之间建立公开公平公正完善的供应采购渠道，阳光作业阳光运行，挤出药品出厂价和零售价中间的灰色泡沫。
这样，廉价又高效的老药才能具有长久的市场生命力。
■医德至上：让医生回归治病救人的角色
首都医科大学卫生管理与教育学院教授、北京市医改专家咨询委员会专家崔小波认为：医生要以药品的药效为优先考虑，而不是“利”字当头，多为患者考虑，只开最适合患者的药，只有让医生回归本身治病救人的角色，脱掉“药商”的外衣，廉价老药才能普惠百姓、造福健康。
北京市朝阳区非公医疗协会秘书长赵锡银表示：要打破民营医院进入医疗领域的“玻璃门”，让民营医院与公立医院站在同一起跑线上公平竞争，才能让优质医疗资源（包括廉价老药）发挥最大化的作用。
廉价老药去哪儿了？人们从上所述已不难看出。然而，廉价老药应该去哪儿呢？我们认为：廉价老药应该在国家扶持的合理利润空间之中；应该在国家战略物资储备和廉价紧缺药品储备的名录之中；应该在各大小药店最显眼的柜台之中；应该在医院及其医生开具处方的首选之中；应该在寻常百姓的家中！
廉价老药“重出江湖”之日，便是高价“新药”露出原形之时；
廉价老药重振雄风之时，便是百姓看病不难不贵之日！
