成人EBV感染后嗜血细胞性淋巴组织细胞增多症一例报道

    姜浩 玄春花

    【摘要】嗜血细胞性淋巴组织细胞增多症起病急骤、进展迅速、不易诊断，常预后不良。本文就一例成人EBV感染后嗜血细胞综合征进行分析。

    【关键词】嗜血细胞性淋巴组织细胞增多症;嗜血细胞综合征;发热;感染;成人

    【中图分类号】R552 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2019.30..02

    嗜血细胞性淋巴组织细胞增多症（Hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH），即嗜血细胞综合征（Hemophagocytic syndrome，HPS），为基础病因导致淋巴细胞、组织细胞增生并分泌炎性介质而引起的过度炎性反应综合征，可继发于感染、肿瘤及自身免疫病等，成人少见，部分表现不典型[1，2，3]。

    1 临床资料

    患者，男，55岁，因“发热20天，加重5天”于2019年04月30日入延边大学附属医院ICU。患者入院20天前无明显诱因发热，达39.8℃，当地治疗未好转;入院5天前症状加重，至我院急诊后收入ICU。近1个月体重下降3kg。查体：T：39.0℃，P：84/min，R：22/min，BP：103/65 mmHg，眼睑水肿，睑结膜苍白，HR：84/min，脾大，深吸气时肋下3 cm，双下肢轻度凹陷性水肿。辅助检查：（04-28）血常规示WBC：9.17×109/L，Hb：104 g/L，PLT：61×109/L，NEU%42.90%;生化示LDH>900IU/L，ALB25 g/L，BUN10.1 mmol/L，CREA116 umol/L，hsCRP39.8 mg/L;影像学示双肺下叶近胸膜处云雾状致密影，肺门淋巴结略增大，脾大，少量心包、腹腔及盆腔积液。血气分析示FiO241%时，PH7.49，PCO225 mmHg，PO266 mmHg，HCO3-19.4 mmol/L，Lac1.6 mmol/L，A-aDO2195 mmol/L。初步诊断“ARDS;肺炎;低蛋白血症;酸碱平衡紊乱”，予改善通气、抗感染、保护脏器功能、对症、支持等治疗。

    05月01日～05月07日，该患Hb、PLT进行性下降，Hb至61 g/L，PLT至20×109/L;LDH、AST持续升高，LDH>1000U/L，AST达267U/L，CHE降至1534U/L，PA降至0mg/L;BUN、CREA及CysC持续升高;hsCRP>150 mg/L，PCT>2.0 ng/mL;PT、APTT进行性延长，PTA%降至42%;SF626.50 μg/L，VitB12、叶酸、EPO正常，IF抗体（-）;IgM 7.9 g/L;补体、ESR正常;末梢血象异型淋巴细胞始终<10%;HAV、HBV、HCV、HIV、梅毒螺旋体抗原及抗体（-）;呼吸道病原谱（-）;甲流病毒咽拭子（-）;尿液微量白蛋白>0.15 g/L，隐血2+，RBC62.44/HP，均一型红细胞尿;多次血培养及痰细菌、真菌、结核杆菌涂片及培养均未见异常。血液内科会诊后行骨髓细胞学检查。

    05月07日，于5时患者HR、BP及SpO2测不出，立即抢救;于7时其临床死亡。家属拒行尸检。骨髓细胞学示骨髓增生活跃及明显嗜血现象;抗核抗体谱、抗组织细胞抗体谱、抗磷脂抗体谱、RA抗体谱、ANCA正常;EBV-IgM（+）。最终确诊为HLH。

    2 分 析

    2.1 临床表现及诊断

    目前采用国际组织细胞协会2004年修订的HLH诊断标准。该患反复高热，脾大，外周血两系进行性减少且骨髓增生活跃，骨髓见明显嗜血现象，SF 626.50μg/L，符合8条诊断标准中5条[1，4]，可确诊。此外，EBV-IgM（+），影像学见肺部云雾状致密影，肺门淋巴结略增大，提示肺部病灶继发于EBV感染的可能性极大[5]，最终死因考虑EBV感染引起HLH所致MODS[6]。

    2.2 鉴别诊断

    2.2.1 IM

    该患反复发热，EBV-IgM（+），影像学示脾大，肺炎，肺门淋巴结略增大，但中年男性，无颈部淋巴结肿大、咽峡炎、肝大及皮疹，无外周WBC明显升高，末梢血象异型淋巴细胞<10%，其可能性小。

    2.2.2 恶性组织细胞病

    中年男性，骤起高热，伴外周两系进行性减少及肺部病灶，骨髓增生活跃，后期出现肝功减退，但外周血及骨髓未见异常组织细胞、多核巨组织细胞或吞噬性组织细胞，可排除。

    2.2.3 淋巴瘤

    该患反复高热，近期体重明显下降，影像学示肺门淋巴结略增大，脾大，但无盗汗及进行性无痛性浅表淋巴结肿大，骨髓未见淋巴瘤细胞，其可能性极小。

    2.2.4 ALL

    该患反复发热，近期体重明显下降，有正细胞正色素性贫血，PLT减少，影像学示肺门淋巴结略增大，脾大，但无浅表淋巴结肿大、胸骨压痛及神经精神症状，外周血未见原始及幼稚细胞，骨髓增生活跃，未见白血病细胞，其可能性极小。

    2.2.5 SLE

    该患长期发热，体重明显下降，双眼睑及下肢水肿，外周两系明显减少，肝功异常，蛋白尿、血尿，CRP升高，影像学示多浆膜腔积液，肺门淋巴结略增大，脾大，但中年男性，无狼疮特异性皮疹、对称性多关节肿痛及神经精神症状，抗核抗体谱、抗磷脂抗体谱、抗组织细胞抗体谱、ANCA及ESR正常，故排除。

    2.3 治療

    包括控制过度炎症状态的诱导缓解治疗和纠正潜在免疫缺陷的病因治疗[1]。

    综上所述，部分成人HLH患者临床表现不典型，其早期识别、诊断对降低其死亡率至关重要。

    参考文献

    [1] JankaGE，LehmbergK.Hemophagocytic lymphohistiocytosis：pathogenesis and treatment [J].Hematology Am Soc Hematol Educ Program，2013：605-611.

    [2] Janka GE.Familial and acquired hemophagocytic lymphohistiocytosis [J].Eur J Pediatr，2007，166（2）：95-109.

    [3] Chandrakasan S，Filipovich AH.Hemophagocytic lymphohistiocytosis：advances in pathophysiology，diagnosis，and treatment [J].J Pediatr，2013，163（5）：1253-1259.

    [4] Jordan MB，Allen CE，Weitzman S，et al.How I treat hemophagocytic lymphohistiocytosis[J].Blood，2011，118（15）：4041-4052.

    [5] Lehmberg K，Sprekels B，Nichols KE，et al.Malignancy-associated hemophagocytic lymphohistiocytosis in children and adolescents[J].Br J Haematol，2015，170（4）：539-549.

    [6] Allen CE，McClain KL.Pathophysiology and epidemiology of hemophagocytic lymphohistiocytosis[J].Hematology Am SocHematol Educ Program，2015：177-182.

    本文编辑：赵小龙