关于新农合与城镇居民医保并轨的思考
吴爱珠
摘要：通过对新农合与城镇医保基本医疗保险制度的并轨必要性与可行性的分析，二保合一是社会主义发展新形势下体现社会公平、避免社会资源浪费、增强抗风险的能力的需要，二保合一使广大人民群众有更多的获得感和幸福感。最大限度的实现医保全覆盖，让广大人民在新农合与城镇居民医保并轨的政策下获得更多的利益，让“医保资金、医院、患者”三者处于一种良性运转的状态。
关键词：新农合 城镇居民医保 全覆盖 合并分析
中图分类号：F842.6 文献标识码：A
随着社会生产力的不断发展，各级政府对保障人民群众的健康资金投入不断加大。为了更好地体现社会的公平性，各级政府都在积极探索新农合的筹资标准与政府投入的标准，推动新农合、城镇居民医保和城镇职工医保的合并，本文主要针对新农合与城镇居民医保并轨进行思考和分析。
1 新农合与城镇居民医保并轨的必要性
1.1二保合一能够促进社会公平
2003年新农合医保制度推向全国，经过十几年城乡两条医保轨道的运行，医疗保障制度也呈现出较大的差异。在这段时期内，国家财政对城市医疗保障方面投入比较多，对农村合作医疗的补贴力度相对较小，一直到近几年才开始逐步加大，导致基层农民在看病问题上小病拖成大病，因病致贫现象屡有发生。推动两者合并，能够让更多的农民享受到高质量的医疗保障，对提高基层农民的健康水平、促进社会公正等方面，具有积极的意义。
1.2 适应劳动力市场与人口结构调整的需要
随着城镇化建设的发展，农村的青壮年劳动力向城市转移，而医保制度并没有随着劳动力市场的形成对应得到体现，城市区域之间医保保障没有做到衔接，对建立更大范围内的劳动力市场具有一定的制约性。由于青壮年劳动力的向城市转移，农村中留守老人和儿童的比例较大，他们更需要提高医疗保障水平。因此，推动新农合与城镇居民医保的合并，是适应城镇化建设过程中劳动力转移及农村人口结构的需要，是体现医疗保障资源向更需要保障的群体倾斜的目标。
2 二保合一后医保制度面临的问题
2.1 重复参保现象
一年一度的医保筹资工作中，新农合与城镇居民医保筹资负责的主体不同，两个体系的信息没有联网，无法实现共享，导致一些参保对象出现重复参保，这部分重复参保的人群主要集中在农村户籍劳动力转移的人员、乡镇民营企业职工、农村户籍在城里读书的学生等，导致财政补贴资金的浪费。
有的统筹区在筹资参保人员录入的过程中，发现重复参保的现象，把重复参保的人员筛选出来进行退费处理，浪费了大量的人力物力。建议尽快加强信息系统的建设与完善，可以在信息系统的支持下，以身份证为唯一的身份识别码，方便老百姓采取多种缴费方式进行缴费，避免重复缴费的现象发生。
2.2 在外务工人员医保报销存在障碍
对于同一市不同统筹区的居民就医，现行居民医保政策是没有转诊在原有医保报销比例的基础上下降15%左右，但是不同统筹的县区之间医保结算信息系统不能够完全做到医保报销系统联网结算，居民在没有实行医保报销联网结算的区域医院就诊住院，只能自费结账后回统筹区医保资金管理中心报销。另外外出务工人员一般都在户籍所在地参保，如果生病在务工地住院，回到户籍所在地办理转诊手续因路途及病情等原因，造成转诊手续办理很困难，在务工人员的所在地就医自费结账后回户籍所在地报销，其报销比例明显降低，导致了这部分人群的参保积极性有所降低。
2.3政策与执行标准改变，需要加强宣传力度
二保合一后，还需要加强医保政策的宣传力度。原新农合门诊报销年度限额与二保合一后城乡居民门诊报销年度限额有所降低，但是住院费用报销比例及年度内报销总额有所提高。二保合一后住院报销的起付线比新农合医保政策规定的住院报销起付线有所提高。这些政策的改变，需要医保部门及医院做好宣传，减少因政策实行及政策理解方面造成的矛盾。
3 新农合与城镇医保并轨的几点思考
3.1加强二保合一后政策整合
