马文红老师运用小柴胡汤合五苓散治疗神经性尿频的经验

    黄冬梅 刘君肖

    【摘 要】介绍马文红老师治疗神经性尿频的经验，提出本病病机：膀胱气化失宜; 三焦决渎失调;情志诱因。治疗当疏利三焦，畅达情志，小柴胡汤有调达情志，疏利三焦气机，宣通内外之功，同时配以五苓散温阳化气，利水渗湿，故能收得满意疗效。

    【关键词】神经性尿频; 小柴胡汤; 名医经验;马文红

    【中图分类号】R259 【文献标识码】A 【文章编号】1004-597X（2019）19-0193-01

    神经性尿频是儿童常见的泌尿系统疾病。临床表现以尿频为主，可伴有尿急，日间及入睡前排尿次数增加，轻重程度不一，排尿次数可从正常每天6～8次增至20～30次，甚至每小时10多次，分散注意力可减轻尿频症状，入睡后恢复正常。每次尿量较少，总尿量正常。无尿痛、遗尿、排尿困难、发热、浮肿、血尿等。B超、尿液分析、肾功能等实验室检查无异常。本病好发于学龄前期和学龄期儿童，属于中医学 “尿频”范畴。本病预后良好，但病程迁延，病情容易反复，可严重影响患儿身心健康。现代医学对儿童神经性尿频的治疗主要包括心理治疗[1]和药物治疗，常用药物如山莨菪碱、谷维素、硝苯地平、丙胺太林等[2]，可减少排尿次数，但复发率较高，中医药在改善尿频症状、缩短病程、减少发作次数等方面具有一定的特色和优势。

    马文红主任中医师为第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，成都中医药大学兼职教授，博士生导师。幼承家学，工作后又师从全国名老中医李孔定主任医师和省中医学术继承老师张耀主任医师，从事中医儿科临床、教学工作 40 余载，中医理论扎实，临床经验丰富，医术精湛，医德高尚。笔者有幸跟师学习，获益颇多，现将马主任临床运用小柴胡汤合五苓散治疗神经性尿频经验总结如下，以飨同道绍。1.病机分析

    1.1膀胱气化失宜

    中医学认为本病病位在膀胱，与肾密切相关。东汉张机《伤寒杂病论》将膀胱指为“水府”，论有“膀胱蓄水证”，《素问·灵兰秘典论》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。” 《素问·脉要精微论》认为“水泉不止者，是膀胱不藏也”，说明膀胱是尿液贮藏和排泄的重要脏腑，尿频的病因为气化失司，膀胱不藏。尿液的正常排泄依赖于膀胱的气化功能，膀胱开合有度，则尿液排泄正常，若气化不及州都， 则膀胱气化无权，发生排尿频数。膀胱的气化功能与肾关系密切，《素问·逆调论》曰：“肾者水脏，主津液”，说明肾在水液代谢的过程中起到及其关键作用，水液代谢的整个过程都依赖于肾的蒸腾气化，只有肾气蒸化功能正常，肾阴肾阳的推动和调控作用协调，膀胱才能开合有度，尿液才能正常生成与排泄。《素问·经脉别论》云：“脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。” 说明肺脾在水液代谢方面亦有重要的作用。

    1.2三焦決渎失调

    马老师认为津液的输布排泄与三焦关系密切。三焦是全身水液运行的通道，全身水液的输布和排泄，虽是由肺、脾、肾等脏协同作用而完成，但必须以三焦为通道，才能升降出入运行。如果三焦水道不通利，则肺、脾、肾输布调节水液的功能将难以实现，正如《类经·藏像类》所说“上焦不治则水泛高原，中焦不治则水流中脘，下焦不治则水乱二便。三焦气治，则脉络通而水道利”，《素问·灵兰秘典论》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉”。所以，病机不应该忽视“三焦决渎失调”。