参保人员在本市范围的医疗机构就医者占比很大，市外就医者占比较小。市内区县之间的筹资标准及报销比例是相同的，但是各县区之间医保政策的环节管理不尽相同，比如转诊手续的审批、生育医疗的审批、报销的材料要求等。建议成立二保合一医保领导管理机构，对医保环节管理制定区域之间统一标准和操作流程，便于医疗机构和参保患者执行。
3.2加强信息化建设
一年一度的城乡居民医保资金的筹资工作面临很大的工作量，人工筹资后再录入信息系统还存在着参保人员重复参保及信息错误的问题，建议加强智能化信息系统的建设，开展多种渠道的缴费方式，让信息系统多运行，让参保居民少跑路。
在城乡居民医保政策并轨过程中，信息系统的完善需要进一步加强。由于新农合参保的人数较多，在政策整合以后，住院病人及门诊病人报销系统存在一些问题。如，门诊报销卡信息读不出来、住院病人住院状态的错误、异地就医不能准确读取信息、居民转诊信息不准确、网络运行不稳定、应急停电情况下网络不能运行等。这些信息系统问题出现以后，需要软件工程师在线处理问题，由于系统升级及人员不足等因素，一些问题得不到及时的处理，给老百姓就医报销及医院的医保管理带来一定的困难。
3.3促进医疗资源均衡，提升医疗队伍素质能力
城乡之间医疗资源分布不均衡，要加强城乡医疗机构之间医联体建设，让更多的优质医疗资源下沉至乡镇。作为新农合与城镇居民医保合并的重要保障措施，就是要建立与筹资、补偿机制相配套的基层医疗体系，加强基层医务人员的业务培训及业务指导，为基层的参保人员提供优质的医疗服务。
加强基层医疗机构卫生保健与临床相结合的运行模式，加强家庭医生团队建设，提高健康服务意识，规范健康服务行为，使广大居民提高保健意识，加强慢性病管理及相关的疾病健康宣教，增强居民的就医依从性。尤其在基层医疗机构，在做好保健服务的同时，加强临床医疗技术的培训，提高服务能力，方便百姓就醫。
3.4 推进分级诊疗，有效利用医保资金
建立和完善分级诊疗制度，落实好常见普通疾病首诊在基层的制度，以医保报销比例来引导居民常见疾病首诊在基层，提高常见疾病在基层医疗机构医保报销比例。同时，建议将日间手术纳入医保报销范围，建立低等级医院首诊患者转诊仍享受高比例报销制度。对于三级医院，提高疑难复杂疾病和急危重症医保支付标准。
合理利用基层医疗卫生资源，构建就医新格局；逐步建立“基层首诊，双向转诊，急慢分治，上下联动”的分级诊疗模式，使老百姓享受到“花钱少治好病”，使常见病多发病能在基层得到及时治疗，又有效利用医保资金。
加大医保支付制度改革力度，强化县级医院在分级诊疗中的中枢作用。探索多种形式的医保支付制度，促进分级诊疗制度的实施。提高城乡居民医保病人在基层医疗机构门诊就诊的报销比例和报销范围；充分发挥医保支付的杠杆作用，支付政策向基层倾斜，进一步拉开不同级别定点医疗机构间的报销比例差别，如乡镇医院政策范围内报85%，县级医院政策范围内报75%，市级三甲医院政策范围内报65%，完善医保病人县外转诊和备案制度，除急诊外未履行转诊转院手续的越级诊治下调报销比例。
3.5 加强对医疗机构使用医保资金的监管
少数医疗机构存在分解住院、降低住院指征、挂床住院、在诊疗过程中过度检查和治疗、冒名顶替及分解收费等现象，醫保管理部门要加强对医疗机构的诊疗行为的监督管理，合理使用医保资金。规范医疗机构地方医疗行为，履行好医保管理部门和医疗机构之间的协议。细化管理的各个环节，规范服务的范围、服务的项目、诊疗过程中的用药管理及医疗费用的控制。加强对医疗机构的医保工作考核机制，对存在的问题定期做好分析并反馈给医疗机构。医疗机构加强对诊疗行为及医保资金管理的约束机制，医疗机构要做到日常考核与定期考核相结合，规范诊疗行为，做到合理使用医保资金。医保管理部门加强对医疗医保经办人员的业务培训，提供具体经办人员的业务能力，在医疗机构内部做好医保政策的宣传，提供医保政策的执行力。
3.6 形成多种付费方式并存的医保付费方式
探索按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付、日间手术付费等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，加快建立异地就医在院结算方式，建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。根据经济发展、医保基金运行、医疗服务技术应用等因素，进行综合分析和研究，探索制定按病种付费实施方案。充分利用信息系统对开展按病种付费的医疗机构、患者人群、病种范围、病种费用等进行监测和分析。按病种付费对于健全医保支付机制和利益调控机制、调节医疗服务行为、引导医疗资源合理配置、控制医疗费用不合理增长具有重要意义。
3.7加快建立省、市级异地就医结算平台
城乡居民医保政策并轨以后，为切实做到方便百姓就医，需要加快建立省、市级异地就医结算平台，尽快实现城乡居民医保参保人员持卡就医、异地就医在院结算，提高参保人就医便利化程度。同时，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。将城乡居民就医统一纳入医疗服务监控系统管理，对监管过程中发现的问题定期进行梳理并反馈。加强信息系统建设，建立统一的城乡居民医保信息系统，覆盖所有定点医疗机构，为群众提供便捷服务。
总之，城乡居民医保政策并轨后，做到“医保资金、医院、患者”三者之间和谐平衡发展，仍需要在运行过程中不断完善各种政策，让医保政策惠及广大的城乡居民，仍需要政府、医保管理部门及医疗机构积极配合。
参考文献：
[1] 秦立建，蒋中一.新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险合并研究[J].经济体制改革，2012（6）：101- 103.
[2] 郑功成.城乡医保制度整合的九个关键点[J].中国医疗保险，2013（6）：9- 12.
摘要：通过对新农合与城镇医保基本医疗保险制度的并轨必要性与可行性的分析，二保合一是社会主义发展新形势下体现社会公平、避免社会资源浪费、增强抗风险的能力的需要，二保合一使广大人民群众有更多的获得感和幸福感。最大限度的实现医保全覆盖，让广大人民在新农合与城镇居民医保并轨的政策下获得更多的利益，让“医保资金、医院、患者”三者处于一种良性运转的状态。
关键词：新农合 城镇居民医保 全覆盖 合并分析
中图分类号：F842.6 文献标识码：A
随着社会生产力的不断发展，各级政府对保障人民群众的健康资金投入不断加大。为了更好地体现社会的公平性，各级政府都在积极探索新农合的筹资标准与政府投入的标准，推动新农合、城镇居民医保和城镇职工医保的合并，本文主要针对新农合与城镇居民医保并轨进行思考和分析。
1 新农合与城镇居民医保并轨的必要性
1.1二保合一能够促进社会公平
2003年新农合医保制度推向全国，经过十几年城乡两条医保轨道的运行，医疗保障制度也呈现出较大的差异。在这段时期内，国家财政对城市医疗保障方面投入比较多，对农村合作医疗的补贴力度相对较小，一直到近几年才开始逐步加大，导致基层农民在看病问题上小病拖成大病，因病致贫现象屡有发生。推动两者合并，能够让更多的农民享受到高质量的医疗保障，对提高基层农民的健康水平、促进社会公正等方面，具有积极的意义。
1.2 适应劳动力市场与人口结构调整的需要
随着城镇化建设的发展，农村的青壮年劳动力向城市转移，而医保制度并没有随着劳动力市场的形成对应得到体现，城市区域之间医保保障没有做到衔接，对建立更大范围内的劳动力市场具有一定的制约性。由于青壮年劳动力的向城市转移，农村中留守老人和儿童的比例较大，他们更需要提高医疗保障水平。因此，推动新农合与城镇居民医保的合并，是适应城镇化建设过程中劳动力转移及农村人口结构的需要，是体现医疗保障资源向更需要保障的群体倾斜的目标。