    1.3情志因素

    马老师认为本病的发生与情志密切相关。如《医学衷中参西录》曰：“肾主闭藏，有肝气以疏泄之，二便能通。”《灵枢·经脉》云“肝足厥明之脉……

    是主肝所生病者……遗溺、闭癃。” 说明肝脏参与了水液代谢，因肝主疏泄，调畅全身气机，无论太过或不及，均可影响肾与膀胱的气化功能。当代社会家长对孩子期望值偏高，儿童心理承受的压力较大，常有精神紧张、焦虑情绪，这可致肝失疏泄，从而使肾与膀胱气化失常而致本病。

    由此总结病机为膀胱气化失宜、三焦决渎失调、情志的诱因。2.治法方药

    方选小柴胡汤调达情志，疏利三焦，宣通内外，同时配以五苓散温阳化气，利水渗湿。

    小柴胡汤为和解少阳的代表方剂，在《伤寒》、《金匱要略》中运用范围较广，故有“伤寒中风，有柴胡证，但见一症便是，不必悉具”的条文。现代医者，以其内涵，广推外延用于治疗许多疾病，只要灵活加减，都收到了很好的效果。组成：柴胡、黄芩、人参、半夏、炙甘草、生姜、大枣。方中柴胡苦平，入肝胆经，透少阳之邪，舒畅气机，为君药;黄芩苦寒，清泄少阳半里之热，配伍柴胡，使气机升降得当;半夏、生姜调和胃气，人参、大枣益气健脾，扶正祛邪，炙甘草助参枣扶正，又调和诸药，全方寒温并用， 升降协调，攻补兼施，有疏利三焦，调达上下，宣通内外，和畅气机之作用。

    五苓散是《伤寒论》中治疗“气化不利，水液内停”的主方，主治膀胱气化不利之蓄水证。功用利水渗湿，温阳化气。组成：猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝。方中泽泻甘淡，直达肾与膀胱，利水渗湿，为君药，茯苓、猪苓淡渗利湿，可增强泽泻利水之功，为臣药，白术为佐，与茯苓配伍健脾以运化水湿，桂枝温化阳气以利水，外散风寒以解表。诸药相伍，甘淡渗利为主，佐以温阳化气，使水湿之邪从小便而去，为温阳化气行水代表方剂。3.病案举例

    刘某，女，15岁，因不能憋尿超过40分钟已半年余。曾多次到华西省级医院就诊，检查无器质性病变。诊断：神经性尿频症，服西药无效。刻诊：面容焦虑，性格内向，易生气，睡眠易惊醒，食尚可，舌淡红，舌边微紫，舌尖有少量红疹，脉略弦，二便正常。

    处方： 柴胡9克，黄芩9克，半夏9克，党参10克，茯苓10克，泽泻10克，白术10克，桂枝12克，生姜9克，大枣10克，炙甘草6克，合欢皮15克，益智仁30克。

    在药物治疗同时配合心理疏导，嘱家长了解患儿的生活学习情况，鼓励其敞开心扉，使其精神得到放松，增强患儿痊愈的信心。

    一周后复诊：服药期间，小便次数有所减少，心情好转，睡眠安稳。上方党参改太子参，继服五剂，巩固疗效，随访无复发。

    按：患者因学习压力大，神经紧张，而致气机郁结，膀胱开合功能失常，故表现为小便频数。小柴胡汤能疏肝解郁，畅达气机，调升降，行津液，通利三焦，三焦气治，则脉络通而水道利。五苓散为治水之圣剂，能温阳化气利水，恢复机体气化功能，使水液得以正常输布。故两者合用起效甚速。同时配合合理的心理疏导，则疾病治愈。

    参考文献

    [1]孙 蕾.心理治疗小儿神经性尿频的应用效果研究[J].黑龙江科学，2018，9（13）：44-45.

    [2]杨汉忠.小儿神经性尿频的治疗[J].中国医药导报，2006，3（2）：58.