2 二保合一后医保制度面临的问题
2.1 重复参保现象
一年一度的医保筹资工作中，新农合与城镇居民医保筹资负责的主体不同，两个体系的信息没有联网，无法实现共享，导致一些参保对象出现重复参保，这部分重复参保的人群主要集中在农村户籍劳动力转移的人员、乡镇民营企业职工、农村户籍在城里读书的学生等，导致财政补贴资金的浪费。
有的统筹区在筹资参保人员录入的过程中，发现重复参保的现象，把重复参保的人员筛选出来进行退费处理，浪费了大量的人力物力。建议尽快加强信息系统的建设与完善，可以在信息系统的支持下，以身份证为唯一的身份识别码，方便老百姓采取多种缴费方式进行缴费，避免重复缴费的现象发生。
2.2 在外务工人员医保报销存在障碍
对于同一市不同统筹区的居民就医，现行居民医保政策是没有转诊在原有医保报销比例的基础上下降15%左右，但是不同统筹的县区之间医保结算信息系统不能够完全做到医保报销系统联网结算，居民在没有实行医保报销联网结算的区域医院就诊住院，只能自费结账后回统筹区医保资金管理中心报销。另外外出务工人员一般都在户籍所在地参保，如果生病在务工地住院，回到户籍所在地办理转诊手续因路途及病情等原因，造成转诊手续办理很困难，在务工人员的所在地就医自费结账后回户籍所在地报销，其报销比例明显降低，导致了这部分人群的参保积极性有所降低。
2.3政策与执行标准改变，需要加强宣传力度
二保合一后，还需要加强医保政策的宣传力度。原新农合门诊报销年度限额与二保合一后城乡居民门诊报销年度限额有所降低，但是住院费用报销比例及年度内报销总额有所提高。二保合一后住院报销的起付线比新农合医保政策规定的住院报销起付线有所提高。这些政策的改变，需要医保部门及医院做好宣传，减少因政策实行及政策理解方面造成的矛盾。
3 新农合与城镇医保并轨的几点思考
3.1加强二保合一后政策整合
参保人员在本市范围的医疗机构就医者占比很大，市外就医者占比较小。市内区县之间的筹资标准及报销比例是相同的，但是各县区之间医保政策的环节管理不尽相同，比如转诊手续的审批、生育医疗的审批、报销的材料要求等。建议成立二保合一医保领导管理机构，对医保环节管理制定区域之间统一标准和操作流程，便于医疗机构和参保患者执行。
3.2加强信息化建设
一年一度的城乡居民医保资金的筹资工作面临很大的工作量，人工筹资后再录入信息系统还存在着参保人员重复参保及信息错误的问题，建议加强智能化信息系统的建设，开展多种渠道的缴费方式，让信息系统多运行，让参保居民少跑路。
在城乡居民医保政策并轨过程中，信息系统的完善需要进一步加强。由于新农合参保的人数较多，在政策整合以后，住院病人及门诊病人报销系统存在一些问题。如，门诊报销卡信息读不出来、住院病人住院状态的错误、异地就医不能准确读取信息、居民转诊信息不准确、网络运行不稳定、应急停电情况下网络不能运行等。这些信息系统问题出现以后，需要软件工程师在线处理问题，由于系统升级及人员不足等因素，一些问题得不到及时的处理，给老百姓就医报销及医院的医保管理带来一定的困难。
3.3促进医疗资源均衡，提升医疗队伍素质能力
城乡之间医疗资源分布不均衡，要加强城乡医疗机构之间医联体建设，让更多的优质医疗资源下沉至乡镇。作为新农合与城镇居民医保合并的重要保障措施，就是要建立与筹资、补偿机制相配套的基层医疗体系，加强基层医务人员的业务培训及业务指导，为基层的参保人员提供优质的医疗服务。
加强基层医疗机构卫生保健与临床相结合的运行模式，加强家庭医生团队建设，提高健康服务意识，规范健康服务行为，使广大居民提高保健意识，加强慢性病管理及相关的疾病健康宣教，增强居民的就医依从性。尤其在基层医疗机构，在做好保健服务的同时，加强临床医疗技术的培训，提高服务能力，方便百姓就醫。
3.4 推进分级诊疗，有效利用医保资金
建立和完善分级诊疗制度，落实好常见普通疾病首诊在基层的制度，以医保报销比例来引导居民常见疾病首诊在基层，提高常见疾病在基层医疗机构医保报销比例。同时，建议将日间手术纳入医保报销范围，建立低等级医院首诊患者转诊仍享受高比例报销制度。对于三级医院，提高疑难复杂疾病和急危重症医保支付标准。
合理利用基层医疗卫生资源，构建就医新格局；逐步建立“基层首诊，双向转诊，急慢分治，上下联动”的分级诊疗模式，使老百姓享受到“花钱少治好病”，使常见病多发病能在基层得到及时治疗，又有效利用医保资金。
加大医保支付制度改革力度，强化县级医院在分级诊疗中的中枢作用。探索多种形式的医保支付制度，促进分级诊疗制度的实施。提高城乡居民医保病人在基层医疗机构门诊就诊的报销比例和报销范围；充分发挥医保支付的杠杆作用，支付政策向基层倾斜，进一步拉开不同级别定点医疗机构间的报销比例差别，如乡镇医院政策范围内报85%，县级医院政策范围内报75%，市级三甲医院政策范围内报65%，完善医保病人县外转诊和备案制度，除急诊外未履行转诊转院手续的越级诊治下调报销比例。
3.5 加强对医疗机构使用医保资金的监管
少数医疗机构存在分解住院、降低住院指征、挂床住院、在诊疗过程中过度检查和治疗、冒名顶替及分解收费等现象，醫保管理部门要加强对医疗机构的诊疗行为的监督管理，合理使用医保资金。规范医疗机构地方医疗行为，履行好医保管理部门和医疗机构之间的协议。细化管理的各个环节，规范服务的范围、服务的项目、诊疗过程中的用药管理及医疗费用的控制。加强对医疗机构的医保工作考核机制，对存在的问题定期做好分析并反馈给医疗机构。医疗机构加强对诊疗行为及医保资金管理的约束机制，医疗机构要做到日常考核与定期考核相结合，规范诊疗行为，做到合理使用医保资金。医保管理部门加强对医疗医保经办人员的业务培训，提供具体经办人员的业务能力，在医疗机构内部做好医保政策的宣传，提供医保政策的执行力。
3.6 形成多种付费方式并存的医保付费方式
探索按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付、日间手术付费等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，加快建立异地就医在院结算方式，建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。根据经济发展、医保基金运行、医疗服务技术应用等因素，进行综合分析和研究，探索制定按病种付费实施方案。充分利用信息系统对开展按病种付费的医疗机构、患者人群、病种范围、病种费用等进行监测和分析。按病种付费对于健全医保支付机制和利益调控机制、调节医疗服务行为、引导医疗资源合理配置、控制医疗费用不合理增长具有重要意义。
3.7加快建立省、市级异地就医结算平台
城乡居民医保政策并轨以后，为切实做到方便百姓就医，需要加快建立省、市级异地就医结算平台，尽快实现城乡居民医保参保人员持卡就医、异地就医在院结算，提高参保人就医便利化程度。同时，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。将城乡居民就医统一纳入医疗服务监控系统管理，对监管过程中发现的问题定期进行梳理并反馈。加强信息系统建设，建立统一的城乡居民医保信息系统，覆盖所有定点医疗机构，为群众提供便捷服务。
总之，城乡居民医保政策并轨后，做到“医保资金、医院、患者”三者之间和谐平衡发展，仍需要在运行过程中不断完善各种政策，让医保政策惠及广大的城乡居民，仍需要政府、医保管理部门及医疗机构积极配合。
参考文献：
[1] 秦立建，蒋中一.新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险合并研究[J].经济体制改革，2012（6）：101- 103.
[2] 郑功成.城乡医保制度整合的九个关键点[J].中国医疗保险，2013（6）：9- 12.
